(新版)緊急避孕臨床應(yīng)用專家共識

緊急避孕是指在無保護性生活或發(fā)現(xiàn)避孕失敗后數(shù)天內(nèi)為避免或減少非意愿妊娠而采用的補救避孕措施[1-2]。通過減少意外妊娠，緊急避孕可以有效降低母嬰患病和死亡風險[3]。育齡人群應(yīng)掌握緊急避孕知識。目孕藥(emergencycontraceptivepill,ECP)的銷售量占口服避孕藥(oralcontraceptivepill,OCP)的70%[4]。臨床工作發(fā)現(xiàn)，盡管本共識目標人群為有緊急避孕需求的育齡期CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。文獻的納入標準：研究提取關(guān)鍵信息。根據(jù)文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗，評估。形成初步的推薦意見，并在專家組內(nèi)進行開展專家討論會，對每一條推薦意見進行審致時，確定最終的推薦意見，并形成專家共識意義見表1。推薦級別代表意義1類基于高級別臨床研究證據(jù)，專家意見高度一致2A類基于高級別證據(jù)，專家意見基本一致；或基于低級別臨床研究證據(jù)，專家意見高度一致2B類基于低級別臨床研究證據(jù)，專家意見基本一致3類不論基于何種級別臨床證據(jù)，專家意見無明顯分歧IUD)兩大類。其中，ECP包括左炔諾孕酮(levonoorgestrel,LNG,1.5mgLNG單劑；或0.75mgLNG兩劑，間隔12h)、米非司酮(mifepristone,MFP,單劑10mg或25mg)、醋酸烏利司他IUD(Cu-IUD)和含LNG的IUD(LNG-IUD,的早期使用(通常為月經(jīng)周期的第1~7天),此時卵泡尚未達到成熟狀態(tài)，8~14天),卵泡已經(jīng)開始快速生長并接近成熟，此時LNG可以抑制卵泡成素(luteinizinghormone,LH)的升高尚未達到高峰[11]。除此之常增生和分泌，從而使子宮內(nèi)膜不適合受精卵的植入[8,12]。當服用泡破裂，因此在排卵前不久給藥也可能有效[8]?？赡芡ㄟ^誘導(dǎo)異物反應(yīng)或通過LNG的作用，達到緊急避孕的效果[20]。無論使用哪種緊急避孕方法，只有在胚胎植入前使用才能發(fā)揮避孕作用 [2]。精子在女性生殖道存活時間約為5d,卵母細胞排卵后存活12~24h,因此，受孕窗口為排卵前5d至排卵后1d,排卵前后1d內(nèi)受孕成率是非窗口期的4.42倍，因此緊急避孕的避孕效果既與性生活時所處月類有關(guān)[21]。研究顯示，無保護性生活后72h內(nèi)使用，LNG避孕失敗率為1.6%~2.7%[22],MFP失敗率為0.9%~2.2%[23],UPA失敗率為0.9%~2.1%[24]。Cochrane系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，中等劑量和低失敗的RR為0.72,95%CI:0.52~0.99,UPA避孕失敗的RR為0.59,LNG兩劑間隔12h服用的避孕效果相似(RR=0.84,95%CI:0.53~1.33)。Yuzpe方案的避孕失敗率>3.2%[22]。由于避孕失敗和LNG,其避孕失敗率約為72h后服藥的一半(RR=0.51,95%CI:0.31~0.84)[25]。72~1敗率分別為1.3%、2.2%)[24,26]。在無保護性生活后72~120h內(nèi)0.32~0.93)[24]。因此，建議在無保護性生活后盡快使用LNG,尤其是在性生活后72h內(nèi)，而UPA可在無保護性生活后120h內(nèi)使用[27-28]。另外，與72h內(nèi)使用相比，超過72h使用MFP的妊娠風[30]。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)指南則5d,ECP在此期間仍然可以發(fā)揮作用[32]。使用Cu-IUD緊急避孕的失敗率為0.09%[33-34]。近期有研究對結(jié)果顯示，317名5d內(nèi)放置LNG-IUS52mg的無保護性生活女性中，術(shù)后僅發(fā)生1例妊娠，避孕失敗率為0.3%(95%CI:0.01%~1.7%);對照組356名女性放置Cu-IUD,術(shù)后未發(fā)生避孕失敗(避孕失敗率為0%,95%CI:0%~1.1%),兩者差異無統(tǒng)計學意義[35],提示LNG-IUS推薦Yuzpe方案用于緊急避孕(推薦等級：1類)。根據(jù)WHO的指南，推薦以下情況可以使用緊急避孕[31,37]:①性用不當；3次或3次以上連續(xù)漏服復(fù)方OCP;遲服含0.75mg去氧孕烯片12h以上；或距前一次服藥超過36h;延遲注射炔諾酮庚酸酯避孕針2周以上；延遲注射長效醋酸甲羥孕酮避孕針4周以上；延遲注射復(fù)合避外射精失敗(例如在陰道內(nèi)或外生殖器射精);殺精藥片或薄膜未在性生敗的風險，都可以采用緊急避孕措施。緊急避孕沒有絕對的使用禁忌證。不適用緊急避孕的情況請參見本共識第15條“哪些人不適用緊急避孕”四.ECP對同一個月經(jīng)周期內(nèi)第2次無保護性生活是否有效如果沒有使用ECP,第2次無保護性生活的妊娠風險仍然存在。然而，的長度等。理論上講，如果第1次無保護性生活沒有導(dǎo)致妊娠，且此時排卵尚未發(fā)生，第2次無保護性生活妊娠的概率確實可能增加[32,38]。生活仍然有可能導(dǎo)致妊娠。有研究顯示，激素類ECP使用后，如果在同無保護性生活的2.67倍(95%CI:2.11~3.39)[25]。專家共識：ECP僅對一次無保護性生活有效(推薦等級：1類),性生活頻繁者推薦使用Cu-IUD緊急避孕(推薦等級：1類)。且LNG失敗后不增加自然流產(chǎn)和子代先天異常的風險[26,45]。如果 [劑量為(433±220)mg,范圍為200~1200mg],流產(chǎn)失敗后若繼續(xù)妊娠，其自然流產(chǎn)率不高于一般人群(MFP為9.6%,一般人群為13.8%),但子代畸形率略高于一般人群(MFP為4.2%,一般人群為1%~3%)[46],但尚無法明確上述結(jié)果是大劑量MFP還是因合用米索IUD的失敗率約0.02%,意味著每5000名IUD帶器者中約1例有妊娠一般人群中異位妊娠發(fā)病率為0.8%~2%[48]。保守情況下(假設(shè)所有妊娠位置未知者均為異位妊娠),LNG使用后異位妊娠率(1.6%)不超過者異位妊娠率為0.6%(0.1%~1.8%)[48-49]。與非IUD使用者的孕婦相比，IUD帶器妊娠者中異位妊娠的比例相對較高[50-51],但尚無項歐洲大人群監(jiān)測隊列數(shù)據(jù)顯示，在2006—2012年間共58324名18~50歲新放置IUD的女性中，總共發(fā)生了118例避孕失敗，其中異位妊娠21例，即總的異位妊娠率只有3.6/萬女性(2.2/萬女性~5.5/萬女性)[52]。因此，IUD使用者發(fā)生異位妊娠的絕對風險較低。使用者異位妊娠的絕對風險下降(推薦等級：2A類)。服用ECP對卵巢功能和子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一過性的影響，沒有證據(jù)表明ECP影響再次妊娠率[40,53-54]。一項避孕停用后生育能力恢復(fù)的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，避孕停用第1年內(nèi)的妊娠率為83.1%(95%CI:78.2%~88%)[55]。其中，OCP使用者一年妊娠率為87.04%,IUD為84.75%。目量遠低于常規(guī)避孕方法，因此WHO認為無論持續(xù)時間、激素類型和避孕方式(激素方法和IUD),緊急避孕都不會影響女性生育能力[31]。尚無證據(jù)顯示LNG有延緩月經(jīng)周期、影響子宮內(nèi)膜容受性、增加流產(chǎn)或致畸≥3次/周期)可導(dǎo)致多種類型的卵巢功能損傷，并對F1代仔鼠的健康產(chǎn)生負面影響；短期重復(fù)使用(6個周期，1~2次/周期)對雌鼠生育力及其F1代仔鼠生長發(fā)育和行為無明顯影響[56]。雖然動物實驗結(jié)果不能直接推廣到人，該研究結(jié)果提示LNG短期低頻使用相對安全，但長期頻繁使用安全性尚不確定[35,55]。無證據(jù)顯示ECP的使用增加胎兒畸形和不良妊娠結(jié)局的風險[42-44,infections,STI)篩查[1],以免影響ECP的使用時效。臨床上，即使使用ECP后月經(jīng)提前或延遲的時間通常不超過1周，MFP和UP常規(guī)進行隨訪[31]。時機(推薦等級：1類)。放置Cu-IUD前應(yīng)按臨床常規(guī)進行準備(推薦等級：1類)。使用ECP后通常不需要隨訪，但如果月經(jīng)延遲超過1周，后可按臨床常規(guī)進行隨訪(推薦等級：1類)。ECP可延遲排卵，但不能阻斷排卵。性生活后立即服用ECP,可以推遲尚未開始的排卵；但排卵后發(fā)生性生活，則ECP不能有效避孕[38]。如果服用ECP后同一周期內(nèi)再次發(fā)生無保護性行為，避孕效力會降低，且因此，服用ECP的當月不建議再有無防護措施的性生活，否則當月就有妊娠的可能。此外，ECP避孕有效性低于常規(guī)避孕方法，以LNG為例，即使其避孕有效性達85%,使用3次均成功避孕的累積概率為0.853=61.4%,6次均成功避孕的概率為0.856=37.7%,可見，即使不專家共識：短期內(nèi)重復(fù)使用ECP累積有效性較低，應(yīng)避免反復(fù)多次使用ECP,緊急避孕后應(yīng)及時轉(zhuǎn)換使用常規(guī)避孕方法(推薦等級：1類)。關(guān)于使用ECP后何時轉(zhuǎn)用常規(guī)避孕方法，目前還僅限家意見[54,58-59],缺少確切的臨床指南。ECP使用后轉(zhuǎn)換為其他常規(guī)避孕方法，需要考慮其與常規(guī)避孕方法有即LNG的使用不影響其他激素類避孕方法的有效性，緊急避孕后可以立即恢復(fù)過去使用或改用其他常規(guī)避孕方法。在與常沖突的情況下，如抗孕激素類藥物UPA可與含孕激素的避孕藥競爭孕激避孕藥具，并在使用UPA之后的1周加用備用避孕法(非激素類)。尚無資料顯示使用MFP后何時轉(zhuǎn)常規(guī)避孕方法，但鑒于其與UPA相似的作用機理與臨床表現(xiàn)，提示臨床上可考慮參考UPA轉(zhuǎn)常規(guī)避孕的方法。使用Cu-IUD緊急避孕，不取出可作為常規(guī)避孕方法繼續(xù)使用，如果取出，可專家共識：ECP不能作為常規(guī)避孕方法，育齡期女性服用LNG后，可立即轉(zhuǎn)用常規(guī)激素避孕(推薦等級：1類)。使用UPA和MFP后可在第6使用Cu-IUD緊急避孕后可以不取出，作為長效可逆避孕方法持續(xù)使用(推薦等級：1類)。h,發(fā)生率為3%~23%,不同方法之間差異較大。LNG的發(fā)生率為18%~23%和4%[28,60-62];MFP為6%~7%和1%[60,62],UPA為3%~12%[24,28]。服藥后嘔吐影響ECP效果的直接證據(jù)，避免因服用止吐藥使用ECP后陰道不規(guī)則出血發(fā)生率各研究間差異頗大(0%~17%)。MFP使用后不規(guī)則出血的風險低于LNG使用者(RR=0.61,95%CI:0.42~0.88),LNG使用者不規(guī)則出血的風險與UPA使用者接近[25]。0.35~0.59)和UPA(RR=0.43,95%CI:0.37~0.50)使用后月經(jīng)提前的風險低于LNG,但是MFP(RR=1.70,95%CI:1.48~1.97)和UPA(RR=1.65,95%CI:1.42~1風險很小[31,39]。用后2h內(nèi)嘔吐，可予以補服一劑(推薦等級：1類);服藥后發(fā)生頭痛、床常規(guī)(推薦等級：1類)。量可能影響ECP的有效性[35,65-67]。一項針對1731名口服LNG使用者的研究表明，體質(zhì)量≤75kg者的妊娠率≤1.4%,而體質(zhì)量75~85kg和>85kg使用者的妊娠率分別為6.4%和5.7%[54,68]。與體質(zhì)量kg[38]。肥胖女性服用LNG的妊娠風險(OR=4.41,95%CI:2.05~9.44)高于服用UPA的女性(OR=2.62,95%CI:0.89~7.00)這種干預(yù)的益處大于風險[69]。英國性與生殖保健學院(Facultyof量>70kg的女性，推薦使用加倍劑量LNCu-IUD進行緊急避孕(推薦等級：2B類)。調(diào)查顯示，40%~57%的產(chǎn)婦在分娩6周后恢復(fù)性生活。產(chǎn)后21d內(nèi)發(fā)不影響母乳分泌量，也不影響母乳喂養(yǎng)嬰兒的發(fā)育[53,71-73]。LNG泄的LNG量為總劑量的0.09%;49