護(hù)理病史匯報(bào)模板

匯報(bào)人：xxx20xx-03-21護(hù)理病史匯報(bào)模板目錄患者基本信息病史摘要護(hù)理評(píng)估護(hù)理問題確定護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理效果評(píng)價(jià)01患者基本信息03年齡[患者年齡]01姓名[患者姓名]02性別[患者性別]姓名、性別、年齡住院號(hào)[患者住院號(hào)碼]床號(hào)[患者床位號(hào)]住院號(hào)及床號(hào)入院診斷[患者入院時(shí)的主要診斷]主訴[患者入院時(shí)的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間]入院診斷與主訴[患者過敏藥物、食物等物質(zhì)名稱及其反應(yīng)癥狀][患者家族中患有遺傳性疾病或特殊病史的情況]過敏史及家族遺傳史家族遺傳史過敏史02病史摘要既往患病及治療情況列舉患者過去患過的重大疾病，包括疾病名稱、主要癥狀、治療方法及效果。詳述患者長(zhǎng)期患有的慢性疾病，包括疾病管理、藥物使用及病情控制情況。說明患者是否有過敏史，對(duì)哪些藥物或食物過敏，過敏癥狀及處理方法。詳述患者過去接受過的所有手術(shù)，包括手術(shù)名稱、原因、時(shí)間、地點(diǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況。描述患者是否有外傷史，外傷的部位、原因、處理方法及愈合情況。說明患者是否有輸血史，輸血原因、輸血量及輸血后有無不良反應(yīng)。手術(shù)史及外傷史列舉患者過去患過的傳染性疾病，包括疾病名稱、傳播途徑、治療方法及治愈情況。詳述患者的預(yù)防接種情況，包括疫苗種類、接種時(shí)間、接種地點(diǎn)及接種后有無不良反應(yīng)。說明患者是否接觸過傳染病患者或疫區(qū)，接觸情況及后續(xù)處理措施。傳染病史及預(yù)防接種史03說明患者是否有藥物不良反應(yīng)史，對(duì)哪些藥物產(chǎn)生過不良反應(yīng)，反應(yīng)癥狀及處理方法。01列舉患者目前正在使用的所有藥物，包括藥物名稱、劑量、使用頻率及使用時(shí)間。02詳述患者過去使用過的藥物，特別是長(zhǎng)期使用的藥物，包括藥物名稱、使用原因及停藥原因。藥物使用及反應(yīng)情況03護(hù)理評(píng)估體溫脈搏呼吸血壓生命體征觀察結(jié)果患者體溫在正常范圍內(nèi)，無發(fā)熱跡象。患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸急促、困難等異常表現(xiàn)?；颊呙}搏平穩(wěn)有力，節(jié)律整齊，無異常搏動(dòng)?；颊哐獕涸谡７秶鷥?nèi)，無高血壓或低血壓癥狀。疼痛程度與部位描述疼痛程度患者主訴輕度疼痛，可以通過調(diào)整舒適體位和分散注意力緩解。疼痛部位患者疼痛部位主要位于手術(shù)切口周圍，未出現(xiàn)放射痛或轉(zhuǎn)移痛。皮膚完整性患者皮膚完整無損，無破損、潰瘍、水皰等異常表現(xiàn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者長(zhǎng)期臥床，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。已采取定時(shí)翻身、使用氣墊床等預(yù)防措施，目前未出現(xiàn)壓瘡癥狀。皮膚完整性及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療和康復(fù)充滿信心。無焦慮、抑郁等不良情緒表現(xiàn)。心理狀態(tài)患者家屬積極配合治療，給予患者精神和生活上的支持。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也提供了專業(yè)的心理支持和康復(fù)指導(dǎo)。社會(huì)支持心理狀態(tài)與社會(huì)支持評(píng)估04護(hù)理問題確定首先關(guān)注直接威脅患者生命或健康的問題，如呼吸、循環(huán)等緊急狀況。緊急性與重要性可解決性與可行性患者需求與意愿評(píng)估護(hù)理問題的可解決程度及所需資源，優(yōu)先選擇可迅速解決且資源充足的問題。尊重患者的需求和意愿，將其納入護(hù)理問題排序的考慮因素。030201優(yōu)先級(jí)排序原則說明生理問題如疼痛、呼吸困難、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等，需及時(shí)采取措施緩解患者不適。心理問題如焦慮、抑郁等，需關(guān)注患者心理狀況，提供心理支持和干預(yù)。社會(huì)問題如經(jīng)濟(jì)困難、家庭關(guān)系緊張等，需協(xié)助患者解決社會(huì)問題，提高治療效果。主要護(hù)理問題列舉根據(jù)患者病情及疾病特點(diǎn)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病情惡化情況。病情惡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者用藥情況，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注患者感染防控措施落實(shí)情況，預(yù)測(cè)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)個(gè)性化需求關(guān)注文化背景與信仰尊重患者的文化背景和信仰，提供符合其需求的護(hù)理服務(wù)。生活習(xí)慣與偏好關(guān)注患者的生活習(xí)慣和偏好，盡可能滿足其個(gè)性化需求。隱私保護(hù)需求保護(hù)患者隱私，確保其個(gè)人信息和病情不被泄露。05護(hù)理措施實(shí)施根據(jù)患者病情，采取針對(duì)性護(hù)理措施，如臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等。對(duì)于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，采取定時(shí)翻身、使用氣墊床等預(yù)防措施。對(duì)于術(shù)后患者，密切觀察傷口情況，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥。針對(duì)性護(hù)理措施描述準(zhǔn)確記錄患者用藥情況，包括藥物名稱、劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等。密切觀察患者用藥后反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。對(duì)于需要特殊用藥的患者，如使用抗生素、化療藥物等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，并密切觀察患者病情變化。藥物治療執(zhí)行情況記錄010203對(duì)于留置管道的患者，如尿管、胃管等，定期更換管道，保持管道通暢。密切觀察患者管道引流情況，如有異常及時(shí)處理。對(duì)于需要非藥物治療的患者，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)治療措施，并觀察治療效果。管道維護(hù)與非藥物治療執(zhí)行情況123向患者及家屬傳授相關(guān)疾病知識(shí)，包括發(fā)病原因、治療方法、預(yù)防措施等。指導(dǎo)患者正確用藥，包括藥物使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。教授患者及家屬日常護(hù)理技能，如翻身技巧、傷口護(hù)理方法等，提高患者自我護(hù)理能力。健康教育內(nèi)容傳遞06護(hù)理效果評(píng)價(jià)心率、呼吸、血壓等生理指標(biāo)的變化趨勢(shì)分析，對(duì)比護(hù)理前后的數(shù)據(jù)差異。體溫波動(dòng)情況，觀察是否出現(xiàn)異常升高或降低的現(xiàn)象。意識(shí)狀態(tài)的改變，評(píng)估患者神智清醒程度及反應(yīng)速度。生命體征改善情況分析護(hù)理措施實(shí)施后疼痛緩解程度的對(duì)比分析，如藥物治療、物理療法等的效果?；颊咦晕覉?bào)告疼痛減輕的滿意度調(diào)查，了解患者疼痛感受的改善情況。疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度的詳細(xì)描述，采用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行量化評(píng)分。疼痛緩解程度評(píng)價(jià)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施的落實(shí)情況，如壓瘡、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)的防范。皮膚清潔度及干燥程度的觀察，記錄有無出現(xiàn)潮濕、紅腫、破損等現(xiàn)象。敷料更換頻率及皮膚護(hù)理用品的選擇合理性評(píng)價(jià)，確?；颊咂つw健康。皮膚完整性保持效果展示患者情緒狀態(tài)的變化觀察，如焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的減輕程