口腔科常見(jiàn)病診療常規(guī)

口腔科疾病診療常規(guī)第一種牙拔除術(shù)適應(yīng)癥:齲病:嚴(yán)重廣泛的齲壞,不能修復(fù)的牙。根尖周病:根尖周?chē)∽儾捎酶苤委?、根尖切除或牙再植等治療方法不能保留的牙。牙周?晚期牙周病、牙周骨組織已大部分破壞、極松動(dòng)的牙。隱裂牙、牙根縱裂,創(chuàng)傷性磨牙根橫折等無(wú)法保留的牙。牙外傷:牙根折斷線與口腔相通者。牙髓內(nèi)吸收過(guò)多,易發(fā)生病理性折斷的牙。埋伏牙:引起鄰近牙疼痛或壓迫吸收的牙。阻生牙:常引起冠周炎者或易引起鄰牙破壞及牙根吸收的牙。額外牙:致使鄰牙遲萌,牙根吸收或錯(cuò)位萌出致牙列擁擠,影<響美觀的牙。融合牙及雙生牙:乳牙融合或雙生,影響恒牙正常萌出的牙。滯留乳牙:影響恒牙萌出的牙。錯(cuò)位牙:致使軟組織創(chuàng)傷,不能用正畸治療的牙骨折累及的牙:以頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙,影響骨折正常愈合的牙。治療需要:因正畸需要或腫瘤放療前為預(yù)防并發(fā)癥而需要拔出的牙。禁忌癥:心臟病:近期有心梗病史,約六個(gè)月內(nèi)。近期心絞痛頻繁發(fā)作。心功能三~四級(jí),或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀。心臟病合并高血壓,血壓≥180/110mmhg,應(yīng)先控制后再拔牙。有Ⅲ0或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯,阿斯綜合癥史者。高血壓:血壓160/95mmHg為高血壓。若血壓高于180/100mmHg,則應(yīng)先治療再拔牙。2.60歲以上舒張壓持續(xù)超過(guò)100mmHg或50歲以下舒張壓持續(xù)超過(guò)90mmHg,視為高血壓。(三)造血系統(tǒng)疾病:1.貧血:血紅蛋白<8克,紅細(xì)胞壓積<30%,禁忌拔牙。慢性貧血,血紅蛋白在6克以下不可耐受手術(shù)。老年或動(dòng)脈硬化者,血紅蛋白則應(yīng)該保持在10g/dl左右才能拔牙。(1)再生障礙性貧血若經(jīng)治療以緩解但血紅蛋白<8g/dl,則不能拔牙。(2)巨幼細(xì)胞性貧血(3)缺鐵性貧血(4)溶血性貧血2.白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥:中性粒細(xì)胞<1×109/L,則禁忌拔牙。3白血病。14.惡性淋巴瘤。5.出血性疾病:(1)原發(fā)性血小板減少性紫癜1)急性型:多見(jiàn)于兒童。2)慢性型:80%W為青年女性,血小板50×109/L。(2)血友病:若必須拔牙,則要求血漿因子Ⅷ濃度提至正常的30%.(四)糖尿病:為代謝分泌病,有遺傳傾向:拔牙時(shí)血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L)以下為宜。未控制而嚴(yán)重的糖尿病人,應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治療者,拔牙最好在早餐后1-2h。糖尿病病人常抵抗力低下,易發(fā)生感染,故術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染。(五)甲狀腺功能亢進(jìn)癥:靜息脈搏在100次/分以上,基礎(chǔ)代謝率在+20%以上,不能拔牙。拔牙時(shí)麻藥中勿加入腎上腺素。(六)腎臟疾病:肌酐清除率<50%,血肌酐>133umol/L不能拔。(七)肝炎:急性肝炎:暫緩拔牙。慢性肝功能明顯損害者,若凝血酶原異常者應(yīng)于手術(shù)前2~3天開(kāi)始給予足量維生素K及C和保肝藥物。肝硬化代償期:可拔牙,但注意出血傾向。(八)妊娠:妊娠期前三個(gè)月及妊娠期后三個(gè)月應(yīng)禁忌,且麻藥中不加腎上腺素。(九)月經(jīng)期:禁忌拔牙。(十)急性炎癥期:視具體情況而定。(十一)惡性腫瘤:術(shù)區(qū)放療后3~5年內(nèi)禁忌拔牙。(十二)長(zhǎng)期抗凝藥物治療者。(十三)長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療者。(十四)神經(jīng)精神疾患。牙拔除術(shù)中并發(fā)癥:軟組織損傷:牙齦撕裂,粘骨膜瓣的撕裂。骨組織損傷:牙體慢性炎癥與骨粘連時(shí)易發(fā)生。口腔上頜竇瘺:多發(fā)生于上頜竇較大,牙根與竇壁間僅為一層薄骨板時(shí)。下頜骨骨折:極罕見(jiàn)。如阻生牙埋伏較深者,老年性骨質(zhì)疏松癥;骨髓炎、囊腫、腫瘤、甲旁亢等癥在拔牙時(shí)易發(fā)生。顳下頜關(guān)節(jié)脫位:有習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病員多發(fā)生。鄰牙或?qū)︻M牙損傷:神經(jīng)損傷.斷根及牙移位:如牙冠破壞較大,死髓牙,根端彎曲肥大,根分叉過(guò)大,或安放牙鉗不當(dāng),用力不當(dāng)時(shí)可發(fā)生。術(shù)中出血:預(yù)防為主。術(shù)前應(yīng)詢問(wèn)病史:1、有無(wú)出血病史,2、有無(wú)家人出血病史,3了解病員藥物使用情況。拔牙術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血:拔牙術(shù)后感染:拔牙后疼痛:面頰部腫脹反應(yīng)。張口受限:干槽癥:多見(jiàn)于下后牙,占58%-92%。拔牙操作方法術(shù)前準(zhǔn)備:病員術(shù)前思想準(zhǔn)備:術(shù)前耐心解釋,介紹病情及手術(shù)的必要性;術(shù)中的感覺(jué)及注意事項(xiàng);術(shù)中可能發(fā)生的情況,術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前檢查:(1)全身檢查:對(duì)存在系統(tǒng)性疾患的病人在必要時(shí)進(jìn)行。(2)局部檢查:以明確拔哪個(gè)牙,為什么拔,現(xiàn)在是否拔牙時(shí)機(jī),麻醉方法及藥物的準(zhǔn)確選用。調(diào)整手術(shù)體位:多采用半仰臥位。手術(shù)區(qū)消毒:(1)1/5000高錳酸鉀含漱口腔。(2)麻醉區(qū)用1%碘伏消毒。器械準(zhǔn)備:(1)包括拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器、刮匙。(2)去骨翻瓣則準(zhǔn)備手術(shù)刀、骨膜分離器、骨鑿、骨鉗、骨銼、持針器、組織鑷、組織剪、縫針、縫線。手術(shù)步驟:1一般牙:消毒麻醉;分離牙齦;挺松牙;放置拔牙鉗拔出病牙;檢查清理拔牙創(chuàng)面,咬止血棉墊;拔牙后醫(yī)囑、用藥。2.阻生牙:1)麻醉;2)切開(kāi)翻瓣;3)去骨;4)劈開(kāi);5)拔出病牙;6)檢查清理拔牙創(chuàng)面;7)縫合創(chuàng)面,咬止血棉墊;8)拔牙后醫(yī)囑用藥。第二種慢性牙髓炎慢性牙髓炎是臨床上最常見(jiàn)的一種牙髓炎,臨床病狀很不典型,病因同上。【診斷】一·臨床表現(xiàn)分三型:(一)慢性潰瘍性牙髓炎:遇冷熱刺激可發(fā)生劇烈疼痛,或食物嵌入齲洞可引起劇烈疼痛,可查到穿髓孔。(二)慢性增生性牙髓炎:長(zhǎng)期遇冷熱刺激痛,去除刺激后,疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。一般無(wú)自發(fā)痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼,叩疼,齲洞內(nèi)有紅色肉芽組織。(三)慢性閉鎖性牙髓炎:未探及穿髓孔,沒(méi)有劇烈自發(fā)疼,有時(shí)有自發(fā)性鈍疼。遇冷熱刺激疼,去除刺激后疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。有輕微咬合疼,叩疼。二·輔助檢查牙髓活力測(cè)試:反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng),或表現(xiàn)為遲鈍。三·鑒別診斷急性牙髓炎:有尖銳的自發(fā)痛,對(duì)冷熱反應(yīng)強(qiáng)烈,對(duì)電診反應(yīng)敏感。牙髓壞死:用探針刺入髓腔內(nèi)部不會(huì)引起疼痛反應(yīng),對(duì)冷熱診及電診均無(wú)反應(yīng)?！局委煛恐委熢瓌t:保護(hù)患牙、行使功能。治療方案:干髓術(shù):牙髓失活;牙髓室頂、除冠髓;放干尸劑;墊底、充填窩洞。并發(fā)癥:封藥后疼痛、失活劑引起的牙周組織壞死、失活劑引起的藥物性根尖周炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。(二)根管治療:1、麻醉患牙;2、除去腐質(zhì),預(yù)備牙髓治療的窩洞,揭髓室頂;3、隔濕、消毒;4、拔髓、預(yù)備根管;5、充填根管;6、墊底、充填窩洞。7、并發(fā)癥:術(shù)后腫脹疼痛、器械折斷與根管內(nèi)、髓腔穿孔、器械落入消化道、皮下氣腫、牙折?！绢A(yù)防】定期做口腔檢查,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。第三種皰疹性口炎皰疹性口炎病因?yàn)閱渭儼捳畈《靖腥镜牟∪思皫Р《菊邽閭魅驹?。主要是通過(guò)飛沫、唾液及皰疹液接觸傳染,胎兒還可經(jīng)產(chǎn)道感染?！驹\斷】臨床表現(xiàn)原發(fā)性皰疹性口炎:1~5歲兒童多見(jiàn)。口腔損害主要為齦口炎與口周皮炎;口腔粘膜廣泛充血水腫,損害主要為潰瘍,持續(xù)時(shí)間約1-2周;患兒流涎、拒食、煩躁不安、伴發(fā)燒、頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。復(fù)發(fā)性皰疹性口炎:成人多見(jiàn),感染性疾病與機(jī)械刺激、創(chuàng)傷、日曬、月經(jīng)、進(jìn)食某些食物、情緒波動(dòng)等都可促發(fā)。水泡小而局限,全身癥狀輕,可伴淋巴結(jié)腫大,唇部復(fù)發(fā)前瘙癢、灼熱感明顯,病程約7-10天,預(yù)后不留疤痕。輔助診斷:通過(guò)涂片:查找包涵體電鏡檢查:受損細(xì)胞中是否含有不成熟的病毒顆粒,進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷。通過(guò)抗原抗體檢測(cè)進(jìn)行免疫學(xué)檢查鑒別診斷:皰疹性咽峽炎為由科薩其病毒A4所引起的口腔皰疹損害。臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性口炎,但前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕,病損的分布只限于口腔后面;如軟腭、腭垂、扁桃體處,為叢集成簇的小水泡,不久破潰成潰瘍,損害很少發(fā)生與口腔前部,牙齦不受損害,病程大約7天。口炎型口瘡:損害為散在單發(fā)小潰瘍,病程反復(fù),不經(jīng)過(guò)皰疹期;潰瘍數(shù)量較多,主要分布與口腔內(nèi)角化程度較差的粘膜處,不造成牙齦炎,兒童多見(jiàn),無(wú)皮膚損害。三叉神經(jīng)帶狀皰疹:是由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔粘膜的病損。水泡較大,皰疹聚集成簇,沿三叉神經(jīng)的分支排列呈帶狀,但不超過(guò)中線。疼痛劇烈,甚至損害愈合后在一段時(shí)期內(nèi)仍有疼痛。本病任何年齡都可發(fā)生,愈后不再?gòu)?fù)發(fā)。【治療】抗病毒藥物:阿昔洛韋:成人,200mg口服,4小時(shí)一次,每日五次。有免疫缺陷的病人或有并發(fā)癥的病人(如HSV腦炎),可用靜脈滴注,5-10mg/kg,沒(méi)8小時(shí)一次。利巴韋林(病毒唑):口服,每日0.6-1g,分3-4次,肌肉注射每千克體重10-15mg,分兩次,孕婦及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。干擾素:用干擾素控制嚴(yán)重感染,禁用腎上腺皮質(zhì)激素。免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等。局部用藥含漱劑:0.1%洗必泰溶液、0.1%利凡諾、復(fù)方硼砂溶液等漱口,有消毒殺菌作用。2%-2.5%的四環(huán)素溶液漱口能消除繼發(fā)感染,減輕癥狀?？股睾齽?5%金霉素或四環(huán)素甘油糊劑局部涂搽。0.5%達(dá)克羅寧糊劑局部涂搽可止痛。散劑:錫類(lèi)散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜粉劑局部使用。對(duì)癥和支持療法:消炎、抗感染、鎮(zhèn)痛等。臥床休息、保證飲入量、維持體液平衡。進(jìn)食困難者可補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素B、C等。物理療法:口腔單純皰疹的復(fù)發(fā)感染可用氦氖激光治療。中醫(yī)中藥治療?！绢A(yù)防】原發(fā)性單純皰疹感染均因接觸了單純皰疹患者引起。單純皰疹可經(jīng)口、呼吸道傳播,也可通過(guò)皮膚、粘膜、眼角膜等皰疹病灶傳染,故本病患者應(yīng)避免接觸其他兒童和幼嬰。原發(fā)性單純皰疹感染的發(fā)生是由于體內(nèi)潛伏的單純皰疹病毒被激活以后引起的,目前尚無(wú)理想的與反復(fù)發(fā)的方法,主要應(yīng)消除誘發(fā)的刺激因素。第四種牙周病一、單純型牙周炎單純性牙周炎是由于長(zhǎng)期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴(kuò)展而引起。病因有菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復(fù)體?！驹\斷】臨床表現(xiàn):骨上袋形成;牙齦炎癥;牙槽骨水平吸收;牙齒松動(dòng)。二、輔助檢查:X線及實(shí)驗(yàn)室檢查。三、鑒別診斷:(一)復(fù)合性牙周炎:牙槽骨垂直吸收,骨下袋。(二)牙齦炎:牙槽骨未見(jiàn)吸收。【治療】基礎(chǔ)治療:控制菌斑,牙線、牙簽、刷牙、齦上潔治、齦下刮治、根面平整,抗菌藥。牙周手術(shù)、松牙固定。永久性修復(fù)治療:修復(fù)失牙,永久性?shī)A板和食物嵌賽矯治等。強(qiáng)身固齒。維持療效,定期復(fù)查。【預(yù)防】保持口腔清潔,控制菌斑。二.復(fù)合型牙周炎復(fù)合型牙周炎病因除同單純型牙周炎外,還有咬合創(chuàng)傷。【診斷】臨床表現(xiàn)牙槽骨垂直吸收,骨下袋。牙齦裂。不對(duì)稱齦退縮。牙齒松動(dòng)度增加出現(xiàn)較早。牙齒移位。輔助檢查X線及實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷單純性牙周炎:牙槽骨水平吸收,骨上袋?！局委煛炕A(chǔ)治療。調(diào)合?！绢A(yù)防】保持口腔清潔,觀察下頜運(yùn)動(dòng)。青少年牙周炎青少年牙周炎是早發(fā)性牙周炎中主要的一型。病因有細(xì)菌、全身免疫缺陷等。【診斷】臨床表現(xiàn):青春期~25歲?？谇恍l(wèi)生較好。病程快。早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位。家族遺傳。牙槽骨弧形吸收。輔助檢查X線檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷:單純型牙周炎:病程進(jìn)展慢,成人多見(jiàn),牙槽骨水平吸收?！局委煛炕A(chǔ)治療:控制菌斑。全身藥物治療。提高機(jī)體防御機(jī)能?！绢A(yù)防】保持口腔衛(wèi)生,提高機(jī)體抵抗力。第五種三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛,歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘。間歇期無(wú)癥狀。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性其病因目前不明確。對(duì)其病因有些推論與假說(shuō),其主要有:中樞病變學(xué)說(shuō):屬一種感覺(jué)性癲癇發(fā)作。病變可能在三叉神經(jīng)脊束核、腦干、丘腦內(nèi)。周?chē)∽儗W(xué)說(shuō):三叉神經(jīng)感覺(jué)根、半月神經(jīng)節(jié)或其周?chē)窠?jīng)末梢受壓或遭到損害而發(fā)生脫髓鞘性變。繼發(fā)性:可能為顱中窩和顱后窩的顱內(nèi)病變、鼻源性和耳源性的顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦血管動(dòng)脈瘤等。顱內(nèi)腫瘤;病灶感染:牙源性病灶感染,額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、化膿性巖骨炎等?！驹\斷】臨床表現(xiàn):三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi),驟然發(fā)生閃電樣的極為劇烈的疼痛,如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。疼痛可自發(fā),也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。發(fā)作時(shí)常伴有表情肌痙攣抽搐,口角被牽向患側(cè),痛區(qū)潮紅、結(jié)合膜充血、流淚、出汗、流涎及患側(cè)鼻腔粘液增多。疼痛呈周期性發(fā)作,發(fā)作期持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,暫時(shí)緩解期數(shù)天或數(shù)年。白天發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)秒或1-2分鐘后驟停。間歇期無(wú)任何癥狀或輕微鈍痛。春冬季易發(fā)作,少有自愈?；紖^(qū)皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉、甚至揉傷,?？梢蛞蔀檠劳炊邪窝朗?。原發(fā)性無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征,繼發(fā)性有感覺(jué)減退、角膜反射減退、聽(tīng)力降低等。輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù),與炎性疼痛鑒別。X線檢查:腰椎穿刺及腦超聲,有時(shí)需特殊造影,CT,MRI。定分支檢查:尋找“扳機(jī)點(diǎn)”,采用拂、觸、壓、揉診進(jìn)行,常見(jiàn)于:眼支:眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部。上頜支:眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等。下頜支:頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰粘膜、頜舌溝等。三叉神經(jīng)功能檢查:感覺(jué)功能角膜反射腭反射運(yùn)動(dòng)功能凡有神經(jīng)功能改變,說(shuō)明神經(jīng)路徑上有損害,必須進(jìn)一步檢查,明確診斷。鑒別診斷頭痛:為發(fā)作性血管-神經(jīng)功能障礙,以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征,可以其典型臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)與三叉神經(jīng)痛鑒別。牙病和其他牙源性疾患:牙髓炎、髓石、頜骨骨髓炎、牙周炎,可見(jiàn)明顯病灶。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及X線可與三叉神經(jīng)痛鑒別。鼻旁竇炎:據(jù)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線片及抗生素治療有效可鑒別。顳頜關(guān)節(jié)紊亂病:依據(jù)臨床表現(xiàn)。舌咽神經(jīng)痛:分布區(qū)域不同?！局委煛恐委熢瓌t:繼發(fā)性,針對(duì)病因治療