安全生產(chǎn)事故調(diào)查與案例分析（第3版）課件 呂淑然 第5、6章 事故案例評(píng)析、相關(guān)法律法規(guī)

安全生產(chǎn)事故調(diào)查與案例分析(第三版)2目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)事故案例評(píng)析3目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.1

物體打擊事故5.1.1

一起強(qiáng)令作業(yè)造成的物體打擊事故

(1)事故經(jīng)過(guò)1985年5月1日,某工地在房頂安裝剛打好不久的水泥空心板突然斷裂下落,造成1人死亡、1人輕傷的嚴(yán)重后果。某水泥廠浴池工程棟號(hào)長(zhǎng)張某的行為觸犯我國(guó)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百一十四條之規(guī)定,構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,人民法院依法判處張某有期徒刑2年。4目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)1985年4月27日,張某向市建筑公司經(jīng)理張某某提出工期緊,要上水泥空心板的事。張某某問(wèn):“空心板啥時(shí)間打的?”張某回答:“是本月22日打的。”張某某明確答復(fù):“不能上,最快也得過(guò)半個(gè)月以后才能上?！?月29日下午,張某在工地向施工負(fù)責(zé)人郭某安排上水泥空心板,郭某當(dāng)時(shí)提出4月22日打的板,才一個(gè)星期,時(shí)間短,不能上。隨即張某叫工人陳某帶撬棒到打板場(chǎng)做了簡(jiǎn)單檢查,回到工棚后對(duì)郭某說(shuō):“板硬邦著哩,質(zhì)量還可以,再保養(yǎng)兩天就可以上了?！?月30日下午,張某又到工地催郭某抓緊上板,延長(zhǎng)工期要罰款。5月1日8時(shí),郭某根據(jù)張某的決定派李某、王某等五人在房頂安裝水泥空心板,當(dāng)上到第二塊板時(shí),掛有水泥空心板的拖車一個(gè)車輪壓到上好的第一塊板上,該板突然斷裂下落,在房頂施工的王某隨斷折的板掉下地面,拖車車把將李某從房頂打落到地面上,導(dǎo)致一亡一傷的嚴(yán)重后果。5目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因不聽(tīng)勸告,強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。張某身為國(guó)家建筑隊(duì)的技術(shù)工人,工程棟號(hào)長(zhǎng),有章不循,違背規(guī)定,特別是領(lǐng)導(dǎo)和施工人員提出剛打了一個(gè)星期的水泥空心板不能上的正確意見(jiàn)后,置若罔聞,為趕工程進(jìn)度,竟強(qiáng)令工人盲目蠻干,冒險(xiǎn)作業(yè),造成了一死一傷的嚴(yán)重后果。(3)整改措施必須嚴(yán)格遵守規(guī)章制度,增強(qiáng)安全意識(shí)。對(duì)于心存僥幸、盲目蠻干、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的行為要堅(jiān)決給予抵制,以確保安全施工順利進(jìn)行。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要堅(jiān)持原則,認(rèn)真監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)不利安全施工的因素和苗頭,要及時(shí)勸阻和制止。6目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.1物體打擊事故5.1.2玻璃掉落地上摔碎后彈起劃傷人事故(1)事故經(jīng)過(guò)

2008年10月6日17時(shí)25分左右,檢修中心動(dòng)力部動(dòng)力檢修班檢修工趙某在洗浴中心四樓洗淋浴時(shí),將自帶的肥皂盒放置于固定在墻上的玻璃肥皂架上,洗浴過(guò)程中手拿肥皂時(shí),碰落肥皂架子上的玻璃,玻璃掉落地上摔碎后彈起的碎片劃傷趙某的右腿和右腳踝部,經(jīng)醫(yī)院診斷為右腿外傷、右趾長(zhǎng)肌腱斷裂。7目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①洗浴中心墻壁上安裝的玻璃肥皂架自身存在缺陷是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。洗浴中心從交工至事發(fā)之日不足4個(gè)月,但據(jù)洗浴中心工作人員反映,事發(fā)前已發(fā)現(xiàn)玻璃肥皂架部分有松動(dòng)現(xiàn)象,物業(yè)管理科隨即安排人員進(jìn)行檢查后將松動(dòng)的玻璃架拆除。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察玻璃肥皂架的連接方式不合理,安裝不牢固,輕碰就很容易掉落。②綜合服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)工作人員事前已發(fā)現(xiàn)玻璃肥皂架部分有松動(dòng)現(xiàn)象,但未將此問(wèn)題進(jìn)行反映匯報(bào),也未制定明確、具體的防范措施。雖然對(duì)玻璃肥皂架進(jìn)行了檢查,但檢查不細(xì),未將所有松動(dòng)的玻璃肥皂架及時(shí)拆除,屬于管理不嚴(yán)、檢查不到位、防范措施未落實(shí),是造成此次事故的間接原因。8目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故責(zé)任及處理①施工單位某冶金建設(shè)公司作為此次事故的責(zé)任單位,負(fù)責(zé)對(duì)洗浴中心包括玻璃肥皂架在內(nèi)的所有設(shè)施缺陷進(jìn)行改造或維修,土建項(xiàng)目組作為洗浴中心在建期間的主管部門,具體負(fù)責(zé)洗浴中心設(shè)施及安全性改造維修的全部工作。②綜合服務(wù)中心對(duì)洗浴中心存在的安全隱患檢查不細(xì)、防范措施未落實(shí),扣綜合服務(wù)中心效益工資1000元,扣物業(yè)管理科科長(zhǎng)周某效益工資500元。③取消檢修中心動(dòng)力部動(dòng)力檢修班“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”班組。9目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(4)整改措施①綜合服務(wù)中心盡快安排人員將洗浴中心所有的玻璃肥皂架全部拆除。制定洗浴過(guò)程安全注意事項(xiàng),告知各單位學(xué)習(xí),并在洗浴中心顯眼位置懸掛,張貼或懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。綜合服務(wù)中心要制定洗浴中心相關(guān)管理制度,抓好落實(shí)。②洗浴中心從交工至10月6日事發(fā)還在1年的維保期內(nèi),土建項(xiàng)目組作為洗浴中心建設(shè)過(guò)程中的主管部門,應(yīng)盡快聯(lián)系施工單位,拿出具體方案,對(duì)洗浴中心包括玻璃肥皂架在內(nèi)的所有設(shè)施缺陷進(jìn)行改造或維修。③各單位教育職工不僅要注意工作過(guò)程中的個(gè)人安全,同樣要做好在廠區(qū)內(nèi)洗浴、上下班途中、外出辦事(包括出差)等過(guò)程的安全,做好對(duì)過(guò)程及環(huán)境、路面狀況、車輛等的確認(rèn),提高個(gè)人安全意識(shí)和安全防護(hù)技能。10目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.2

車輛傷害事故5.2.1

特別重大鐵路交通事故(1)事故經(jīng)過(guò)2011年×月×日19時(shí)30分左右,雷擊某火車站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地,通過(guò)大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號(hào)電纜上產(chǎn)生浪涌電壓,在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下,LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中的保險(xiǎn)管F2(以下簡(jiǎn)稱列控中心保險(xiǎn)管F2,額定值250V、5A)熔斷。熔斷前該火車站列控中心管轄區(qū)間的軌道無(wú)車占用,因該站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷,導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車占用時(shí),列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無(wú)車占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出,致使該站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)。11目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)雷擊還造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降,使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障,造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常,在無(wú)碼、檢測(cè)碼、綠黃碼間無(wú)規(guī)律變化,在該站計(jì)算機(jī)連鎖終端顯示××站至該站下行線三接近(以下簡(jiǎn)稱下行三接近,即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。19時(shí)39分,該站車站值班員臧某看到“紅光帶”故障后,立即通過(guò)電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張某匯報(bào)了“紅光帶”故障情況,并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號(hào)工區(qū)該站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕某接到故障通知后,于19時(shí)40分趕到行車室,確認(rèn)設(shè)備故障屬實(shí)后,在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上登記,并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報(bào)。12目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)19時(shí)45分左右,滕某進(jìn)入機(jī)械室,發(fā)現(xiàn)6號(hào)移頻柜有數(shù)個(gè)軌道電路出現(xiàn)報(bào)警紅燈。19時(shí)55分左右,接到通知的電務(wù)車間工程師陳某、車間黨支部書記王某、預(yù)備工班長(zhǎng)丁某3人到達(dá)該站機(jī)械室,陳某問(wèn)滕某:“登記好了沒(méi)有?”滕某說(shuō):“好了。”陳某要求滕某擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò),隨即與王某、丁某進(jìn)入機(jī)械室檢查,發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報(bào)警紅燈(經(jīng)調(diào)查,共15個(gè)軌道電路發(fā)送器、3個(gè)接收器及1個(gè)衰耗器指示燈出現(xiàn)報(bào)警紅燈),陳某即用1個(gè)備用發(fā)送器及1個(gè)無(wú)故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個(gè)主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器,采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。13目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)20時(shí)15分左右,陳某通過(guò)詢問(wèn)在行車室內(nèi)的滕某,得知“紅光帶”已消除,即叫滕某準(zhǔn)備銷記。滕某正準(zhǔn)備銷記,此時(shí)5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn),王某立即通知滕某不要銷記。陳某將5829AG發(fā)送器取下重新安裝,工作燈點(diǎn)綠燈。隨后,杭州電務(wù)段調(diào)度沈某來(lái)電話讓陳某檢查一下其他設(shè)備。陳某來(lái)到微機(jī)房,發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈,便取下這兩塊板,同時(shí)取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置,此時(shí)其工作指示燈仍亮紅燈。陳某立即(20時(shí)34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問(wèn)了可能的原因后,便回到機(jī)械室取下三個(gè)工作燈亮紅燈的接收器。此時(shí)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈,陳某隨即將拆下來(lái)的兩塊通信板恢復(fù)到兩個(gè)空位置上,然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳某在微機(jī)室繼續(xù)觀察。14目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)20時(shí)03分,該站線路工區(qū)工長(zhǎng)袁某在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后,帶領(lǐng)6名職工打開(kāi)杭深線下行584km300m處的護(hù)網(wǎng)通道門并上道檢查。20時(shí)30分,經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后,該工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔某在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上進(jìn)行了銷記:“溫州南—甌海間上行線,永嘉—溫州南下行線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查,工務(wù)設(shè)備良好,交付使用?！?9時(shí)51分,D×××次列車進(jìn)永嘉站3道停車(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)47分到,晚點(diǎn)4分),正常辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)。19時(shí)54分,張某發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在該站計(jì)算機(jī)連鎖終端顯示“紅光帶”,但調(diào)度所CTC沒(méi)有顯示“紅光帶”),即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。15目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)20時(shí)09分,上海鐵路局調(diào)度所楊某通知該次列車司機(jī)何某:“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’,通過(guò)信號(hào)沒(méi)辦法開(kāi)放,有可能機(jī)車信號(hào)接收白燈,停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車?！彼緳C(jī)又向張某進(jìn)行了確認(rèn)。20時(shí)12分,D***次列車在永嘉站1道停車等信號(hào)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)36分通過(guò),晚點(diǎn)36分)。永嘉站至溫州南站共15.563km,其中永嘉站至5829AG長(zhǎng)11.9km,5829AG長(zhǎng)750m,5829AG至溫州南站長(zhǎng)2.913km。20時(shí)14分58秒,D×××次列車從永嘉站開(kāi)車。20時(shí)17分01秒,張某通知D×××次列車司機(jī):“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20km/h速度前進(jìn)?！?6目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)20時(shí)21分22秒,D×××次列車運(yùn)行到583km834m處(車頭所在位置,下同)。因5829AG軌道電路故障,觸發(fā)列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)功能,列車制動(dòng)滑行,于20時(shí)21分46秒停于584km115m處。20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒,因軌道電路發(fā)碼異常,D×××次列車司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒(méi)有成功。20時(shí)22分22秒至20時(shí)27分57秒,D×××次列車司機(jī)6次呼叫列車調(diào)度員、該站值班員3次呼叫D×××次列車司機(jī),均未成功(經(jīng)調(diào)查,20時(shí)17分至20時(shí)24分,張某在D×××次列車發(fā)出之后至D***次列車發(fā)出之前,確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況,再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況,了解了上行D×××次列車運(yùn)行情況,接發(fā)了8趟列車)。17目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)20時(shí)24分25秒,在永嘉站到溫州南站間自動(dòng)閉塞行車方式未改變、永嘉站信號(hào)正常、符合自動(dòng)閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下,張某按規(guī)定命令D***次列車從永嘉站出發(fā),駛向溫州南站。20時(shí)26分12秒,張某問(wèn)臧某D×××次列車運(yùn)行情況,臧某回答說(shuō):“D×××次列車走到三接近區(qū)段了,但聯(lián)系不上D×××次列車司機(jī),再繼續(xù)聯(lián)系?！?0時(shí)27分57秒,臧某呼叫D×××次列車司機(jī)并通話,司機(jī)報(bào)告:“已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區(qū)前面的區(qū)段,因機(jī)車綜合無(wú)線通信設(shè)備沒(méi)有信號(hào),跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上,加之軌道電路信號(hào)異常跳變,轉(zhuǎn)目視行車模式不成功,將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報(bào)告。”臧某回答:“知道了?！?0時(shí)28分42秒通話結(jié)束。18目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)20時(shí)28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒,D×××次列車司機(jī)兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。20時(shí)29分26秒,在停留7分40秒后,D×××次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動(dòng)運(yùn)行。20時(shí)29分32秒,D***次列車運(yùn)行到582km497m處,技教員幺某呼叫D***次列車司機(jī)并通話:“動(dòng)車***你注意運(yùn)行,區(qū)間有車啊,區(qū)間有×××啊,你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊,好不好啊?現(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷)?！贝藭r(shí),D***次列車進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn),司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施)。20時(shí)30分05秒,D***次列車在583km831m處以99km/h的速度與以16km/h速度前行的D×××次列車發(fā)生追尾。19目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)事故造成D×××次列車第15、16位車輛脫軌,D***次列車第1~5位車輛脫軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下,第4位車輛懸空,第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下;第1位車輛走行部壓在D×××次列車第16位車輛前半部,第5位車輛部分壓在D×××次列車第16位車輛后半部),動(dòng)車組車輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛,事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時(shí)35分,造成40人死亡、172人受傷。20目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因和性質(zhì)①事故原因:經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是:設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂,通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力,致使為該站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。有關(guān)部門在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),致使其在該站上道使用。當(dāng)該站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后,采集數(shù)據(jù)不再更新,錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示,使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向該站的列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng),在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。21目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)由于軌道電路發(fā)碼異常,導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻,7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20km/h的速度向該站緩慢行駛,未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因該站列控中心未能采集到前行D×××次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息,使該站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈,向D***次列車發(fā)送無(wú)車占用碼,導(dǎo)致D***次列車駛向D×××次列車并發(fā)生追尾。以上事故相關(guān)鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),在設(shè)備故障發(fā)生后,未認(rèn)真正確地履行職責(zé),故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。22目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②事故性質(zhì):經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,以上特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。23目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)整改措施①深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念。②切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。③切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。④切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理。⑤切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)。⑥切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)。⑦切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。⑧切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。24目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.2.2重大道路交通事故(1)事故經(jīng)過(guò)2017年9月26日8時(shí)33分許,駕駛?cè)藙⒛绸{駛某物流有限責(zé)任公司號(hào)牌為京ABL×××(掛車懸掛黑BT×××掛號(hào)牌)的重型半掛牽引車,由南向北行駛至京港澳高速公路K581+100m處(新鄉(xiāng)衛(wèi)輝境內(nèi))時(shí),車輛偏離車道碰撞中央隔離護(hù)欄,沖破中央隔離帶后駛?cè)雽?duì)向車道,與對(duì)向車道由北向南行駛的冀D×××ZT號(hào)、豫JS××××號(hào)、豫FDT×××號(hào)小型普通客車發(fā)生碰撞,造成冀D×××ZT號(hào)車1名乘車人、豫JS××××號(hào)車駕駛?cè)思?0名乘車人死亡,京ABL×××號(hào)車駕駛?cè)思?名乘車人、豫FDT×××號(hào)車駕駛?cè)思?名乘車人、冀D×××ZT號(hào)車駕駛?cè)思?名乘車人受傷,車輛及高速公路設(shè)施不同程度損壞。25目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因和事故性質(zhì)①直接原因:經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,事故直接原因是:一是劉某駕駛不符合技術(shù)條件的牽引車和長(zhǎng)、寬、高均超過(guò)規(guī)定限值的掛車上路行駛。劉某駕駛的牽引車第一軸制動(dòng)氣管未連接,掛車第三軸右側(cè)制動(dòng)摩擦片存在裂紋,不符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》(GB7258—2017)要求;掛車長(zhǎng)度、寬度、高度實(shí)際尺寸分別為30550mm、2525mm、4100mm,不符合《汽車、掛車及汽車列車外廓尺寸、軸荷及質(zhì)量限值》(GB1589—2016)要求。二是劉某駕駛機(jī)動(dòng)車雨天超速行駛。事故發(fā)生時(shí),事發(fā)路段有小雨,路面潮濕,應(yīng)當(dāng)降低行駛速度。經(jīng)鑒定,事故發(fā)生前車速為91.1~94.4km/h,不僅未降低行駛速度,且已超過(guò)事發(fā)路段限速(貨車90km/h)。26目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②間接原因:一是運(yùn)輸企業(yè)未按規(guī)定落實(shí)安全管理主體責(zé)任。該物流有限責(zé)任公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,違法購(gòu)買不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的非法改裝半掛車和其他車輛號(hào)牌、行駛證、道路運(yùn)輸證用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng);車輛安全檢查中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)京ABL×××(懸掛黑BT×××掛號(hào)牌掛車)存在的安全隱患;對(duì)駕駛員管理不到位,對(duì)駕駛員人為解除汽車剎車行為未能及時(shí)糾正,導(dǎo)致行駛過(guò)程中存在安全隱患,駕駛員安全意識(shí)淡薄。×××車隊(duì)以欺騙手段在道路運(yùn)輸管理部門辦理車輛審驗(yàn)業(yè)務(wù),違法將黑BT×××掛車號(hào)牌及營(yíng)運(yùn)手續(xù)轉(zhuǎn)賣他人。27目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)二是車輛生產(chǎn)企業(yè)違法承攬生產(chǎn)銷售不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的車輛,法定代表人違法倒賣車輛手續(xù)?！痢翆Ｓ密囉邢薰具`法違規(guī)承攬生產(chǎn)、銷售不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的改裝半掛車?！痢翆Ｓ密囍圃煊邢薰具`法違規(guī)承攬生產(chǎn)、銷售不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的改裝半掛車,法定代表人王某違法買賣機(jī)動(dòng)車號(hào)牌、行駛證和車輛道路運(yùn)輸證等運(yùn)營(yíng)手續(xù)等。三是地方交通運(yùn)輸部門安全監(jiān)管不到位。相關(guān)監(jiān)管部門對(duì)該物流有限責(zé)任公司違法違規(guī)問(wèn)題、未按規(guī)定落實(shí)安全管理主體責(zé)任問(wèn)題監(jiān)管不力?！痢恋缆愤\(yùn)輸管理站審驗(yàn)把關(guān)不嚴(yán),致使已經(jīng)3年沒(méi)有進(jìn)行安全檢驗(yàn)且已實(shí)際滅失的掛車,在不符合條件的情況下通過(guò)道路運(yùn)輸證審驗(yàn);××市公安交警支隊(duì)車輛管理所未認(rèn)真履行車輛安全技術(shù)檢測(cè),檢測(cè)工作不實(shí)不細(xì)。28目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)四是事故路段道路技術(shù)狀況不符合要求。經(jīng)交通運(yùn)輸部公路科學(xué)研究所司法鑒定中心鑒定,事故發(fā)生路段道路中央分隔帶護(hù)欄波形梁鋼護(hù)欄橫梁中心高度、護(hù)欄板基底金屬厚度、拼接螺栓連接副整體抗拉荷載平均值、第四車道部分點(diǎn)段的橫向力系數(shù)均不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。29目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)③事故性質(zhì):經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,京港澳高速新鄉(xiāng)段“9·26”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。30目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)整改措施①認(rèn)真落實(shí)道路運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。該物流有限責(zé)任公司、××車隊(duì)等道路運(yùn)輸企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn),建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度;嚴(yán)禁購(gòu)買不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的非法改裝車輛用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),嚴(yán)禁非法購(gòu)買車輛號(hào)牌、行駛證、道路運(yùn)輸證、套用改裝車輛從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),嚴(yán)禁將報(bào)廢、損毀車輛營(yíng)運(yùn)手續(xù)進(jìn)行轉(zhuǎn)賣,嚴(yán)禁采取欺騙手段通過(guò)車輛綜合檢測(cè)和營(yíng)運(yùn)手續(xù)年審。要嚴(yán)格執(zhí)行車輛檢查制度,認(rèn)真進(jìn)行車輛安全檢查,始終保持營(yíng)運(yùn)車輛技術(shù)狀況良好,確保車輛在安全性能正常的情況下上路行駛。31目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②加大源頭管控和對(duì)不合規(guī)車輛生產(chǎn)行為的打擊力度。交通運(yùn)輸主管部門要會(huì)同工業(yè)和信息化、公安、認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理部門督促乘用車制造企業(yè)采取有效措施,防止不符合載運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)未獲強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證的車輛出場(chǎng)上路;要加強(qiáng)對(duì)乘用車集中裝車點(diǎn)、物流場(chǎng)站的監(jiān)督檢查,嚴(yán)禁未在申報(bào)系統(tǒng)申報(bào)、與申報(bào)信息不符、超出退出期限車輛出場(chǎng);要加強(qiáng)對(duì)獲得強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證車輛生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管,對(duì)車輛制造企業(yè)有針對(duì)性地開(kāi)展源頭執(zhí)法檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、查處違規(guī)車輛。機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)把資格許可關(guān),切實(shí)加強(qiáng)證后監(jiān)管。建議針對(duì)事故涉及企業(yè)違規(guī)建設(shè)、違法承攬生產(chǎn)銷售車輛,相關(guān)人員違法倒賣車輛手續(xù)等問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)整治。32目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)③加強(qiáng)對(duì)高速公路管理養(yǎng)護(hù)和安全隱患排查治理。交通、公安等部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加大道路交通安全隱患整治,大力實(shí)施生命防護(hù)工程,對(duì)已有公路經(jīng)排查未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的,按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整治,對(duì)新修公路嚴(yán)格按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),堅(jiān)決防止因道路不達(dá)標(biāo)發(fā)生事故;貨運(yùn)車輛,特別是運(yùn)輸汽車的貨運(yùn)車輛,按新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排查檢查,未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的不準(zhǔn)上路行駛;沒(méi)有AB證的駕駛員不準(zhǔn)駕駛大貨車上路行駛,對(duì)持有AB證的,嚴(yán)查重處,降級(jí)到位;嚴(yán)格對(duì)運(yùn)輸企業(yè)的監(jiān)管,對(duì)未認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任、GPS監(jiān)控形同虛設(shè)的企業(yè),從嚴(yán)從重處理;加強(qiáng)路面管控,實(shí)行公安、交通聯(lián)合執(zhí)法,嚴(yán)查進(jìn)口、嚴(yán)巡路面、嚴(yán)懲違法、及時(shí)救助、快速處置。33目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)③加強(qiáng)對(duì)高速公路管理養(yǎng)護(hù)和安全隱患排查治理。交通、公安等部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加大道路交通安全隱患整治,大力實(shí)施生命防護(hù)工程,對(duì)已有公路經(jīng)排查未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的,按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整治,對(duì)新修公路嚴(yán)格按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),堅(jiān)決防止因道路不達(dá)標(biāo)發(fā)生事故;貨運(yùn)車輛,特別是運(yùn)輸汽車的貨運(yùn)車輛,按新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排查檢查,未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的不準(zhǔn)上路行駛;沒(méi)有AB證的駕駛員不準(zhǔn)駕駛大貨車上路行駛,對(duì)持有AB證的,嚴(yán)查重處,降級(jí)到位;嚴(yán)格對(duì)運(yùn)輸企業(yè)的監(jiān)管,對(duì)未認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任、GPS監(jiān)控形同虛設(shè)的企業(yè),從嚴(yán)從重處理;加強(qiáng)路面管控,實(shí)行公安、交通聯(lián)合執(zhí)法,嚴(yán)查進(jìn)口、嚴(yán)巡路面、嚴(yán)懲違法、及時(shí)救助、快速處置。34目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)④加強(qiáng)路面管控和巡邏執(zhí)法檢查。公安機(jī)關(guān)交通管理部門、交通運(yùn)輸部門要利用機(jī)動(dòng)車稽查布控系統(tǒng)和道路貨運(yùn)車輛公共監(jiān)管和服務(wù)平臺(tái),加強(qiáng)路面聯(lián)合執(zhí)法,嚴(yán)查未在申報(bào)系統(tǒng)申報(bào)、與申報(bào)信息不符、超出退出期限和不符合載運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)的車輛運(yùn)輸車,對(duì)非法改裝車輛一律責(zé)令恢復(fù)原狀并依法處罰,對(duì)拼裝車輛一律收繳、強(qiáng)制報(bào)廢,并依法吊銷車輛《道路運(yùn)輸證》、責(zé)令運(yùn)輸企業(yè)停業(yè)整頓。要嚴(yán)厲打擊假牌套牌違法行為,嚴(yán)格依法進(jìn)行處罰。35目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)⑤其他工作建議。a.針對(duì)事故暴露出的車輛在滅失的情況下仍能通過(guò)安全檢測(cè)、該注銷的車輛未予注銷、未進(jìn)行安全檢測(cè)即通過(guò)運(yùn)輸證審驗(yàn)等問(wèn)題,建議公安、交通、質(zhì)監(jiān)等部門應(yīng)建立相應(yīng)的溝通協(xié)作機(jī)制和信息共享機(jī)制,嚴(yán)格落實(shí)交通運(yùn)輸部、公安部等聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)道路貨運(yùn)車輛檢驗(yàn)檢測(cè)改革工作的通知》等規(guī)定,積極推進(jìn)道路運(yùn)輸車輛檢驗(yàn)檢測(cè)改革。36目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)b.該起事故調(diào)查中,因涉及多個(gè)省(市),事故調(diào)查進(jìn)度較慢,各省(市)對(duì)道路交通事故的調(diào)查機(jī)制和性質(zhì)認(rèn)定以及責(zé)任追究差異較大,建議國(guó)務(wù)院安委辦加強(qiáng)對(duì)跨省(市、區(qū))重大生產(chǎn)安全事故的督辦,在事前掛牌督辦、事后審核的同時(shí),應(yīng)重點(diǎn)對(duì)調(diào)查處理過(guò)程進(jìn)行督辦,針對(duì)技術(shù)報(bào)告認(rèn)定的問(wèn)題,召開(kāi)相關(guān)省(市、區(qū))政府參加的督辦會(huì)議,以國(guó)務(wù)院安委辦名義督促各省(市、區(qū))就管理責(zé)任開(kāi)展調(diào)查,認(rèn)定責(zé)任,綜合平衡,提出合理合法的處理意見(jiàn)。同時(shí)建議盡快建立典型事故提級(jí)調(diào)查、跨地區(qū)協(xié)同調(diào)查和工作機(jī)制。37目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.2

車輛傷害事故5.2.3叉車安全事故(1)事故經(jīng)過(guò)2004年12月7日,選煤廠跳汰機(jī)改造工程正如期進(jìn)行。按照工作程序要求,跳汰機(jī)新舊機(jī)體的搬運(yùn)任務(wù)由叉車(8t)司機(jī)潘某帶領(lǐng)機(jī)修工李某負(fù)責(zé)用叉車完成。上午11點(diǎn)05分左右,按預(yù)定安排,叉車司機(jī)潘某在李某配合下,將跳汰機(jī)一件新機(jī)體(4000mm×6200mm×1820mm,重5.7t)運(yùn)送至行車吊裝口下方,以便新機(jī)安裝。當(dāng)叉車運(yùn)行至離吊裝口2m一段斜坡路段時(shí),由于重心不穩(wěn)機(jī)體歪斜倒向一側(cè),機(jī)修工李某躲閃不及,被歪倒的工件擠斷右臂,叉車車窗受損、前叉彎曲。38目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①直接原因:潘某同李某用叉車運(yùn)輸超大物件時(shí),圖省事,沒(méi)有將工件可靠固定,導(dǎo)致工件歪斜傷人,是造成此次事故的直接原因。②主要原因:a.潘某、李某在叉車運(yùn)行至離吊裝口2m一段斜坡路段時(shí),沒(méi)有對(duì)工件穩(wěn)定性進(jìn)行檢查,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。b.李某在監(jiān)護(hù)作業(yè)時(shí),沒(méi)有采取其他防歪倒措施,并觀察好退路,造成站位不當(dāng),工件歪倒時(shí)躲閃不及受傷。c.施工負(fù)責(zé)人魏某安排工作時(shí),沒(méi)有布置相應(yīng)的安全防范措施,可預(yù)見(jiàn)性安全隱患沒(méi)有做到位,且沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮,安全管理有漏洞。39目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)③間接原因:a.職工潘某、李某自保、互保、聯(lián)保意識(shí)差,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并提醒李某注意安全,及時(shí)制止其危險(xiǎn)行為。b.選煤廠對(duì)職工安全管理、安全教育、技術(shù)管理培訓(xùn)力度不夠,職工安全意識(shí)薄弱,自保、互保、聯(lián)保意識(shí)差,工作麻痹大意,圖省事,輕安全,存在“四乎三慣”思想。40目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故教訓(xùn)及整改措施①選煤廠要針對(duì)此次安全事故,總結(jié)防范措施,舉一反三地排查類似工作、類似思想、類似行為的存在,堅(jiān)決杜絕安全事故重演。②選煤廠要在《選煤廠安全規(guī)程》及安全技術(shù)措施方面下功夫,提高職工安全防范能力,并結(jié)合此次事故教訓(xùn),舉一反三、深刻反思,杜絕“四乎三慣”思想存在,開(kāi)展好警示教育活動(dòng)。③選煤廠要進(jìn)一步明確和落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,強(qiáng)化關(guān)鍵工序和重點(diǎn)隱患的雙重預(yù)警,并加強(qiáng)特殊作業(yè)人員的安全管理。41目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)④選煤廠要深刻接受這次事故教訓(xùn),結(jié)合“五精”管理要求,迅速開(kāi)展“反事故、反三違、反四乎三慣、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)”活動(dòng),加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度,強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)精品工程意識(shí)。⑤選煤廠各級(jí)管理人員要冷靜下來(lái),深刻反省自己的工作,真正找出自己工作中的不足之處,在今后的工作中要以身作則、深入現(xiàn)場(chǎng)、靠前指揮,堅(jiān)決杜絕安全事故的發(fā)生,確保安全生產(chǎn)。42目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.3機(jī)械傷害事故5.3.1一般機(jī)械傷害事故(1)事故經(jīng)過(guò)2016年12月14日上午7時(shí)00分左右,某在建房屋工地正在鋪設(shè)第6層樓頂模板,張某在三樓使用物料提升機(jī)將模板材料運(yùn)送到六樓,空吊籠從六樓下放過(guò)程中卡在提升機(jī)井內(nèi)五六層之間,此時(shí)一樓曳引輪并未停止轉(zhuǎn)動(dòng),曳引輪上鋼絲繩散亂出來(lái),張某便到一樓修理鋼絲繩,在修理過(guò)程中提升機(jī)吊籠突然自動(dòng)下降,牽拉鋼絲繩回收到曳引輪上,回收的鋼絲繩同時(shí)牽拉張某撞向提升機(jī)的鐵質(zhì)井架,張某撞上井架后回彈跌倒在地面,任某見(jiàn)狀立即上前進(jìn)行搶救,并組織其他工人一同將張某抬上車送往大嶺山醫(yī)院搶救,醫(yī)院上午9時(shí)許宣布張某死亡。43目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因和事故性質(zhì)①調(diào)查情況:接到事故報(bào)告后,該地安全監(jiān)管分局執(zhí)法人員到事故發(fā)生地進(jìn)行實(shí)地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),物料提升機(jī)處于靜止?fàn)顟B(tài),該提升機(jī)載貨平臺(tái)?？吭诮ǚ课?樓樓面處,物料提升機(jī)的控制盒控掛在第三層提升機(jī)井旁一水泥柱上。提升井頂端固定滑輪的承載梁已被拉彎變形。44目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②詢問(wèn)情況:事故發(fā)生后,調(diào)查組成員相繼對(duì)工程承包方任某、發(fā)包方何某,工人譚某、譚某某、唐某、唐某某等人做了詢問(wèn)調(diào)查。綜合一樓在場(chǎng)人員任某及唐某某、唐某、譚某某的詢問(wèn)筆錄可以確定事發(fā)當(dāng)時(shí)張某獨(dú)自在修理散亂的鋼絲繩,并在修理過(guò)程中被鋼絲繩牽拉撞向鐵質(zhì)井架致其受傷。45目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)③事故原因:a.直接原因。事故發(fā)生的直接原因是張某缺乏安全意識(shí),違規(guī)作業(yè),對(duì)物料提升機(jī)維修過(guò)程中存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未在確保安全的情況下獨(dú)自對(duì)物料提升機(jī)進(jìn)行維修,維修過(guò)程中吊籠突然墜落拉動(dòng)鋼絲繩回收,回收的鋼絲繩牽拉張某撞向提升機(jī)的鐵質(zhì)井架,致其重傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡。46目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)b.間接原因。一是任某對(duì)其施工人員的安全培訓(xùn)不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;二是安全隱患排查不到位,未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,物料提升機(jī)由任某投入使用,在使用過(guò)程中未安排專人對(duì)物料提升機(jī)的使用進(jìn)行監(jiān)管;三是任某投入使用的物料提升機(jī)設(shè)備簡(jiǎn)陋,未能提供物料提升機(jī)定期維護(hù)保養(yǎng)記錄,未能確保物料提升機(jī)正常運(yùn)行,不具備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件;四是何某、蔡某、劉某未按規(guī)定向住建部門辦理相關(guān)手續(xù),擅自施工。47目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)④事故性質(zhì):經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:該事故是一起由于施工人員違規(guī)作業(yè),安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全管理、安全監(jiān)管不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。48目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故責(zé)任及處理①責(zé)任認(rèn)定:a.張某缺乏安全生產(chǎn)意識(shí),違反規(guī)定對(duì)物料提升機(jī)進(jìn)行維修,造成事故,對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。b.任某對(duì)其施工人員的安全培訓(xùn)不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。因此,任某應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。c.何某、蔡某、劉某未按規(guī)定向住建部門辦理相關(guān)手續(xù),擅自施工,在本次事故中存在違法行為。49目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②處理建議:為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對(duì)此次事故相關(guān)人員做如下處理:a.任某其行為違反了有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其進(jìn)行行政處罰。b.張某鑒于其已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。c.何某、蔡某、劉某在本次事故中存在違法行為,建議由住建部門依照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查處理。50目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(4)整改措施為防范類似事故再次發(fā)生,建議大嶺山規(guī)劃建設(shè)辦督促相關(guān)單位落實(shí)如下整改措施:①何某應(yīng)吸取本次事故的教訓(xùn),嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī),對(duì)擬建工程按規(guī)定辦理相關(guān)建筑工程規(guī)劃報(bào)建手續(xù)。②生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)具備建筑施工相關(guān)資質(zhì);應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。51目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.3.2某食品有限公司職工死亡事故(1)事故經(jīng)過(guò)2005年1月10日1時(shí)20分,因自動(dòng)壓榨機(jī)的第二段發(fā)生故障,生產(chǎn)一部生餡崗位領(lǐng)班張某通知在崗維修人員劉某(機(jī)修工)、于某(電工)去修理。維修至凌晨4時(shí)25分時(shí),劉某在機(jī)械的后部?jī)?nèi)通知于某試車,于某走到機(jī)械前面通知張某開(kāi)車試機(jī)。張某打開(kāi)設(shè)備開(kāi)關(guān),這時(shí)聽(tīng)到機(jī)械后面?zhèn)鱽?lái)劉某的求救聲,張某關(guān)閉設(shè)備開(kāi)關(guān),兩個(gè)人跑過(guò)去發(fā)現(xiàn)劉某被托盤的拉桿頂住胸部,壓榨袋下部緊固桿頂住其頸側(cè)部,經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。52目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①劉某作為機(jī)修工,在修理試車時(shí)缺乏安全操作知識(shí),在沒(méi)能脫離到安全操作距離以外時(shí),就通知于某讓張某試車,導(dǎo)致試車時(shí)發(fā)生擠壓事故,對(duì)此事故負(fù)有直接責(zé)任。②于某作為電工,試車時(shí)沒(méi)有起到維修監(jiān)護(hù)人的作用,在離開(kāi)維修現(xiàn)場(chǎng)通知操作工試車時(shí)未確認(rèn)維修人員脫離到安全位置導(dǎo)致了事故的發(fā)生,對(duì)此事故負(fù)有直接責(zé)任。③領(lǐng)班張某工作麻痹大意,未能發(fā)現(xiàn)此次事故隱患,缺少對(duì)事故源頭—開(kāi)車前的安全提示,在試車時(shí)未進(jìn)行開(kāi)車前檢查,未確認(rèn)維修人員是否脫離便打開(kāi)機(jī)械設(shè)備開(kāi)關(guān),導(dǎo)致了事故的發(fā)生,對(duì)此事故負(fù)有直接責(zé)任。53目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)④設(shè)備部長(zhǎng)嚴(yán)某,作為安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人對(duì)維修人員的安全教育和安全提示有責(zé)任,設(shè)備的安全操作規(guī)范不詳細(xì),其中緊急處理方案不規(guī)范,安全教育及提示不到位,對(duì)維修員工的管理工作不細(xì)致,對(duì)此事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。⑤生產(chǎn)部長(zhǎng)王某作為生產(chǎn)管理人員,對(duì)操作者的安全教育力度、監(jiān)督管理不到位,工作不細(xì)致,對(duì)事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。⑥生產(chǎn)部長(zhǎng)助理王某作為當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)管理人員,監(jiān)督管理不到位,工作不細(xì)致,對(duì)事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。54目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故處理區(qū)安監(jiān)局對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人行政處罰3萬(wàn)元。企業(yè)內(nèi)部處理:對(duì)公司常務(wù)副總經(jīng)理罰款6000元,設(shè)備部長(zhǎng)嚴(yán)某罰款4000元,生產(chǎn)部長(zhǎng)王某、領(lǐng)班張某、電工于某各罰款2000元,機(jī)修負(fù)責(zé)人葛某、電工負(fù)責(zé)人張某各罰款1000元。55目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.4

起重傷害事故5.4.1一般起重傷害事故

(1)事故經(jīng)過(guò)2018年6月1日8時(shí)許,死者王某與陳某按照2號(hào)車間領(lǐng)班段某的安排,把玻璃從原片區(qū)吊運(yùn)到切割臺(tái)。陳某站在吸盤側(cè)面,用電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)吊運(yùn)一塊玻璃(長(zhǎng)5.008m、寬3.3m、厚0.01m、面積16.53m2,一塊玻璃重約413.25kg),王某站在兩側(cè)玻璃的中間。當(dāng)玻璃剛吊離地面時(shí),被吊起玻璃和后面吸附的3塊玻璃同時(shí)向吸盤方向倒去,壓倒了王某,玻璃同時(shí)破碎,造成王某受傷。廠長(zhǎng)陳某某開(kāi)公務(wù)車送王某到橋頭醫(yī)院,段某和段某某陪同。隨后,財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人方某于9時(shí)許撥打110向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。王某經(jīng)橋頭醫(yī)院搶救,于10時(shí)許搶救無(wú)效被宣布死亡。56目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因事發(fā)時(shí)陳某和王某正在通過(guò)起重機(jī)和玻璃吸吊機(jī)進(jìn)行吊取玻璃操作。陳某用起重機(jī)將真空吸盤靠近玻璃后,由王某站在吸吊機(jī)中間與玻璃相對(duì)的位置操作吸盤對(duì)玻璃進(jìn)行抓取,然后陳某操作起重機(jī)將要提取的玻璃向上提升。由于大氣壓力的作用,玻璃之間存在吸附力,事發(fā)時(shí)吸吊機(jī)吸附的玻璃與其后面的玻璃未完全消除吸附力,導(dǎo)致在起吊過(guò)程中將后面三塊玻璃一起提升。同時(shí),由于玻璃擺放角度不足(玻璃說(shuō)明書要求的存放角度為5°~8°,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量旁邊的玻璃角度為4.3°),過(guò)于偏向垂直方向,加上陳某操作起重機(jī)時(shí),存在一定程度的斜拉斜吊,增加了玻璃的不穩(wěn)定狀態(tài),使玻璃產(chǎn)生向吸吊機(jī)傾倒的趨勢(shì)。在上述因素的綜合影響下,玻璃因吸附力不足發(fā)生墜落并順勢(shì)傾倒,連同真空吸吊機(jī)一同砸向站在附近的王某,最終造成王某受傷后死亡。57目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)①直接原因。由于玻璃之間存在“吸附力”,被起吊的玻璃帶起后面幾塊玻璃一同提升后掉下發(fā)生傾倒,導(dǎo)致玻璃和玻璃吸吊機(jī)撞擊王某。②間接原因。a.操作人員王某未能按照玻璃吸吊機(jī)使用說(shuō)明的要求,在吸吊機(jī)工作時(shí)保持安全距離,同時(shí)××公司的玻璃擺放夾角不符合要求(玻璃說(shuō)明書要求的存放角度為5°~8°,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量旁邊的玻璃角度為4.3°),陳某的斜拉斜吊行為增加了玻璃的不穩(wěn)定狀態(tài),致使玻璃墜落傾倒,導(dǎo)致事故發(fā)生。b.××特種玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未對(duì)排查情況形成相關(guān)臺(tái)賬記錄;對(duì)特種設(shè)備電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)有具體的操作規(guī)程,但未及時(shí)督促相關(guān)人員按照規(guī)程落實(shí)到工作中。58目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)c.陳某某作為××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實(shí)施了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;及時(shí)、如實(shí)報(bào)告了生產(chǎn)安全事故。d.陳某作為××特種玻璃有限公司特種設(shè)備操作員,具有特種設(shè)備從業(yè)人員證(證書編號(hào):××××),并參加企業(yè)開(kāi)展的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。發(fā)生事故時(shí),行吊(電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī))沒(méi)有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一側(cè),陳某操作起重機(jī)存在一定程度的斜拉斜吊情況。e.王某在事故發(fā)生時(shí)所站位置(在兩側(cè)玻璃之間,在吸盤后面)違反操作規(guī)程。59目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“6·1”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。(4)事故責(zé)任及處理①事故責(zé)任認(rèn)定:a.××特種玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,未形成相關(guān)臺(tái)賬記錄;對(duì)特種設(shè)備電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)有具體的操作規(guī)程,但未及時(shí)督促相關(guān)人員按照規(guī)程落實(shí)到工作中,××特種玻璃有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。60目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)b.陳某某作為××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實(shí)施了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;及時(shí)、如實(shí)報(bào)告了生產(chǎn)安全事故。東莞市××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。c.陳某行吊(電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī))沒(méi)有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一側(cè),其操作起重機(jī)存在一定程度的斜拉斜吊情況,但起重機(jī)械鉤下存在吸盤(重約90kg),在操作中是難以精確確定物品質(zhì)心的。61目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)b.陳某某作為××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人,建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實(shí)施了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;及時(shí)、如實(shí)報(bào)告了生產(chǎn)安全事故。東莞市××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。c.陳某行吊(電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī))沒(méi)有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一側(cè),其操作起重機(jī)存在一定程度的斜拉斜吊情況,但起重機(jī)械鉤下存在吸盤(重約90kg),在操作中是難以精確確定物品質(zhì)心的。d.王某違反操作規(guī)程,安全意識(shí)不足,在操作過(guò)程中不按照規(guī)定站在安全位置62目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議:為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對(duì)這起事故的責(zé)任人做如下處理。a.建議做出行政處罰的單位及人員。?××特種玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,但未對(duì)排查情況形成相關(guān)臺(tái)賬記錄;對(duì)特種設(shè)備電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)有具體的操作規(guī)程,但未及時(shí)督促相關(guān)人員按照規(guī)程落實(shí)到工作中,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生。東莞市××特種玻璃有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)××特種玻璃有限公司實(shí)施行政處罰。63目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)?陳某某作為××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;保證了本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;督促、檢查了本單位的安全生產(chǎn)工作;組織制定并實(shí)施了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;及時(shí)、如實(shí)報(bào)告了生產(chǎn)安全事故?！痢撂胤N玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。鑒于××特種玻璃有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人陳某某履行了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé),并在事故發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行賠償,建議對(duì)陳某某不予追責(zé)。64目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)?王某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其本人已經(jīng)死亡,建議不追究其責(zé)任。?當(dāng)?shù)攸h工委及安全辦有召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議紀(jì)要和安全生產(chǎn)檢查,履行了安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督職責(zé),但也存在檢查督促不到位,巡查人員的安全檢查力度不夠,沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。建議大洲村對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行批評(píng)教育。65目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)b.其他處理。陳某具有特種設(shè)備從業(yè)人員證(證書編號(hào):××××),但起重機(jī)械吊鉤下存在吸盤(重約90kg),陳某在日常的實(shí)際操作中,是難以精確確定起吊物品質(zhì)心的。事故的原因在于玻璃間存在一定吸附力以及玻璃存放角度不當(dāng)所致,建議××特種玻璃有限公司加強(qiáng)對(duì)陳某的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。c.事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。66目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(5)整改措施為防范此類事故再次發(fā)生,建議當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)分局督促事故相關(guān)單位明確負(fù)責(zé)人職責(zé),堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針,在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現(xiàn)提出以下整改措施。①生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守特種設(shè)備操作規(guī)程。特種設(shè)備必須配備專職負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)特種設(shè)備的使用管理;具體組織制定、修改、落實(shí)特種設(shè)備的各項(xiàng)安全管理制度、安全規(guī)程等,并檢查執(zhí)行情況;確保特種設(shè)備操作員持證上崗;督促做好特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)工作;對(duì)特種設(shè)備檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理。67目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須重視安全生產(chǎn)管理工作。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)。③生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,知悉自己在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。68目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.4

起重傷害事故5.4.2“10·6”起重傷害事故

(1)事故經(jīng)過(guò)2015年10月6日,因長(zhǎng)江水位上漲,重慶某公司水泥分廠發(fā)運(yùn)工段副工段長(zhǎng)胡某帶領(lǐng)本單位職工熊某、凌某兩名工人及江西某人力資源有限公司派駐該公司的孟某、張某、何某、趙某、吳某、陳某6名工人進(jìn)行發(fā)運(yùn)碼頭皮帶轉(zhuǎn)運(yùn)廊橋提升調(diào)整作業(yè)。69目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)

上午8∶00—11∶00,他們將2﹟吊樓廊橋一端(離主航道遠(yuǎn)端)提升完畢,接著對(duì)另一端1﹟吊樓廊橋進(jìn)行提升。11∶08時(shí)許,胡某站在廊橋平臺(tái)上負(fù)責(zé)起吊作業(yè)指揮,并操作卷?yè)P(yáng)機(jī),孟某、熊某、何某、吳某4人分別站在廊橋平臺(tái)四角處,負(fù)責(zé)觀察起吊籠導(dǎo)向輪是否脫軌等異常情況。陳某、凌某、張某、趙某4人分別站在廊橋下端吊籠提升平臺(tái)四角處,主要負(fù)責(zé)觀察吊籠升降平臺(tái)伸縮腿是否正常伸腿在牛腿上。待廊橋提升至距牛腿工作面30~40cm時(shí),吊籠升降平臺(tái)忽然脫落,廊橋一端及吊籠升降平臺(tái)墜入江中,致使站立在廊橋和吊籠升降平臺(tái)上的9名操作人員全部落水。70目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(2)事故原因①直接原因:吊樓內(nèi)吊籠的吊桿支柱與法蘭盤連接處8塊三角加強(qiáng)筋平角焊部位和吊桿支柱與法蘭盤垂直管板焊接強(qiáng)度不夠,同時(shí)焊接處受長(zhǎng)時(shí)間的腐蝕和金屬疲勞影響,在該吊籠上升的載荷作用下,導(dǎo)致吊桿支柱與法蘭盤焊縫處整體斷裂脫落,致使廊橋一端及吊籠升降平臺(tái)墜入江中,站立在上面的9名工人全部落水。71目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)②間接原因:a.重慶某水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,主要表現(xiàn)為:?技術(shù)管理缺失。重慶某水泥有限公司在提升廊橋作業(yè)前沒(méi)有編制工作方案,沒(méi)有制定技術(shù)措施和組織措施。在本次提升吊裝作業(yè)前,未對(duì)上崗的9名操作人員進(jìn)行專項(xiàng)安全技術(shù)交底。?安全防護(hù)不到位。重慶某水泥有限公司未向臨水作業(yè)的胡某等9名作業(yè)人員配備和發(fā)放救生衣,并督促工人在水上作業(yè)時(shí)正確穿戴。?安全隱患排查不到位。重慶某水泥有限公司未對(duì)起重設(shè)備進(jìn)行仔細(xì)檢查,沒(méi)有及時(shí)排查和消除吊樓的吊籠吊桿支柱與法蘭盤焊接處和吊桿支柱與法蘭盤垂直管板焊接處存在焊接強(qiáng)度不夠、年久腐蝕、金屬疲勞等安全隱患。72目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)?勞動(dòng)組織不合理。重慶某水泥有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí),沒(méi)有設(shè)置專職指揮工、安全監(jiān)護(hù)人員,副工段長(zhǎng)胡某既是起吊機(jī)具操作工,又是指揮工、安全監(jiān)護(hù)人和現(xiàn)場(chǎng)管理人,身兼數(shù)職,不能履行好現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。?管理制度執(zhí)行不到位。重慶某水泥有限公司沒(méi)有嚴(yán)格督促胡某等作業(yè)人員執(zhí)行公司的吊裝、高空作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,導(dǎo)致工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)。事故發(fā)生時(shí),落水的9名人員均未按規(guī)定系掛好安全帶,且站立在移動(dòng)的吊籠升降平臺(tái)上面作業(yè)。73目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)?安全教育培訓(xùn)不落實(shí)。重慶某水泥有限公司未將江西某人力資源有限公司派駐該公司的孟某、張某、何某、趙某、吳某、陳某6名派遣工人納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,未對(duì)他們進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓(xùn)。?安全管理機(jī)構(gòu)不健全。重慶某水泥有限公司現(xiàn)有干部職工340余人,但公司未按照規(guī)定設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員,僅由生產(chǎn)技術(shù)處李某一人兼職公司日常安全管理工作,安全、技術(shù)、生產(chǎn)工作缺乏制約,未形成安全監(jiān)督機(jī)制。74目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)b.萬(wàn)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。?萬(wàn)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局對(duì)重慶某水泥有限公司多年來(lái)未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員等問(wèn)題失察。?萬(wàn)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局在日常的監(jiān)管中,督促企業(yè)對(duì)長(zhǎng)期存在的重大安全隱患排查整改不力。75目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(3)事故性質(zhì)通過(guò)對(duì)造成本次事故直接原因和間接原因的分析,認(rèn)定本次事故是一起由于重慶某水泥有限公司技術(shù)管理缺失,安全教育培訓(xùn)、安全防護(hù)、隱患排查不到位,勞動(dòng)組織不合理、管理制度執(zhí)行不力、安全管理機(jī)構(gòu)不健全,監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。76目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)(4)整改措施為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn),避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生,針對(duì)本次事故的特點(diǎn),建議如下:①重慶某水泥有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)行一次深入的安全生產(chǎn)隱患大排查,并立即落實(shí)整改。②重慶某水泥有限公司在從事廊橋傳輸系統(tǒng)提升等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí),應(yīng)編制作業(yè)方案,按程序進(jìn)行審批和實(shí)施,并對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全技術(shù)交底。77目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)③重慶某水泥有限公司當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí),建立健全安全管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員,強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理;對(duì)本單位從業(yè)人員要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn),督促安全管理人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī),認(rèn)真履行職責(zé),教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。④重慶某水泥有限公司應(yīng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者的崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。⑤重慶某水泥有限公司管理人員應(yīng)對(duì)安全生產(chǎn)狀況和生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的工人違章作業(yè)行為和安全隱患要給予及時(shí)制止和消除,并給予相應(yīng)處理。78目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)⑥該水泥有限責(zé)任公司應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)管理模式,優(yōu)化下屬公司主要負(fù)責(zé)人的任免制度,督促下屬公司主要負(fù)責(zé)人履行管理職責(zé)。⑦該水泥有限公司應(yīng)聘請(qǐng)專家制定該廊橋傳輸系統(tǒng)拆除方案,對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行拆除,及時(shí)消除次生安全生產(chǎn)隱患。⑧萬(wàn)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局等監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任,對(duì)本次事故暴露出來(lái)的管理薄弱環(huán)節(jié),及時(shí)制定整改措施;要進(jìn)一步加強(qiáng)部門間的溝通、協(xié)調(diào),防止出現(xiàn)“監(jiān)管真空”,堅(jiān)決預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生。79目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)5.5觸電事故5.5.1某電力公司職工觸電墜落死亡事故

2007年2月7日,某地供電公司送電工區(qū)帶電班在等電位帶電作業(yè)處理330kV3033涼金二回線路缺陷過(guò)程中,發(fā)生觸電高空墜落人身死亡事故,造成1人死亡。(1)事故經(jīng)過(guò)2007年2月7日,某地供電公司送電工區(qū)安排帶電班帶電處理330kV3033涼金二回線路#180塔中相小號(hào)側(cè)導(dǎo)線防震錘掉落缺陷(該缺陷于2月6日發(fā)現(xiàn))。辦理了電力線路帶電作業(yè)工作票,工作票簽發(fā)人王某,工作班人員有李某(死者,工作負(fù)責(zé)人,男,28歲,工齡9年,帶電班副班長(zhǎng))、專責(zé)監(jiān)護(hù)人劉某等共6人,工作地點(diǎn)在青山堡灘,距河清公路約5km,作業(yè)方法為等電位作業(yè)。80目錄緒論事故的預(yù)防事故報(bào)告、調(diào)查與分析應(yīng)急預(yù)案編制與應(yīng)急管理事故案例評(píng)析相關(guān)法律法規(guī)14時(shí)38分,工作負(fù)責(zé)人向市地調(diào)調(diào)度員提出工作申請(qǐng),14時(shí)42分,市地調(diào)調(diào)度員向省調(diào)調(diào)度員申請(qǐng)并得以同意。