健康報告書寫課件

全民健康體檢規(guī)范

報告書寫1授課：XXX2021/3/9基本公共衛(wèi)生服務(wù)

全民健康體檢

家庭醫(yī)生簽約

基層醫(yī)療機構(gòu)是慢病管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低直接影響我國未來心腦血管基本發(fā)展趨勢。提高慢病知曉率、治療率、控制率是健康扶貧工作重要內(nèi)容2021/3/92授課：XXX健康體檢報告的意義受檢者：發(fā)現(xiàn)自身存在的健康問題，通過體檢機構(gòu)的指導和后

續(xù)

服務(wù)，有效改善健康狀況。體檢機構(gòu)：通過對健康體檢報告檔案的建立和信息化處理，完善

慢病管理，掌握大量數(shù)據(jù)資料。政府與社會：建立當?shù)丶膊∽V分析，為開展大規(guī)模、多中心科研和流行病學調(diào)查、疾病防控提供最寶貴的基礎(chǔ)資料。3授課：XXX2021/3/9

健康體檢報告書寫的指導原則第五節(jié)健康問題與健康體檢報告第三節(jié)健康體檢項目第二節(jié)健康體檢機構(gòu)設(shè)置全民健康體檢報告書寫及規(guī)范規(guī)范化原則指導性原則共享性原則.綜合性原則結(jié)合既往病史和體檢資料，把受檢者作為一個統(tǒng)一的有機整體進行綜合分析。客觀、真實、準確、完整、規(guī)范；深入淺出、通俗易懂對受檢者健康評價、健康指導與健康干預的作用。報告及表格設(shè)定、書寫質(zhì)量和簽署審核都必須遵按照原衛(wèi)生部的規(guī)范執(zhí)行?！恫v書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》4授課：XXX2021/3/9高血壓和糖尿病的高危人群(1）血壓高值130~139/85~89mmHg（2）超重或肥胖BMI≥24，腰圍（3）高血壓家族史（4）長期膳食高鹽（5）長期過量飲酒（6）年齡≥55歲5授課：XXX2021/3/9糖尿病高危人群的概念（1）年齡≥40歲（2）有糖尿病前期史（3）超重肥胖（4）靜坐生活方式（5）2型糖尿病家族史（6）妊娠期糖尿病史（7）高血壓（8）血脂異常（9）ASCVD(10)類固醇糖尿病病史（11）長期服用抗精神病藥物(12)多囊卵巢綜合征6授課：XXX2021/3/9高危人群的發(fā)現(xiàn)全民健康體檢基本公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最真實、最經(jīng)濟、最方便操作的方式（問診、查體）7授課：XXX2021/3/9健康體檢報告模板——內(nèi)容第五節(jié)健康問題與健康體檢報告第三節(jié)健康體檢項目第二節(jié)健康體檢機構(gòu)設(shè)置全民健康體檢報告書寫及規(guī)范一般情況病史信息姓名性別年齡民族身份證號婚姻文化程度等既往疾病健康危險因素項目結(jié)果物理檢查檢測結(jié)果結(jié)論及建議審核簽字

出具日期8授課：XXX2021/3/9醫(yī)師的職責總檢醫(yī)師工作職責：一是負責本單位體檢工作質(zhì)量控制管理；二是核實主檢醫(yī)師體檢報告的質(zhì)量，對體檢表進行總檢審核；三是監(jiān)督主檢醫(yī)師對陽性結(jié)果追蹤隨訪情況。主檢醫(yī)師的職責：一是負責匯總體檢結(jié)果；二是根據(jù)體檢結(jié)果提出診療建議；三是對陽性結(jié)果進行追蹤隨訪。9授課：XXX2021/3/9健康體檢報告規(guī)范書寫建議——體檢結(jié)論第五節(jié)健康問題與健康體檢報告第三節(jié)健康體檢項目第二節(jié)健康體檢機構(gòu)設(shè)置全民健康體檢報告書寫及規(guī)范書寫順序規(guī)范名稱

包含內(nèi)容主要陽性結(jié)果或異常結(jié)論應(yīng)按照先嚴重后一般、先主要后次要、先診斷后癥狀的順序進行書寫，原則上高危異常、疑似腫瘤、重要疾病放在首要位置。包含所有具有臨床意義的陽性結(jié)果或異常情況的概要描述。體檢結(jié)果已能明確診斷，可直接書寫診斷結(jié)論。項目合并與歸類診斷。診斷結(jié)論、異常情況和主要陽性結(jié)果的稱謂應(yīng)按照病歷書寫規(guī)定和診斷編碼要求規(guī)范書寫。10授課：XXX2021/3/9健康體檢報告規(guī)范書寫建議——體檢結(jié)論第五節(jié)健康問題與健康體檢報告第三節(jié)健康體檢項目第二節(jié)健康體檢機構(gòu)設(shè)置全民健康體檢報告書寫及規(guī)范規(guī)范名稱主要診斷的選擇：①要選擇突出冶療的疾?、谝x擇突出疾病具體的情況主要診斷的填寫要符合國際疾病分類編碼要求診斷名稱由病因+解剖部位l病理改變+臨床表現(xiàn)四部分構(gòu)成，每種基本成分對分類編碼有直接的影響，但這四部分并不一定同時出現(xiàn)在每個診斷主要陽性結(jié)果或異常結(jié)論11授課：XXX2021/3/9健康體檢報告規(guī)范書寫建議——指導及建議第五節(jié)健康問題與健康體檢報告第三節(jié)健康體檢項目第二節(jié)健康體檢機構(gòu)設(shè)置全民健康體檢報告書寫及規(guī)范診治建議已確診的慢性疾?。函熜С醪皆u價，調(diào)整方案，?？凭驮\或隨訪建議。已確診但無需立即治療的疾?。憾ㄆ趶筒?、隨診建議。指標異常尚不能診斷疾?。哼M一步檢查、復查建議。尚無需藥物治療的疾?。荷罘绞街笇Ыㄗh。避免出具具體治療方案。加強既往比較，注重個性化宣教。12授課：XXX2021/3/9慢病健康管理服務(wù)突出問題1、高血壓、糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。2、根據(jù)《中國高血壓防治指南》、《中國2型糖尿病防治指南》對高血壓、糖尿病患者進行健康管理。3、加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。4、加強質(zhì)量控制。13授課：XXX2021/3/9全民健康體檢三級質(zhì)量控制體系

建立質(zhì)量控制體系

結(jié)合《健康體檢質(zhì)量控制指南》，從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量三個方面，建立質(zhì)量控制體系。

2021/3/914授課：XXX一級質(zhì)量控制

（1）承檢機構(gòu)成立質(zhì)量控制小組，每月召開一次質(zhì)控工作會，包括主要領(lǐng)導、總檢醫(yī)師、主檢醫(yī)師、護士長、各科室負責人及業(yè)務(wù)骨干。

（2）學習質(zhì)控操作規(guī)范和流程，熟知質(zhì)控標準，每月將上級質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進行整改落實。

（3）質(zhì)量控制內(nèi)容：對場地設(shè)置、人員資質(zhì)、科室設(shè)置、儀器設(shè)備等方面進行質(zhì)控。15授課：XXX2021/3/9

二級質(zhì)量控制

（1）縣（市）級衛(wèi)生健康行政部門成立質(zhì)量控制專家組。

（2）質(zhì)量控制內(nèi)容：針對環(huán)節(jié)質(zhì)量方面，確保檢查項目完整和操作技術(shù)規(guī)范，包括健康問卷、體格檢查、物理檢查、實驗室檢查、心電圖、超聲和DR檢查等質(zhì)量控制，以及感染控制管理及生物安全管理。對健康體檢報告、健康檔案、陽性結(jié)果追蹤隨訪等進行質(zhì)量控制。

（3）質(zhì)量控制要求：每年不少于四次質(zhì)控指導。按照具體的評價指標和評分細則，進行嚴格質(zhì)量控制指導檢查，并下發(fā)通報，相關(guān)原始記錄表單詳細記錄簽字備案。2021/3/916授課：XXX

三級質(zhì)量控制

（1）州級衛(wèi)生健康行政部門成立質(zhì)量控制專家組。指導、培訓縣級質(zhì)控，每年開展質(zhì)控培訓班。

（2）質(zhì)量控制內(nèi)容：在二級質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，進行指導、協(xié)調(diào)及督導，定期召開質(zhì)量控制反饋會，評價質(zhì)量治理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量治理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

2021/3/917授課：XXX2021/3/9授課：XXX18全民健康體檢規(guī)范陽性指標管理19授課：XXX2021/3/9陽性指標管理定義：

體檢過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況，超出正常值范圍，且具有臨床意義的檢查結(jié)果。20授課：XXX2021/3/9分類：（分級管理）危急值：需立即通知體檢者就診住院。各相關(guān)專業(yè)體檢科室發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即報告總檢醫(yī)師，總檢醫(yī)師兩小時內(nèi)做出有效的處理。21授課：XXX2021/3/924-48小時重要陽性結(jié)果：

需48小時內(nèi)通知體檢者復查、就診。

是指某項或某類檢驗異常結(jié)果超過正常參考范圍，且具有重要臨床意義的檢查結(jié)果，需立即復查，進一步檢查或轉(zhuǎn)介臨床?？圃\治。22授課：XXX2021/3/9一般陽性結(jié)果：體檢完成后15天內(nèi)，向受檢者反饋具有臨床意義的陽性結(jié)果，督促其定期復查、隨訪。

是指某項或某類檢驗異常結(jié)果超過正常參考范圍，目前無需特殊處理，但需定期復查、隨訪。23授課：XXX2021/3/9傳染病報告：體檢后按照國家相關(guān)規(guī)定上報傳染病報告。0-6歲兒童陽性結(jié)果：體檢后填寫《體弱兒保健管理登記表》，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求填報。24授課：XXX2021/3/9登記及上報制度：

對所有陽性指標均要進行登記和相應(yīng)的上報及跟蹤處理，做到登記項目齊全、準確、書寫清楚。檢查登記率、登記合格率要達到100%。陽性指標管理

-制度及流程25授課：XXX2021/3/9遵照“誰發(fā)現(xiàn)，誰登記”的原則，在各個檢查檢驗點建立《體檢陽性指標初檢報告登記本》，初檢醫(yī)師進行登記，并負責將危急值、重要陽性指標立即通知主檢醫(yī)師。登記登記及上報制度：遵照“誰接收、誰報告”原則，在主檢醫(yī)師處建立《體檢陽性指標主檢報告登記本》，主檢醫(yī)師進行上報、處理。上報陽性指標管理

-制度及流程26授課：XXX2021/3/9遵照“誰報告、誰隨訪”的原則，由主檢醫(yī)師建立《體檢陽性指標隨訪記錄本》、《體檢陽性指標處理措施登記本》，進行復查、隨訪及轉(zhuǎn)診，傳染病上報等處理，定期進行隨訪并記錄。跟蹤隨訪登記及上報制度：陽性指標管理

-制度及流程27授課：XXX2021/3/9確定責任人與責任內(nèi)容：

第一責任人：為各個體檢點首檢醫(yī)師，負責初檢登記及將危急值、重要陽性指標通知主檢醫(yī)師。

主要責任人：為主檢醫(yī)師，負責將初檢醫(yī)師發(fā)現(xiàn)的危急值、重要陽性指標進行上報及處理，對一般陽性指標進行跟蹤隨訪。

最終責任人：由專家團隊負責，結(jié)合全民健康體檢結(jié)果，分析本地區(qū)的疾病譜及疾病流行特點。陽性指標管理

-制度及流程28授課：XXX2021/3/9跟蹤隨訪方法：方法追蹤人員安排確定追蹤項目整理資料及分類登記追蹤隨訪方式及要求陽性指標管理

-跟蹤隨訪29授課：XXX2021/3/9質(zhì)控部門及方法：

由全民體檢工作管理領(lǐng)導小組或質(zhì)控專家組定期對陽性指標登記和跟蹤隨訪工作進行檢查。發(fā)現(xiàn)項目不齊、漏登等情況，嚴格按照自治區(qū)衛(wèi)生計生委制定《自治區(qū)全民健康體檢工作考核驗收評估指標體系（2016年）》進行查漏補缺。陽性指標管理

-質(zhì)量控制30授課：XXX2021/3/9質(zhì)控內(nèi)容：質(zhì)控登記上報及跟蹤隨訪轉(zhuǎn)診及綠色通道慢病管理健康指導及健康講座傳染病上報陽性指標管理

-質(zhì)量控制分析匯總31授課：XXX2021/3/9

根據(jù)全民健康體檢項目，篩查出的陽性指標從“需立即通知體檢者就診住院及轉(zhuǎn)診”、“需48小時內(nèi)通知體檢者復查、就診”、“需要定期復查、隨訪”三個方面制定以下實施細則及建議。

陽性指標管理

-實施細則及建議32授課：XXX2021/3/9

血常規(guī)：白細胞<1.0*109/L或>30*109/L；

血紅蛋白<50g/L或>200g/L；

血小板<30*109/L或>1000*109/L

生化：血糖>24.8mmol/L（糖尿病

33.3mmol/L）/或＜2.8mmol/L

尿素氮>35mmol/L;肌酐大于780umol/L

腹部超聲：疑似肝脾腎等內(nèi)臟器官破裂出血

心電圖：致命性心律失常、急性心梗

胸片：考慮主動脈夾層；大量的氣胸；大量胸水

血壓：≥180/110mmHg或合并心腦血管

急癥危急值陽性指標管理-實施細則及建議33授課：XXX2021/3/9血常規(guī)白細胞<2.5*109/L或>15*109/L；血紅蛋白<60g/L或>180g/L；血小板<50*109/L或>700*109/L生化血糖>15mmol/L/或＜4mmol/L；轉(zhuǎn)氨酶：AST、ALT>200U/L；甘油三脂>10mmol/L；總膽固醇>8mmol/L；尿素氮＞17mmol/L,肌酐>300umol/L尿常規(guī)尿葡萄糖4+；尿酮體3+；尿蛋白3+；尿潛血3+重要陽性指標陽性指標管理-實施細則及建議34授課：XXX2021/3/9心電圖心率＜40次/分心動過緩，大于180次/分的心動過速；二度Ⅱ型房室傳導阻滯；嚴重心律失常；預激綜合征伴快速心室率心房顫動（心室率大于150次/分）胸片結(jié)節(jié)、腫塊、占位、性質(zhì)待定、進一步檢查、病變、炎癥、空洞型結(jié)核、右肺中葉綜合征血壓既往確診高血壓病，此次血壓≥160/100mmHg心臟查體心臟震顫伴3級以上病理性雜音（進一步查心臟超聲）重要陽性指標陽性指標管理-實施細則及建議35授課：XXX2021/3/9腹部超聲肝臟：1.肝臟彌漫性病變（考慮早期肝硬化、肝硬化）；2.首次發(fā)現(xiàn)肝臟實性占位/不除外惡性占位。膽囊：1.膽囊息肉樣病變≧1cm；2.肝內(nèi)外膽管擴張。脾臟：1.脾臟III度腫大；2.脾臟低回聲實性占位腎臟：1.腎臟皮髓質(zhì)分界不清；2.腎臟低回聲實性占位及混合性占位灶、≧3cm的高回聲占位；3.腎結(jié)石合并腎積水重要陽性指標陽性指標管理-實施細則及建議36授課：XXX2021/3/9一般陽性指標血常規(guī)（1）白細胞輕度異常者，建議2-3周內(nèi)復查血常規(guī)，如結(jié)果持續(xù)偏高/偏低，建議上級醫(yī)院就診，進一步診治。（2）血紅蛋白異常且≥80g/L，注意觀察是否有慢性失血、消化道疾病及其他病變等；建議平衡飲食，并適當補充鐵劑，維生素C及B族；定期復查，如結(jié)果持續(xù)偏低，建議?？凭驮\，必要時住院治療。（3）血小板輕度異常者，建議定期復查，如結(jié)果持續(xù)偏低/偏高，及時通知被檢查者?？凭驮\，必要時住院治療。陽性指標管理-實施細則及建議37授課：XXX2021/3/9一般陽性指標生化（1）血糖：糖尿病病史、新發(fā)糖尿病、血糖升高且<11.1mmol/L。指導建議：血糖升高且<11.1mmol/L，行OGTT實驗，建議專科就診處理。對于明確診斷糖尿病的患者及新發(fā)糖尿病，建議納入慢性病管理體系。（2）肝功：AST、ALT高于正常且＜200U/L。指導建議：劇烈運動、肌肉損傷、飲酒、感冒發(fā)熱等原因可引起的輕度、一過性偏高；消除上述因素后，如復查后持續(xù)偏高，建議專科就診處理。陽性指標管理-實施細則及建議38授課：XXX2021/3/9一般陽性指標生化（3）腎功：肌酐高于正常，且＜300umol/，和/或合并尿素氮偏高。指導建議：考慮腎功損害的可能，通常與長期高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、高蛋白飲食等因素有關(guān)，建議?？凭驮\處理。（4）血脂：血脂異常，且甘油三脂＜10mmol/L、總膽固醇＜8mmol/L。指導建議：合理膳食，低鹽（每日食鹽攝入量不超過5g）、低脂（少吃動、植物油）飲食，適量運動。定期復查，如復查后發(fā)現(xiàn)血脂指標持續(xù)增高，或合并心血管疾病的危險因素時，請在醫(yī)師指導下合理使用降脂藥物，保持體重、血脂、血糖等達到醫(yī)生要求的水平。陽性指標管理-實施細則及建議39授課：XXX2021/3/9一般陽性指標尿常規(guī)尿糖陽性，尿蛋白陽性、尿潛血陽性，尿酮體陽性。指導建議：建議定期復查，如結(jié)果仍異常，建議?？凭驮\處理。陽性指標管理-實施細則及建議40授課：XXX2021/3/9一般陽性指標腹部超聲肝臟：脂肪肝，小于5cm的良性肝臟占位病變（如肝囊腫、肝血管瘤等）。膽囊：膽囊息肉樣病變<0.7cm，無梗阻的靜止性膽結(jié)石，慢性膽囊炎及膽囊壁毛糙。脾臟：不影響器官功能的脾囊腫、副脾。腎臟：小于5cm的良性腎臟占位病變：（如腎囊腫、腎錯構(gòu)瘤等），不合并器官功能損傷的先天發(fā)育異常（先天性一側(cè)腎缺如、馬蹄腎、融合腎等）。陽性指標管理-實施細則及建議41授課：XXX2021/3/9一般陽性指標心電圖沒有危險因素的右束支傳導阻滯；沒有危險因素的左前分支傳導阻滯；心率大于50的竇緩；心率小于110的竇速；沒有危險因素的偶發(fā)良性早搏；早期復極；竇性心律不齊；單純的電軸左偏/右偏；非特異性的T波改變等。指導建議：在發(fā)現(xiàn)以上情況時，建議被檢查者定期復查（6個月內(nèi)），?？崎T診隨訪。如有心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛等不適，及時就診。平時合理飲食，適量運動，戒煙限酒，作息規(guī)律，保持良好心態(tài)。對于明確診斷冠心病的患者及新發(fā)冠心病，建議納入慢病管理體系。陽性指標管理-實施細則及建議42授課：XXX2021/3/9一般陽性指標胸片慢性支氣管炎；兩肺間質(zhì)改變；兩肺紋理增多等。指導建議：在發(fā)現(xiàn)以上情況時，建議被檢查者定期復查（6個月內(nèi)），專科門診隨訪。平時避免吸煙及被動吸煙，避免吸入刺激性氣體。注意保暖，慎防感冒、受涼。加強鍛煉，提高機體抗病能力。如有咳嗽、痰多等癥狀，請呼吸科門診就診。陽性指標管理-實施細則及建議43授課：XXX2021/3/9一般陽性指標血壓既往診斷高血壓病，或既往無高血壓，此次測量血壓≥140/90mmHg者。指導建議：對于既往高血壓患者按高血壓慢病管理流程處理。對于新發(fā)高血壓及既往高血壓控制欠佳的，建議?？凭驮\，正規(guī)治療。并進行生活方式干預指導，建議合理膳食，適量運動，保持體重、血脂、血糖等達到醫(yī)生要求的水平。陽性指標管理-實施細則及建議44授課：XXX2021/3/9一般陽性指標體重指數(shù)體重指數(shù)=體重（kg）/[身高（m）]2；中國體重指數(shù)的分類：體重過低<18.5；正常范圍18.5-23.9；超重≥24；肥胖≥28簡易的標準體重算法：年齡>45歲的人：標準體重=身高（cm）-100；年齡<45歲的人：標準體重=身高（cm）-105。指導建議：長期體重超標可引起高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、腫瘤等嚴重疾病；故建議被檢者重視體重的管理。對于體重超標者建議合理控制飲食，；不吸煙（包括被動吸煙），不飲酒；加強體育鍛煉。同時定期監(jiān)測血糖、血脂、血壓、肝臟B超等，保持血壓、血脂、血糖在正常范圍之內(nèi)。陽性指標管理-實施細則及建議45授課：XXX2021/3/9陽性指標管理

-后續(xù)健康管理問題常見慢性病高危人群的健康管理

高血壓病患者

2型糖尿病患者

冠心病患者

腦血管后遺癥患者陽性指標后續(xù)健康管理的監(jiān)督考核

考核指標及解釋——健康管理率46授課：XXX2021/3/9高血壓病診斷標準在未用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓≥140/90mmHg，可診斷高血壓病?；颊哂懈哐獕翰〔∈罚壳罢诜媒祲核?，血壓雖低于140/90mmHg，仍診斷高血壓病。47授課：XXX2021/3/9高血壓病治療原則1、改善生活行為

1）減輕體重?？刂艬MI≤24。

2）減少鈉鹽攝入：每人每日不超過6g。

3）合理膳食，減