醫(yī)院跌倒不良事件根本原因分析與改善PDCA成果匯報

XX醫(yī)院改善成果匯報不良事件20XX目錄CONTENTS確定主題01現(xiàn)狀調(diào)查02原因分析03制定對策04對策實施05檢查效果06標準化0701確定主題JOBDESCRIPTION發(fā)生地點：普外科發(fā)生時間：晨6時值班人員：XXX

XXX事件背景：患者女性，72歲，身高160cm，體重82公斤，主因“膽石癥”入院，既往有：高血壓病史多年，腸梗阻病史4次，子宮切除術(shù)后病史10余年。2.1日23:01入院，入院血壓190/80給予二級護理，禁食水，自主體位，收住于陰面無廁所病室，患者入院《跌倒墜床風險評估》分值為5分，高危分值為3分。2.3日8:33改低脂流食。住院期間院血壓140-160/70-90間波動。不良事件背景不良事件經(jīng)過0102030405患者家屬出病室打開水，患者在無陪護情況下自行于病區(qū)公廁如廁，進入廁所邁上蹲便臺階時，感頭暈跌倒

晨06:00護士進此患者病室測晨起體溫，患者臥床，被服遮蓋傷處，未告知護士跌倒情況及傷情

06:20護士進病房，收體溫表、測量晨起血壓，均正常，未發(fā)現(xiàn)患者傷情

07:20患者家屬返回病室未發(fā)現(xiàn)患者，隨即外出尋找，于女廁發(fā)現(xiàn)患者家屬檢查患者發(fā)現(xiàn)患者右足部外傷出血，攙扶患者回病室

06:10家屬找值班醫(yī)師查看傷情，評估發(fā)現(xiàn)右足拇趾外傷，其他部位無損傷，告知家屬，推科室輪椅帶患者去急診科進行縫合后返回病房06:250607:40醫(yī)生告知護士，患者跌倒并發(fā)生損傷，護士立即去病房查看傷情，了解跌倒經(jīng)過，并上報不良事件主題選定—關(guān)于主題活動主題:住院患者跌倒管理合格率名詞解釋跌倒：指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上?1?。?1?：解紅文，冷曉輝，甘榮燕，等.階段性改變模式行為干預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)腦卒中患者跌倒的效果觀察[J].護理學(xué)報，2014.21（17）：42-44.DOI:10.16460/j.issnn1008-9969.2014.17.013.計算公式×周期住院患者中跌倒管理不合格總項目統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者抽查總項目100%

住院患者跌倒管理合格率衡量指標住院患者跌倒管理合格率選題背景患者住院患者跌倒后，出現(xiàn)不同程度的2次軀體傷害，如皮損、血腫、骨折、甚至死亡，家中患者身心痛苦。醫(yī)院據(jù)報道，65歲以上的老年人每年有1/3的跌倒史，“防范和減少患者跌倒/墜床事件”已列入醫(yī)院安全管理十大目標之一。經(jīng)濟據(jù)統(tǒng)計我國因跌倒/墜床而增加的直接醫(yī)療費用超過50億人民幣。質(zhì)量管理工具PDCA，包括計劃、執(zhí)行、檢查、處理，即按照信息反饋提出的一套標準化、程序化、科學(xué)化的全方位質(zhì)量管理方法。

月份

周期活動項目20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年9月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

組織團隊

主題確定

活動計劃擬定

現(xiàn)狀把握

原因解析

制定對策

對策實施

效果確認

標準化

資料整理及發(fā)表

制表人；XXX繪制時間；20XX年3月16日活動計劃擬定02現(xiàn)狀調(diào)查JOBDESCRIPTIONWWhenWWhereWWhoWWhyWWhatHHowHHowmany20XX年3月21日～20XX年4月7日住院病區(qū)病房PDCA管理組組員查找住院患者跌倒管理不合格的原因統(tǒng)計住院期間患者跌倒管理合格率制作查檢表，并詳細記錄住院期間患者跌倒管理合格率70%5W2H收集數(shù)據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查住院患者跌倒管理不合格原因查檢表跌倒原因例次累計百分比防護措施不足1227.9%風險評估不到位948.8%培訓(xùn)不到位969.7%疾病原因581.3%藥物原因592.9%高危患者標識不清3100%注：數(shù)據(jù)收集時間范圍:20XX年3月21日至4月7日數(shù)據(jù)收集地點：住院病區(qū)查檢人員：PDCA管理組組員標記符號：以“正”字標記在查檢表上03原因分析JOBDESCRIPTION住院患者跌倒原因洗手間不安全患者操作錯誤醫(yī)護溝通差藥物不良反應(yīng)依從性差病床密集培訓(xùn)方式單一人員設(shè)備環(huán)境管理患者不愿麻煩家屬年齡大防護措施不足設(shè)備使用不當故意破壞護士監(jiān)督不到位地面濕滑風險評估不到位量表敏感度低動態(tài)評估意識差質(zhì)控不到位培訓(xùn)不到位原因分析-魚骨圖頭暈、乏力步態(tài)不穩(wěn)視物模糊陪護護士工作量大巡視不到位安全意識差文化水平低陪護時間長、疲勞防滑墊陳舊洗手盆濺水臺階高無呼叫器公廁無坐便設(shè)備維修不當無專人維護后勤維修不及時病房擁擠物品堆放過多光線不足患者夜間休息不愿開燈無地燈無評價標準高風險占比高不能量化分級跌倒墜床宣傳資料不完善取閱不方便陳舊培訓(xùn)場地、設(shè)備不足04制定對策JOBDESCRIPTION制定對策真因措施負責人防護措施不足無呼叫器對策一：改善防護措施公廁無坐便防滑墊陳舊跌倒風險評不到位高風險占比高敏感度低對策二：完善跌倒風險評估培訓(xùn)不到位跌倒墜床宣傳資料不完善對策三：規(guī)范培訓(xùn)，增加醫(yī)護合作應(yīng)急預(yù)案醫(yī)護溝通差05對策實施及效果確認JOBDESCRIPTION對策實施

改善前:住院部公共衛(wèi)生間共22間，病房衛(wèi)生間共86間，坐便共8個均不能使用，蹲便臺階損壞34間，沖水設(shè)施損壞的18個，1廁所不能正常使用。公用廁所均無公用輔助便椅，無預(yù)防跌倒墜床標識及緊急呼叫裝置。對策內(nèi)容:1.更換防滑墊2.廁所安裝扶手、緊急呼叫鈴3.增加坐便椅作為補充對策實施:1.更換防滑墊2.廁所安裝扶手、緊急呼叫鈴3.增加坐便椅作為補充負責人:XXXX實施地點：住院部病區(qū)實施時間:20XX.05.08—05.28.對策處置:經(jīng)效果確認該對策為有效對策，繼續(xù)實施并列入標準化對策效果確認:1.住院患者跌倒管理合格率由70%上升至90%2.患者滿意度由88%升至93%3.醫(yī)護對后勤、總務(wù)等科室滿意度由90%升至98%IMPIEMENTATIONCOUNTERMEASURES對策一:改善防護措施PDCA對策一—改善防護措施改善防護措施對策真因?qū)Σ咝Ч_認防滑墊陳舊更換防滑墊增加防滑效果洗手間無呼叫器廁所安裝扶手、緊急呼叫鈴方便患者如廁和尋求幫助公廁無坐便增加坐便椅作為補充方便患者如廁對策一—效果確認1.住院患者跌倒管理合格率由70%上升至90%2.患者滿意度由88%升至93%3.醫(yī)護對后勤、總務(wù)等科室滿意度由90%升至98%該對策實施后：對策實施

改善前:原使用的《患者跌倒墜床危險因素評估表》存在評估不一致、高風險占比過高的因素。對策內(nèi)容:1.小組根據(jù)《護理敏感質(zhì)量指標使用手冊2016版》由原來大于3分為高風險患者調(diào)整為8分。2.改善跌倒墜床評估表，從年齡、跌倒史、疾病、意識、活動能力、用藥史等方面更細化。評價內(nèi)容客觀，較少護士主觀判斷對策實施:1.小組根據(jù)《護理敏感質(zhì)量指標使用手冊2016版》由原來大于3分為高風險患者調(diào)整為8分。2.改善跌倒墜床評估表，從年齡、跌倒史、疾病、意識、活動能力、用藥史等方面更細化。評價內(nèi)容客觀，較少護士主觀判斷負責人:XX實施地點：住院部病區(qū)實施時間:20XX.05.29—06.18.對策處置:經(jīng)效果確認該對策為有效對策，繼續(xù)實施并列入標準化對策效果確認:1.住院患者跌倒管理合格率由90%上升至95%2.護士跌倒墜床危險因素評估準確率由89%升至93%IMPIEMENTATIONCOUNTERMEASURES對策二:完善跌倒風險評估PDCA對策二—完善跌倒風險評估改善前改善后改善后的跌倒墜床評估表，從年齡、跌倒史、疾病、意識、活動能力、用藥史等方面更細化。評價內(nèi)容客觀，較少護士主觀判斷改善二針對原使用的《患者跌倒墜床危險因素評估表》存在評估不一致、高風險占比過高的因素。小組根據(jù)《護理敏感質(zhì)量指標使用手冊2016版》由原來大于3分為高風險患者調(diào)整為8分。改善一對策二—效果確認該量表使用便捷，在全院推廣應(yīng)用，提高護士對跌倒風險評估的重視，針對不同風險程度提供措施，有利于提高跌倒防范效果，也能減輕高風險占比高的病區(qū)的人力和時間消耗。各病區(qū)每月抽查30例病例，總分100分，100分為達標。改善前跌倒墜床危險因素評估準確率為89%，對策實施后，準確率為93%。對策二—效果確認1.住院患者跌倒管理合格率由90%上升至95%2.護士跌倒墜床危險因素評估準確率由89%上升至93%該對策實施后：對策實施

改善前:培訓(xùn)存在跌倒墜床資料不完善和培訓(xùn)方式單一、醫(yī)護缺乏合作與溝通的問題對策內(nèi)容:1.制作跌倒墜床十知道宣傳單，張貼于、存放于病區(qū)明顯位置2.醫(yī)院每月利用ppt、視頻進行跌倒理論知識培訓(xùn)3.應(yīng)急演練中增加醫(yī)護合作演練4.科室培訓(xùn)《健康宣教制度》、《護理人員崗位職責》，護士長定期抽查護士履職情況對策實施:1.制作跌倒墜床十知道宣傳單，張貼于、存放于病區(qū)明顯位置2.醫(yī)院每月利用ppt、視頻進行跌倒理論知識培訓(xùn)3.應(yīng)急演練中增加醫(yī)護合作演練4.科室培訓(xùn)《健康宣教制度》、《護理人員崗位職責》，護士長定期抽查護士履職情況負責人:XX實施地點：住院部病區(qū)實施時間:20XX.06.19—07.10.對策處置:經(jīng)效果確認該對策為有效對策，繼續(xù)實施并列入標準化對策效果確認:1.護士跌倒相關(guān)知識考核平均成績由85分上升至95分2.患者及家屬跌倒相關(guān)知識知曉率由70%上升至90%3.住院患者跌倒管理合格率由95%升至98.5%IMPIEMENTATIONCOUNTERMEASURES對策三:規(guī)范培訓(xùn)，增加醫(yī)護合作應(yīng)急預(yù)案PDCA對策三—規(guī)范培訓(xùn)，增加醫(yī)護合作應(yīng)急預(yù)案針對培訓(xùn)存在跌倒墜床資料不完善和培訓(xùn)方式單一、醫(yī)護缺乏合作與溝通的問題，制定對策：（1）制作跌倒墜床十知道宣傳單，張貼于、存放于病區(qū)明顯位置，方便陪護和患者取閱與閱讀（2）醫(yī)院每月利用ppt、視頻進行跌倒理論知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括：跌倒墜床十知道、起床三部曲，根據(jù)患者病情發(fā)展情況動態(tài)評價，每次課程結(jié)束后組織專題小測試，同時對患者及家屬進行問卷調(diào)查，以了解患者及家屬對跌倒知識的掌握情況。（3）應(yīng)急演練中增加醫(yī)護合作演練。（4）科室培訓(xùn)《健康宣教制度》、《護理人員崗位職責》，護士長定期抽查護士履職情況。責護把更換家屬作為加班項目，并及時給予健康教育。對策三—效果確認（1）跌倒/墜床十知道宣傳單隨處可見，圖文并茂，時陪護人員容易接受。（2）督查結(jié)果示：護士及家屬跌倒相關(guān)知識增加，經(jīng)檢查以上對策實施有效，應(yīng)繼續(xù)實施，并加以督查。1.護士跌倒相關(guān)知識考核平均成績由85分上升至95分2.患者及家屬跌倒相關(guān)知識知曉率由70%上升至90%3.住院患者跌倒管理合格率由95%升至98.5%該對策實施后：06檢查效果JOBDESCRIPTIONWho

PDCA管理組組員When

20XX年7月20日-8月30日Where

住院部病區(qū)What

統(tǒng)計住院患者跌倒管理Why

進行效果確認How

制作查檢表，按查檢表內(nèi)容詳細記錄，對因素進行分析處理Howmany

統(tǒng)計住院患者跌倒管理合格率98.5%5W2H制表人：XX時間：20XX年9月1日審核人：XX效果確認改善后數(shù)據(jù)分析住院患者跌倒管理不合格原因查檢表跌倒原因例次百分比累計百分比疾病原因430.8%30.8%藥物原因430.8%61.6%