第四節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病課件

第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

韋紅重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防內(nèi)容要點(diǎn)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病圍生期窒息是最主要的病因（見窒息病因）其他：出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧是核心4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病母親胎盤臍帶胎兒新生兒

產(chǎn)前產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后

20％35％35％10％

缺氧病因4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機(jī)制腦血流改變腦組織代謝改變神經(jīng)病理學(xué)改變4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦?。ㄒ唬┠X血流改變1.慢性或部分性缺血缺氧2.急性或完全性缺血缺氧3.血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能破壞4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病1.慢性或部分性缺血缺氧第一次血流重新分配

保證心、腦、腎上腺血供第二次血流重新分配

保證腦重要部位血供大腦選擇性易損區(qū)受損害

4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)及其下部的白質(zhì)腦室周圍的白質(zhì)區(qū)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病2.急性或完全性缺血缺氧無(wú)代償：丘腦-腦干核受損腦干

小腦4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病3.血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能破壞壓力被動(dòng)性血流血流血壓正常狀態(tài)缺血缺氧缺血出血,水腫腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病缺氧腦組織無(wú)氧酵解↑

組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性（二）腦組織代謝改變4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)腦水腫腦組織代謝改變：細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+-K+泵4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦細(xì)胞完整性及通透性破壞 腦細(xì)胞損傷突觸釋放神經(jīng)興奮性氨基酸，特別是谷氨酸Ca++腦組織代謝改變：細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度改變Ca++神經(jīng)元4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca++蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶腦組織代謝改變：氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病Na+

、Ca++內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死腦組織代謝改變：興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病oxygenfreeradicalspumppumpexcitiveneurotransmitter4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

遲發(fā)神經(jīng)元損傷細(xì)胞死亡繼發(fā)損傷

–

損傷后6~24h開始，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周時(shí)間凋亡損傷的嚴(yán)重性與神經(jīng)發(fā)育障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)干預(yù)能減輕損傷原發(fā)性神經(jīng)元損傷（三）神經(jīng)病理學(xué)改變4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病病理腦水腫常見選擇性神經(jīng)元死亡及梗塞顱內(nèi)出血腦室周圍－腦室內(nèi)出血（早產(chǎn)兒）腦室周圍白質(zhì)軟化(早產(chǎn)兒)

病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病1.窒息表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3.臨床分度、不同分度的病程及預(yù)后臨床表現(xiàn)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病1.窒息表現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài)、肌張力、原始反射 嚴(yán)重表現(xiàn)：驚厥、前囟張力增高、中樞性 呼吸衰竭、瞳孔改變（腦干受損）3.臨床分度、不同分度的病程及預(yù)后

4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病意識(shí)過(guò)度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無(wú)常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無(wú)無(wú)或輕常有瞳孔改變無(wú)無(wú)或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

臨床表現(xiàn)

輕度中度重度

HIE臨床分度分度4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病輔助檢查1.影像學(xué)檢查2.腦電圖3.實(shí)驗(yàn)室生化檢查4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病1.影像學(xué)檢查頭顱B超無(wú)創(chuàng),價(jià)廉,床邊操作,動(dòng)態(tài)隨訪可顯示腦室變窄或消失(提示腦水腫)；腦室周圍尤其多見于側(cè)腦室外角后方，有高回聲區(qū)(系腦室周圍白質(zhì)軟化、水腫引起)；在局灶或廣泛的腦實(shí)質(zhì)缺血區(qū)域可見到局部或散在的高回聲區(qū)。

4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病1.影像學(xué)檢查CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病1.影像學(xué)檢查

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無(wú)創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào)

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI重度HIE（生后3天）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（紅色箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（綠色箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病頭顱MRI重度HIET1WI（1天)T1WI(14天)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（橙色箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（紅色箭頭）4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病2.腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病3.實(shí)驗(yàn)室生化檢查

血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）

腦脊液常規(guī)、生化4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次/分，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上

確診同時(shí)具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺血缺氧性腦病的鑒別診斷HIE顱內(nèi)出血低鈣（鎂）血癥低血糖病因窒息產(chǎn)傷，重度窒息早產(chǎn)，過(guò)期產(chǎn)早產(chǎn)，過(guò)期產(chǎn)發(fā)病時(shí)間較早較遲，多數(shù)于生后2~3天出生一周內(nèi)遲早不一癥狀特點(diǎn)精神癥狀為主以神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀、體征為主，嚴(yán)重者伴貧血神經(jīng)肌肉興奮性增高多數(shù)為非特異性癥狀，伴驚厥或呼吸暫停發(fā)作輔助檢查腦CT：低密度度陰影，腦B超回聲增強(qiáng)腦CT：局限性高密度陰影Hb＜140g/LHCT＜40%血鈣＜1.9mmol/L血鎂＜0.6mmol/LEKGQ-T延長(zhǎng)＞0.19秒血糖＜2.2mmol/L處理重在預(yù)防止血、止驚降低顱內(nèi)壓10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂及時(shí)補(bǔ)糖4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療

治療4第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病支持治療中心維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L）治療14第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>6.65～9.31kPa(50～70mmHg)PaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低支持治療14第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療24第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療34第