新醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)

院感染管理小組），細致貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共

和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)

規(guī)定，并細致履行各項職責，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事務的應急程序與措施。

2、醫(yī)院要依據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療

廢物管理等工作程序。

3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效果評價和登記

報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。

4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護

室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)兗鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒

供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、

制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級運用。開展臨床

用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度運用抗菌藥物的行為

剛好予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

6、應當依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)廢物管理方法》、《醫(yī)療廢物

的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意

外事故的應急方案。

7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染限制培訓教化制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進

行預防醫(yī)院感染的宣揚教化與培訓。

二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1.醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是剛好發(fā)覺醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的

醫(yī)院感染問題，正確賜予指導，增加醫(yī)院感染管理工作的科學性、預見性，針對各

部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

2.醫(yī)院感染管理委員會召開兩次會議，探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

面的重大事項。會議由(醫(yī)院)感染委員會主任主持，全體委員至少2/3人員參與。

3.醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：

(1)依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院限制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度;

(2)參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、運用、保管進行監(jiān)督管

理；

(3)比照醫(yī)院感染限制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性

看法；

(4)對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作支配進行審定，對其工

作進行考評；

(5)遇到緊急問題和突發(fā)事務隨時召開會議，探討處理措施及應急預案。

4.每次會議均有記錄，保存3年。

三、醫(yī)院感染管理限制科工作制度

1.在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。

2.負責擬定醫(yī)院感染管理工作支配，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施;

負責擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

3.定期開呈現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有支配地開展高危人群、高危因素及

多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，發(fā)覺問題剛好分析評估，總結(jié)閱歷教訓，對工作進行持續(xù)改

進。

4.每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次

監(jiān)測。

5.每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。

6.常常深化科室了解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)覺問題剛好解決。

7.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，剛好向院長、業(yè)務副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請

示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析緣由，快速實行切實可行的限制措施。

8.對購入消毒藥械、一次性運用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入

醫(yī)院。對其儲存、運用及運用后的處理進行監(jiān)督。

9.對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反

饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性看法。

10.細致落實醫(yī)院感染的教化培訓支配，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌

技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。

11.做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運輸、暫存

狀況進行監(jiān)督、檢查、指導。

12.加強傳染病管理，預防和限制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度

1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》的要求，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5

例以上臨床癥候群相像或懷疑有相同感染源感染的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必需馬上

報告院感科。

2、醫(yī)院感染管理科接到報告應于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務處、護理部、

檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。

3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政管理部

門及疾控部門。

4、臨床科室必需剛好查找緣由，幫助調(diào)查，對感染病人進行隔離并實行相應消毒

措施，切斷感染途將。

5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。

6、醫(yī)院感染管理科必需剛好進行流行病學調(diào)查處理，證明流行或暴發(fā)計算罹患率，

查找感染源，查找引起感染的緣由，確定傳播途徑，制定、組織、落實限制措施，分析

調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。

7、調(diào)查報告剛好報主管院長，以便進一步實行措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。

8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危急因素進行調(diào)查并

實行相應措施。

五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1,醫(yī)院感染管理科必需對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以駕馭本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多

發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染限制供應科學

依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理科應實行前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進

行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應

監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于10%。

4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，定期向全院反饋。

5、有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應依據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點

和難點確定。

6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率工96%,醫(yī)院感染現(xiàn)患率至10%;清潔手術(shù)切口感染

率W1.5%。

7、消毒、滅菌效果監(jiān)測

必需對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測；滅菌效果合格率必需達到100%,不合

格物品不得進入臨床運用部門；監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》；進入人體無菌組織、

器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應達到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，

應達到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。

(1)壓力蒸汽滅菌

a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。

b、化學監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。采納快速壓力蒸汽滅菌程序滅

菌時，應干脆將一片包內(nèi)化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監(jiān)測。

c、B-D試驗：每日一次。

d、生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天至少

進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。

(2)紫外線

a、日常監(jiān)測：登記照耀時間、累計運用時間、運用人簽名，每周一次擦拭記錄。

b、強度監(jiān)測：每半年一次。

c、監(jiān)測儀器每年校正一次。

⑶消毒劑

a、化學指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二酸每周監(jiān)測。

b、生物監(jiān)測：消毒劑每季進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進行生物

學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

（4）內(nèi)窺鏡

a、各種消毒后的內(nèi)筑鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進行生物學監(jiān)測，

不得檢出致病性微生物。

b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱銃、胸腔鏡等）、活檢鉗

和滅菌物品，每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

（5）、每月對入、出透析器的透析液進行生物學監(jiān)測。

（6）、污水、污物

a、污水余氯每日2次監(jiān)測。

b、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。

c、每月進行一次致病菌監(jiān)測。

8、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥

監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血液病房、血液透析室、供應室無

菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)

院環(huán)境衛(wèi)生學有關(guān)時，應剛好進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標準應符合國家規(guī)定。

附件：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表

科室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率

每月一次

1CU空氣（監(jiān)護室）、物體表面、醫(yī)務人員手

腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）

手術(shù)室

空氣（2間）、物體表而、醫(yī)務人員手每月一次

產(chǎn)房空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房）、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

空氣（包裝間、無菌間）物體表面（無菌間）、醫(yī)務人員手每月一次

消毒供應

壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測每周一次

中心

低溫滅菌器生物監(jiān)測每日一次

無菌物品抽檢每月一次

NICU空氣（監(jiān)護室2間）、物體表面（暖箱內(nèi)壁）、醫(yī)務人員手每月一次

空氣（透析間）、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

血液凈化

透析用水、入口液細茵培育每月一次

透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次

內(nèi)四（血液空氣（監(jiān)護室）、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

病房）

B超介入空氣、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

導管室空氣、物體表面、工作人員手每月一次

產(chǎn)科手術(shù)空氣（2間）、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

室

門診手術(shù)空氣（手術(shù)間）、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

室

外一（燒傷空氣、物體表面、工作人員手每月一次

病房）

新生兒病空氣、物體表面、工作人員手每月一次

房

母嬰同室空氣、物體表面、工作人員手每月一次

空氣（胃鏡室、腸鏡室）、物體表面、醫(yī)務人員手每月一次

內(nèi)鏡

胃鏡、腸鏡等內(nèi)腔、運用中的滅菌劑每月一次（抽查）

六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度

1.醫(yī)院感染管理科應對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以駕馭本院醫(yī)院感染發(fā)

病特點，為醫(yī)院感染限制供應科學依據(jù)。

2.醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，剛好進行病原

微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞50%?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生細致照實記錄

本科室抗菌藥物運用狀況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒狀況。

3.診斷明確的感染病例，應于24小時內(nèi)細致填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感

染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

4.醫(yī)院感染管理科應每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。

5.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定

進行報告。

6.臨床醫(yī)護人員發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，馬上向醫(yī)院感染管理科報告，主動調(diào)查

發(fā)病緣由，找尋感染源和途徑，限制擴散，實行有效限制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時,

依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。

七、醫(yī)院消毒隔離制度

1.醫(yī)務人員工作時間應衣帽整齊。操作時必需戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)

程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

2.正確運用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性運用醫(yī)療用品。一次性運用醫(yī)療用

品用后應當剛好進行無害化處理。

3.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用

品必需達到消毒。

4.抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)運用，各種溶媒不

得超過24小時，并注明開啟時間。

5.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，無菌器械保存液每周

更換1次，底器每周滅菌1次。置于客器中的滅菌物品（棉簽、棉球、紗布）一經(jīng)打

開，保存時間不超過24小時。

6.特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、一般手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒

科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒一

次；重點部門醫(yī)務人員手、物體表面及空氣每月一次細菌學監(jiān)測，要有記錄。運用

的清潔工具（施布、掃把、扶布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，

不得交叉運用。

7.病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），運用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)

院、轉(zhuǎn)科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終

末消毒處理備用。

8.洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運輸車

輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿

血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明緣由傳染病、骯

毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。

9.化驗報告單應實行近端或遠端打印方式。

10.疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。

八、醫(yī)院感染管理培訓制度

1.醫(yī)院感染管理科專職人員必需加強在職教化，提高自身的業(yè)務素養(yǎng)，科內(nèi)定期組織

業(yè)務學習，每年外出學習一次。

2.臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓：各科室選擇責任心強、有實際工作閱歷的醫(yī)師和

護師擔當醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染限制科每年對其組織2~3次業(yè)務培訓。

3.醫(yī)院感染學問的全員培訓：每年對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染學問普及教化，強化

醫(yī)院感染預防意識。培訓方式有：

(1)專家講課。

(2)醫(yī)院感染管理科組織學習班。

(3)試卷問答。

(4)科室組織學習和自學相結(jié)合。

4.新上崗人員在崗前教化課程中應接受醫(yī)院感染學問培訓，未經(jīng)培訓不得上崗。

5.有針對性地開展各種專業(yè)培訓，如醫(yī)生參與抗菌藥物合理應用學習班、護士參與消

毒滅菌學習班、行政人員參與醫(yī)院感染管理學習班、清潔工參與保潔培訓班等。

6.各種培訓班應有培訓資料、考勤記錄、試卷和成果單。

九、醫(yī)務人員醫(yī)院感染防護制度

一、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2CO9版）》及《消毒技術(shù)

規(guī)范》，要求如下：

1.工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專

用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。

2.鋒利器具和針頭應當心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)

院感染事務以及銳器傷，應剛好報告醫(yī)院感染管理科。

3.在進行消毒工作時工作人員應實行自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的

人身損害。

4.凡新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技人員，必需檢測肝功及乙肝五項，化臉結(jié)果全部陰性者應

持化驗結(jié)果到防保科接種乙肝疫苗。

5.從事醫(yī)療廢物收集、運輸、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必需的防護用

品，垃圾回收人員必需戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要

留意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進行免疫，防止其健

康受到損害。

6.各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的愛護，完成

操作或離開工作區(qū)域時剛好捕手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院

外環(huán)境。

7.醫(yī)務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都

必需實行防護措施。依據(jù)疾病的主要傳播途徑，實行相應的隔離措施，包括接觸傳

播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫(yī)院感染應依據(jù)標準防護實行分級防護的原則

1、基本防護（一級防護）

適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。

防護配備：白外套、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防護要求：依據(jù)標準預防的原則C

2、加強防護（二級防護）

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技

人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護的基礎上依據(jù)診療危急程度，運用以下防護用品。隔離衣（進入

傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（進

入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可

能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴密防護（三級防護）

防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。

防護要求：在加強防護的基礎上，可運用面罩。

十、醫(yī)院感染管理獎懲制度

（一）嘉獎

科室醫(yī)院感染管理工作細致，各項醫(yī)院感染限制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理

工作要求的，依據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定賜予精神及物質(zhì)嘉獎。

1.細致執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴格按規(guī)范進行操作，科室全年醫(yī)院感染漏

報率V10%,醫(yī)院感染病例24小時之內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。

2.科室全年清潔手術(shù)切口部位感染率VI.5%。

3.科室監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師每月查險各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測項目

齊全、合格、有效。

4.主動協(xié)作感染科、開創(chuàng)性的開展醫(yī)院感染工作。

5.科室醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫(yī)院感染相關(guān)學問，探

討本科室消毒隔離、醫(yī)院感染限制、抗菌藥物合理運用等工作，有記錄。

（一）罰則

科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定賜予經(jīng)濟懲罰。

1.科室醫(yī)院感染病例未能剛好填寫卡片并報告醫(yī)院感染管理科，全年漏報率＞20

%O

2.按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，運用不合理高于50%。

3.科室醫(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未剛好

上報，未實行有效措施，造成不良后果的。

4.接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。

十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會負責對全院運用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

2.醫(yī)院感染管理科負責對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和運用進行監(jiān)督、檢查

和指導，對存在的問題剛好向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

3.醫(yī)院感染管理科負費對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。

4.醫(yī)院感染管理科負費檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期運用。

5.藥劑科、設備處應依據(jù)臨床須要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定

看法進行選購，查險必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。

6.醫(yī)院自配消毒藥劑，應按國家標準嚴格依據(jù)無菌技術(shù)操作程序和所需濃度精確配制,

并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查

一次。

7.運用部門應精確駕馭消毒滅菌藥械的運用范圍、方法、留意事項；駕馭消毒滅菌藥

劑的運用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)覺問

題，剛好報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。

十二、醫(yī)院消毒滅菌管理制度

1.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌，注射器、針灸針、針頭采納一人一

針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必需消毒，

2.依據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

(1)耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌：耐高溫的玻璃器材、油劑

類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

(2)不耐熱、不耐濕，以及珍貴物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅

菌。

(3)器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

(4)選擇表面消毒方法，應考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照耀,

或液體的消毒劑擦拭：多孔材料耒面可采納噴霧消毒法。

3.選擇運用經(jīng)衛(wèi)生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并依據(jù)批準運用的范圍和方

法運用。

4.消毒劑的運用，應當依據(jù)生產(chǎn)廠家供應的說明書進行，說明書應有批準文號、有效

成分及其含量、配制方法、應用范圍、運用濃度、作用時間、運用方法、留意事項、

生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。

5.醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應熟識各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、

稀釋方法、配伍禁忌、運用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟識消毒效果監(jiān)測的

基本技術(shù)，對醫(yī)院運用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。

6.依據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

(1)高度危急性物品，必需選用滅菌方法處理。

(2)中度危急物性品，一般狀況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但

中度危急物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必

需達到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。

(3)低度危急物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在

特殊狀況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必需針對所

污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

7.依據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。

(1)對受到細菌芽抱、真菌抱子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體(乙型肝炎病毒、丙型

肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

(2)對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選

用中水平以上的消毒方法。

(3)對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

(4)對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的運用劑量和/或延長消毒作

用時間。

十三、一次性運用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度

1.醫(yī)院所用一次性運用醫(yī)療衛(wèi)生用品必需統(tǒng)一選購，臨床科室不得自行購入和試

用。一次性運用無菌醫(yī)療用品只能一次性運用。

2.醫(yī)院感染管理科細致履行對一次性運用無菌醫(yī)療用品的選購管理、臨床應用和回收

處理的監(jiān)督檢查職責。

3.醫(yī)院所購入一次性運用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應具有中華人民共和國《醫(yī)療器械

產(chǎn)品注冊證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)許可證》等相關(guān)證

件。

4.建立一次性運用無菌醫(yī)療用品的選購登記制度。選購部門每次購置必需進

行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一樣。并查驗每一批號

產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標識和有效期，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應

符合國家標準，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

5.嚴格保管，醫(yī)院設置一次性運用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效

默的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面N20厘米，距墻壁25厘米。禁

止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運用部門。

6.在選購一次性運用無菌醫(yī)療用品時，必需進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款

匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一樣，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，進口產(chǎn)

品應有中文標識。

7.臨床科室運用一次性無菌醫(yī)療用品前應細致檢查，若發(fā)覺包裝標識不符合標準，包

裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得運用；運用時若發(fā)生熱源反應、感染或其它異樣

狀況時，應馬上停止運用，必需剛好留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床

表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性運用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、

批號及供貨單位、供貨日期等，剛好報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品選購部

門。

8.醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應馬上停止運用，并剛好報告藥品監(jiān)督管

理部門，不得自行作退、換貨處理。

9.一次性運用無菌醫(yī)療用品運用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。嚴禁

重復運用和回流市場。

10.骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，須

建立具體的運用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

十四、手術(shù)室醫(yī)院感染限制制度

1、工作人員

(1)嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，私人物品不得進入干凈區(qū)，面部、頸部、手部皮膚

感染者不得進入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必需進入手術(shù)室時，應戴雙層口罩。

(2)凡進入手術(shù)室人員，必需更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領及袖邊、

褲邊不得外露；外出必需穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。

(3)手術(shù)室人員必需嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2、清潔與消毒

(1)手術(shù)室嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，墩布及一切衛(wèi)生用品要分開運用，

并有明昴標識。

(2)每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內(nèi)物品全部用含有效氮250mg/L的消毒劑溶液擦拭。

(3)每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、

窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無塵，無血跡。非層流

手術(shù)室每日照崔紫外線2次，每次1小時。

(4)手術(shù)完畢，剛好打掃手術(shù)間桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500mg/L的

消毒劑溶液擦拭，并進行紫外線消毒。

(5)每季對醫(yī)務人員手進行生物監(jiān)測一次，發(fā)覺問題剛好實行措施，再次復查。

(6)無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或?qū)９癖４?，并有明顯滅菌標識及滅菌

日期。無菌物品一經(jīng)開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，

并注明開封時間。

(7)手術(shù)間運用原則為先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應在專用手術(shù)間

進行。手術(shù)起先后，各手術(shù)臺一切物品不得交叉運用。

(8)手術(shù)臺上的各種物品必需一用一滅菌(壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷)，運用前必需經(jīng)兩

人核查滅菌日期和滅菌標識。

(9)手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉運用。

(10)凡污染敷料、廢棄組織等應放置在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，按《醫(yī)療廢物管理方法》

處理。

3、特殊感染手術(shù)預防限制措施

(1)特殊感染患者手術(shù)(特殊感染指脫毒體，氣體壞疽及不明緣由的傳染病病原體),

各科空應提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱，嚴密隔離，合理

支配手術(shù)。

(2)手術(shù)間掛隔離標識，門口備隔離鞋套。

(3)嚴禁參觀手術(shù)。

(4)手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套(必要時穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套)，不得隨意出入

手術(shù)間，室內(nèi)外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。

(5)術(shù)后物品的處理原則：選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。

①被服和布料類：放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標記，送洗衣房處理。

②吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。

③一次性用品及廢棄物品：放入雙層黃色塑料袋中，標記感染名稱，統(tǒng)一回收集中處理。

④手術(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭，紫外線照耀60分鐘。

⑤術(shù)后器械：依據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心技術(shù)操作規(guī)范》要求，應雙層封閉包裝并標明感

染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。

⑥手術(shù)應在其它手術(shù)完畢后起先，并關(guān)閉中心空調(diào)。

⑦手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時后方可開放。

十五、供應室醫(yī)院感染限制制度

1、一般消毒管理制度

(1)工作人員上崗衣帽整齊，進入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)要更換

拖鞋，嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，四周環(huán)境無污染源。

(2)供應室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和

無菌物品存放區(qū)。區(qū)域間應有實際屏障，路途及人流、物流由污到潔，強制

通過，不得逆行。

(3)各室桌面、地面每日用消毒劑擦拭，每月打掃除一次，保持個室的清潔整齊。

(4)凡回收的可重復運用的診療器械、器具和物品，依據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心操

作技術(shù)規(guī)范》進行清洗、消毒、滅菌。

(5)供應室對各科帶有標記的特殊感染器械要嚴格按規(guī)定操作。

(6)供應室無菌物品運輸車與回收車分開，并有明顯標記，用后沖洗、消毒后備

用。

(7)各種包布一用一洗一更換，保證無破損、無污漬。

2、高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測，依據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果檢測標

準》執(zhí)行:每日對所用滅菌鍋進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，隨時檢查滅菌鍋運轉(zhuǎn)狀

況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。

3、無菌物品存放區(qū)檢測

(1)無菌物品存放區(qū)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。每日紫外線照耀1小時,

每季度空氣培育一次，記錄完整。

(2)無菌物品存放區(qū)工作人員嚴格復查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā)。

如有疑問按衛(wèi)生部新頒布的三部消毒供應中心規(guī)范執(zhí)行。(見后)

十六、產(chǎn)房醫(yī)院感染限制制度

1、產(chǎn)房相對獨立，布局合理、應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、產(chǎn)房嚴格劃分非限制區(qū)、限制區(qū)，標記明確。非限制區(qū)應設在最外側(cè)，包括更衣室、

產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間等，半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)測，主要

包括正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間。

3、刷手間應接近分娩室，水龍頭采納非手觸式。配備流淌水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、

擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床運用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、

地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕

式清掃；產(chǎn)婦分娩后剛好清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必需馬上

消毒。

6、凡進入產(chǎn)房人員必需先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待

產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)，全部物品嚴格依據(jù)消毒滅菌要求單獨處理，盡可

能運用一次性物品。

7、新生兒運用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，細致做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登

記等工作。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處置。

十七、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔理制度

1、工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。

2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務人員無菌操作時，必需嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后馬上摘除手套，嚴禁戴手套

接觸非污垢區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護室保持環(huán)境整齊、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應保持通風狀態(tài)。

遇有特殊污染剛好消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒

（如：含氯消毒劑250mg/L,10"20ml/m3）;或用過氧乙酸稀釋成0.5%~L0%水溶

液，lg/一熏蒸2小時。

7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。

8、治療室每季度進行空氣培育1次，報告存檔。

9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)及走廊清點被服。

10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干，

11、無菌物品定期更換和消毒。

12、合理運用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

13、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉

機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、

暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必需應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。

15、呼吸機管道每周更換一次，消毒處理后備用。

16、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餡水每日更換一次。

17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧扮裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，

并有記錄。

18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。

19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。

20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培育，針對不同的細菌培育做出相應的隔離措

施。

21、傳染病病人消毒隔離應做到:

a）穿隔離衣進入病室，在病室門口正確懸掛隔離標記。

b）戴雙層橡膠手套。

c）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴格遵守無菌操作規(guī)范。

d）病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消

毒劑1000n】g/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、

輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明“隔離”;

被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

十八、治療室感染限制制度

室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標記清晰。無菌物品與非無菌物品

分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清晰、精確，按滅菌日期依次放入專

柜，過期重新清洗、滅菌。

1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程；

2、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。

3、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。

5、治療室的墩布專用并有明顯標記。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。

6、每日紫外線消毒一次，照耀時間為1小時并有記錄。

7、每季度空氣培育一次，菌落計數(shù)eOOcfu/n?。

8、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能運

用。

11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。

12、輸液、注射治療時應持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不

得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內(nèi)運用，各種溶媒不得超過24小時，并

注明啟用時間。

13、注射采納一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處

理。

14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。

十九、換藥室醫(yī)院感染限制制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標記清晰。無菌物品與非無菌物品分

開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清晰、精確，按滅菌日期依次放入專

柜，過期重新清洗、滅菌。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣憎整齊，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、一次性運用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，運用前

應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，運用后按規(guī)定分類處置，不得

重復運用。

4、運用中消毒液保持有效濃度，依據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯

酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必需同時滅菌。常用無菌敷

料罐應每天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開

啟時間，一經(jīng)打開，運用時間最長不得超過24小時，提倡運用小包裝；運用無

菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得運用，啟封抽吸的瓶裝

各種溶媒超過24小時不得運用。提倡運用小包裝。

7、凡侵入性診療用物必需一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜干脆接觸物品必需一人

一用一消毒，干燥保存。

8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進入病室的治療車、

換藥車應配有速干手消毒劑。

9、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作

前操作者必需洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如胱毒體、氣性壞疽、突發(fā)緣

由不明的傳染病病原體污染的器械依據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，

應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷

料置入雙層垃圾袋密封運輸。

10、配備流淌水洗手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸

污染物品后，應剛好洗手或手消毒。

11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，細致做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運，交接、

登記等工作。

12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污

染時剛好消毒。

二十、急診科醫(yī)院感染限制制度

1、醫(yī)護人員必需嚴格執(zhí)行各項消毒隔離制度，無菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。

2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。

3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必需滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，

用后按要求統(tǒng)一回收處理。

4、感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉，

統(tǒng)一焚燒處理。

5、治療室每日紫外線照耀1小時并登記；每季度空氣培育一次（菌落數(shù)小于

500cfu/m3）,墩布專用并有標記，每日擦拭地面兩次：冰箱每周除霜一次，不得

存放私人物品O

6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人一根，用后用含有效氯250mg/L

的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用。

7、地面及床頭做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾，一床一巾，用后用含有

效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒；墩布做到分開放置并有明顯標記，清洗后

懸掛放置。

8、無菌物品與有菌物品應分開放置，并有明顯標記及日期，開啟的無菌包有效期為

24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。

9、醫(yī)護人員應了解消毒劑的性能及應用，有效濃度及作用時間、配制方法，運用中

的消毒液應保持有效濃度，定期更換及檢測。

10、呼吸機管路應專人專用，運用中的管路定期更換，按要求清洗、消毒或送環(huán)氧

乙烷滅菌。

11、霧化藥杯及口服藥杯做到一人一用一消毒，用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑

溶液浸泡消毒，洗凈后擦干備用。

12、氧氣管專用，運用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸儲水，每周消毒兩次，用畢用含

有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。

13、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更換酒精一

次。

14、血壓計及聽診器每周用75%酒精擦拭一次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消

毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時清洗消毒。

15、終末消毒：

(1)紫外線照耀或運用床單位消毒機消毒床墊剛好更換床單位被褥。

(2)清理床頭桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。

(3)各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。

(4)氧氣濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備用。

二十一、感染性疾病科隔離與預防限制制度

1、布局流程合理，做到有效分區(qū)(三區(qū)、兩道)，三區(qū)為：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔

區(qū)；兩道為：醫(yī)務人員通道、病人通道。

2、門診接診病人預防限制措施

(1)按標準預防措施執(zhí)行；

(2)接診呼吸道疾病病人時應戴防護口罩；

(3)疑似傳染病，按下列途徑管理：①發(fā)覺甲類傳染病患者，在第一時間內(nèi)通知上級

領導及有關(guān)部門(醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科等)；②依據(jù)傳染源的性質(zhì)，馬上實行相應

的隔離措施：③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉(zhuǎn)院治療。

3、留觀病人預防限制

(1)一般病人按標準預防措施執(zhí)行；

(2)病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但須要搶救或病情危重，暫無法轉(zhuǎn)傳染病院

的：

1)病人安置單人房間，就地隔離一一除特護、醫(yī)生必要檢查、處置外，其他人包括醫(yī)

務人員不得進入。

2)避開轉(zhuǎn)科，并且盡可能削減不必要的外出檢查，以防在轉(zhuǎn)送過程中造成感染的播散。

3)病房盡量配備一次性物品，重復運用的醫(yī)療器械及其它用品相對固定，各種器械、

搶救監(jiān)護設備、隔離衣等，不得與他人共用。

4)醫(yī)療器械消毒處理：嚴格按《消毒技術(shù)規(guī)范》進行操作。

5)病房每日一次紫外線消毒，房間內(nèi)設施用1000-2000mg/L的含氯消毒劑消毒液每日

擦拭一次。

6)病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病人用過的被單、床單、枕套等必需全部更換，經(jīng)消毒

后再清洗；病人污染的環(huán)境必需作終末消毒處理。

4、醫(yī)務人員的防護

(1)醫(yī)務人員應穿戴相應的個人防護用品(手套、口罩等)，每診治一位病人均應洗手

或手消毒。個人防護用品應定期更換消毒，嚴峻污染時隨時更換消毒。必要時穿隔離衣、

戴鞋套。

(2)醫(yī)生檢查、換藥時必需戴手套，離開病房后，嚴格洗手，并運用手消毒劑。

(3)嚴格探視制度。探視者應穿一次性鞋套、戴口罩，有條件者依據(jù)病種隔離的須要

供應隔離服。

⑷非該病區(qū)工作人員需進入時，應經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務人員許可，并接受消毒隔離要求的指

導，嚴格遵守消毒隔離制度。

5、醫(yī)療廢物處理：

(1)病人產(chǎn)生的生活垃圾(如瓜殼、紙張、一次性飯盒等)應作為感染性廢物管理；

全部感染性廢物和病理性廢物應當運用雙層包裝物包裝。

(2)病人房間的臺面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必需由專人負責嚴

格消毒。

(3)排泄物、嘔吐物及分泌物的處理：用100()-2000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘

后，倒入病房衛(wèi)生間便池沖水。

二十二、病房醫(yī)院感染管理制度

1、依據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)

控率達100%,發(fā)覺醫(yī)院感染病例剛好上報，對監(jiān)測發(fā)覺的各種感染因素剛好實行有

效限制措施。

2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

3、病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污

染時馬上清掃和消毒。

4、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后剛好更換；被褥、枕芯、床墊

定期清潔、消毒，污染后剛好更換消毒；禁止在病房、走廊清點被服，傳染病人及

疑似傳染病人的被服放入有隔離標識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣

性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行

消毒液浸泡一清洗一消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應中心清洗

消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，床單位要采納床單位消毒機進行消毒，所用敷料

放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌

一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面剛好消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床

單元必需進行終末消毒處理。

6、嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人

皮膚粘膜干脆接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一

用一消毒，不得交叉運用。

7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，運用后應剛好蓋嚴，定時更換和滅

菌，并注明滅菌日期和開啟日期剛好間。

8、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌

培育，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物

專用。

9、餐具每餐后必需執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者

必需運用一次性餐具。

10、體溫表一人一支，每次運用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒,

干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

11、治療室、配餐間、辦公室、病空、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明

確，分開清洗，懸掛晾干，運用后消毒，不得交叉運用。

12、配備流淌水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應嚴格依

據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范剛好進行手的清洗或消毒。

13、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，細致做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害

化處理和交接登記等工作。

二十三、門診醫(yī)院感染限制制度

1、工作人員上班時衣帽婺齊，給病人檢查及操作前后應洗手或用速干手消毒液

消毒。

2、一般病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應更換診查床單，物體

表面用500-1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護人員接觸傳染病人后應洗手或運

用速干手消毒劑。

3、無菌操作應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅持每日的衛(wèi)生清潔和

每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔

整齊。

4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。

5、治療室、換藥室每日用紫外線照耀1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），

酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵每周清潔一次，定期空氣培育，并有記錄。

6、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗,

晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應室滅菌后備用。

7、霧化吸入器專人運用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡

后再用清水沖洗干凈，晾干備用。

8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣

管插管、引流管、究器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理，

9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗，晾干，備用。正

在運用的濕化瓶每日更換蒸餡水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

10、電動吸引器、胃腸減壓器，洗胃機儲液瓶里的內(nèi)容物隨時傾倒，做到每日

清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。

11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為

24小時，并注明開封時間

12、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明起用日期和時間。

13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。

14、體溫計用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

二十四、檢驗科醫(yī)院感染限制制度

1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置特地的清洗消毒間并有明顯的標識；

每個工作區(qū)設有流淌水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后剛好進

行手的清潔與消毒。

2、病原微生物試驗室、分子生物學試驗室需配備生物平安柜、高壓滅菌設備；

對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物平安柜

中進行，生物平安柜安置位置符合要求。設置門禁開關(guān)，入口處有生物危急標

記，限制與試驗無關(guān)人員進入。

3、無菌間和超凈臺必需保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消

毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應每3-6月監(jiān)測有效強度1次，并檜要求記錄。

4、工作人員進入工作區(qū)必需穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴

口罩、手套，嚴格執(zhí)行試驗室操作規(guī)程。

5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式

清掃，遇有污染時馬上消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應避開污染；在進行

特殊傳染病檢驗后，應剛好進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應馬

上處理，防止擴散，并視污染狀況向上級報告。

6、必需運用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)運用，且不得

重復運用；一次性檢險用品存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，

運用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處理。

7、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)運用，開啟后運用時

間不得超過24小時。運用后的廢棄物品，必需依據(jù)醫(yī)療廢物進行處理，不得隨

意丟棄。

8、運用中消毒液保持有效濃度，依據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸鈉

等每日監(jiān)測）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

9、各種器具應剛好消毒、清洗；各種廢棄標本應分類按規(guī)定處理（焚燒、入污

水池、消毒或滅菌）

10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，者爭脈采血必需一人一針一管一巾一帶；微量

采血應做到一人一針一管一片（玻片）；報告單實行微機打印。

11、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌

日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

12、廢棄的病原體培育基，菌種、毒種保存液等，必需就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢

物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。

二十五、針灸科醫(yī)院感染限制制度

1、一次性針灸針在有效期內(nèi)運用。

2、針灸用具必需做到一人一穴一針一用，用后必需清洗、滅菌，一次性針具，

用后按醫(yī)療廢物處理。

3、梅花針、三棱針等必需做到一人一針一用一滅菌。

4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

5、無菌持物鉗干式保存，銀子罐、銀子每4小時更換一次，并注明啟用日期和

時間。

6、醫(yī)務人員每次針灸后細致洗手，特殊傳染病患者采納一次性針器；重復運用

的針器運用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時，做好有效濃度

的監(jiān)測并做好記錄。

二十六、洗衣房醫(yī)院感染限制制度

1、洗衣房按其工作流程應設污物接收間、消毒間、洗滌間、烘干間、熨干間、

疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。

2、應嚴格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進入清潔通道及

清潔區(qū)。

3、不得在病房走廊清點污臟被服，