內(nèi)科四大穿刺腹穿胸穿腰穿骨穿課件

腰椎

穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)2024/11/251第一部分骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù),其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。

適應(yīng)證

1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。

2某些寄生蟲病,如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。

3長期發(fā)熱,肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查,以明確診斷。

4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。2024/11/252第一部分操作步驟1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn),此處骨面較平,容易固定,操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富,當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí),可作胸骨柄穿刺,但此處骨質(zhì)較薄,其后有心房及大血管,嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn),較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處,極少選用。

2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。

3.常規(guī)消毒皮膚,戴無菌手套、鋪消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。2024/11/253第一部分操作步驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm,肥胖者可適當(dāng)放長,胸骨柄穿刺約1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚,右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺,穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入）,當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn),緩緩鉆刺骨質(zhì),當(dāng)感到阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),表示已進(jìn)入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器,將內(nèi)栓退出1cm,拔出針芯,接上注射器,用適當(dāng)力度緩慢抽吸,可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi),骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜,取下注射器,將骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5～6張,送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。2024/11/254第一部分操作步驟6.如需作骨髓培養(yǎng),再接上注射器,抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。

7.如未能抽得骨髓液,可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞,也可能是進(jìn)針太深或太淺,針尖未在髓腔內(nèi),此時(shí)應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許,拔出針芯,如見針芯上帶有血跡,再行抽吸可望獲得骨髓液。

8.抽吸完畢,插入針芯,輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針,隨將消毒紗布蓋在針孔上,稍加按壓,用膠布加壓固定。

2024/11/255第一部分注意事項(xiàng)1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大,以免折斷。

2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針,不可用力過猛,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

3.抽吸骨髓液時(shí),逐漸加大負(fù)壓,作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí),抽吸量不宜過多,否則使骨髓液稀釋,但也不宜過少。

4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。

5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。

2024/11/256第一部分腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡便易行，亦比較安全。

適應(yīng)證

1．診斷性穿刺:有以測定腦脊液壓力（必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。

2．治療性穿刺:有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。2024/11/257第一部分操作步驟1.囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2.確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3.常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。

2024/11/258第一部分并發(fā)癥1．低顱壓綜合癥:指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時(shí)頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時(shí)，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，?？芍斡?。2．腦疝形成:在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳葉占位性病變）時(shí)，當(dāng)腰穿放液過多過快時(shí)，可在穿刺當(dāng)時(shí)或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時(shí)，可在術(shù)前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)檢查。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時(shí)還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。2024/11/259第一部分并發(fā)癥3．原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重:多見于脊髓壓迫癥，因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁?、截癱、大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml:療效不佳時(shí)應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理。

此外，并發(fā)癥中，還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見。2024/11/2510第一部分注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危