孕產(chǎn)婦保健及健康檔案

國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目婦幼保健管理

1精選課件孕產(chǎn)婦健康管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。二、服務(wù)內(nèi)容（一）孕早期健康管理孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》。2精選課件孕產(chǎn)婦健康管理2.孕婦健康狀況評(píng)估：詢(xún)問(wèn)既往史、家族史、個(gè)人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查。3精選課件孕產(chǎn)婦健康管理3.開(kāi)展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。4.根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。4精選課件孕產(chǎn)婦健康管理（二）孕中期健康管理孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。1.孕婦健康狀況評(píng)估：通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。5精選課件孕產(chǎn)婦健康管理2.對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個(gè)人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。6精選課件孕產(chǎn)婦健康管理（三）孕晚期健康管理1.督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪。2.開(kāi)展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。3.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。7精選課件孕產(chǎn)婦健康管理（四）產(chǎn)后訪視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。8精選課件孕產(chǎn)婦健康管理1.通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。2.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對(duì)母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰或腹部傷口等問(wèn)題進(jìn)行處理。3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問(wèn)題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。4.通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)和檢查了解新生兒的基本情況。9精選課件孕產(chǎn)婦健康管理（五）產(chǎn)后42天健康檢查1.為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。2.通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。3.對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月、嬰幼營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。10精選課件孕產(chǎn)婦健康管理三、服務(wù)流程11精選課件孕產(chǎn)婦健康管理四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展孕產(chǎn)婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。（二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)孕產(chǎn)婦保健專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國(guó)家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。12精選課件孕產(chǎn)婦健康管理（三）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。（四）加強(qiáng)宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊(cè)率。13精選課件孕產(chǎn)婦健康管理（五）將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。（六）積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開(kāi)展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。14精選課件孕產(chǎn)婦健康管理五、考核指標(biāo)（一）早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。（二）孕婦健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。（三）產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過(guò)產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。15精選課件孕產(chǎn)婦健康管理附件1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表填表日期、孕周、孕婦年齡、丈夫年齡、孕次、產(chǎn)次、身高、體重、血壓、聽(tīng)診：（心臟肺部）婦科檢查、陰道分娩次、剖宮產(chǎn)次、末次月經(jīng)、預(yù)產(chǎn)期既往史、家族史、個(gè)人史、孕產(chǎn)史16精選課件孕產(chǎn)婦健康管理輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型（ABORh）血糖、肝功能、腎功能、陰道分泌物、乙型肝炎五項(xiàng)、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、B超HIV抗體檢測(cè)保健指導(dǎo)下次隨訪日期年月日

17精選課件孕產(chǎn)婦健康管理附件3產(chǎn)后訪視記錄表：隨訪日期、體溫、一般健康情況、一般心理狀況、血壓、乳房、惡露、子宮、傷口、其他健康指導(dǎo)（個(gè)人衛(wèi)生、心理、營(yíng)養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)、其他）下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名18精選課件孕產(chǎn)婦健康管理

指標(biāo)說(shuō)明考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)建孕產(chǎn)婦保健卡孕12周前為孕婦建立保健手冊(cè)，并指導(dǎo)孕期保健

早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)查閱孕產(chǎn)婦登記冊(cè)及孕產(chǎn)婦早孕建冊(cè)的相關(guān)記錄，統(tǒng)計(jì)上一年度轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)；通過(guò)婦幼保健、公安等部門(mén)獲得上一年度轄區(qū)活產(chǎn)數(shù)早孕建冊(cè)率≥90%得滿(mǎn)分；早孕建冊(cè)率<90%，得分＝（早孕建冊(cè)率/90％）×15分產(chǎn)前健康管理對(duì)孕婦進(jìn)行孕期檢查，包括體格檢查和產(chǎn)科檢查（體重、血壓、宮高、胎心、胎位等）、心理適應(yīng)、孕期營(yíng)養(yǎng)等咨詢(xún)，進(jìn)行高危孕婦初步篩查、轉(zhuǎn)診和隨訪；

產(chǎn)前健康管理率＝轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上管理的人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%由婦幼保健專(zhuān)業(yè)部門(mén)提供年度產(chǎn)前健康管理率；現(xiàn)場(chǎng)查閱孕產(chǎn)婦登記簿（冊(cè)）、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄；隨機(jī)抽查10名孕婦，核查相應(yīng)的孕產(chǎn)婦健康檔案隨訪記錄完整性和動(dòng)態(tài)使用情況，電話回訪核實(shí)記錄真實(shí)性（1）產(chǎn)前健康管理率≥80%得滿(mǎn)分；產(chǎn)前健康管理率<80％，得分＝(產(chǎn)前健康管理率/80%)×75分（2）1例訪視記錄不真實(shí)扣7.5分，扣完為止（3）1例隨訪記錄不合格扣2分，扣完為止產(chǎn)后訪視為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視；

產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過(guò)產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％由婦幼保健專(zhuān)業(yè)部門(mén)提供年度產(chǎn)后訪視率；現(xiàn)場(chǎng)查閱孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視登記簿（冊(cè)）、孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視服務(wù)記錄；隨機(jī)抽查10名孕婦核查產(chǎn)后訪視率（1）產(chǎn)后訪視率≥85%得滿(mǎn)分；產(chǎn)后訪視率<85%，得分＝（產(chǎn)后訪視率/85％）×20分

（2）1例訪視記錄不真實(shí)扣2分，扣完為止（3）1例隨訪記錄不合格扣1分，扣完為止19精選課件0-6歲兒童健康管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。二、服務(wù)內(nèi)容（一）新生兒家庭訪視新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況，新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》。20精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。21精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類(lèi)重點(diǎn)人群的健康管理記錄。22精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等23精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。2.通過(guò)入戶(hù)調(diào)查、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。24精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。25精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。26精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。27精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范三、服務(wù)流程（一）確定建檔對(duì)象流程圖28精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（二）居民健康檔案管理流程圖29精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范四、服務(wù)要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。30精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。31精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（五）按照國(guó)家有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類(lèi)檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，指定專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專(zhuān)職人員維護(hù)。32精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。33精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。34精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范附件3個(gè)人基本信息表姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)、工作單位、本人電話、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人電話、常住類(lèi)型、民族、血型、RH血型、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、藥物過(guò)敏史、暴露史、既往史（如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)疾病名稱(chēng)、確診時(shí)間）、外傷史（如有寫(xiě)出名稱(chēng)、時(shí)間）35精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范輸血史（如有填寫(xiě)原因、時(shí)間）、家族史（如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)與本人的親屬關(guān)系、疾病名稱(chēng)）、殘疾情況（如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)殘疾名稱(chēng)）生活環(huán)境、飲水、廁所36精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范附件4健康體檢表姓名、體檢日期、癥狀、一般狀況（體溫、脈率、次、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)）老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估、老年人生活自理能力自我評(píng)估、老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)、老年人抑郁評(píng)分檢查37精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范生活方式、體育鍛煉（鍛煉頻率、每次鍛煉時(shí)間、堅(jiān)持鍛煉時(shí)間、鍛煉方式）、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)病危害因素接觸史、臟器功能（口腔、口唇、齒列、咽部、視力、聽(tīng)力）、運(yùn)動(dòng)功能、查體（眼底、皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺桶狀胸、呼吸音、心率、心律、雜音、腹部檢查、下肢檢查、肛門(mén)檢查指）、乳腺檢查、婦科檢查38精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范輔助檢查：（血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、大便潛血、乙型肝炎表面抗原、肝功能、腎功能、血脂、胸部X線片、B超、宮頸涂片、其他）現(xiàn)存主要健康問(wèn)題（腦血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾?。⒆≡褐委熐闆r（住院史、家庭病床史）、主要用藥情況（藥物名稱(chēng)、用法、用量、用藥時(shí)間、服藥依從性）、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)39精選課件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)健康檔案建檔率健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％核查報(bào)表資料建檔率≥80%得滿(mǎn)分；健康檔案建檔率<80%，得分＝（健康檔案建檔率/80%)×20分健康檔案合格率健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)