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疑難病例討論記錄范文上瞼下垂死亡病例討論：左眼上瞼下垂3月吞咽困難2月多【一般資料】患者女性農(nóng)民68歲【主訴】左眼上瞼下垂3月吞咽困難2月多【現(xiàn)病史】3月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上瞼下垂，無(wú)眼瞼疼痛復(fù)視視物無(wú)重影，無(wú)眼睛疼痛無(wú)流淚，無(wú)張口困難和流口水，面部無(wú)感覺障礙、疼痛，閉眼時(shí)比右側(cè)相對(duì)不完全，只是上瞼上抬困難，10多天后出現(xiàn)吞咽困難，吞咽和食物的形狀無(wú)關(guān)，進(jìn)食無(wú)疼痛，偶有飲水或稀食物嗆咳，同時(shí)伴有聲音變小聲，說(shuō)話費(fèi)力，有時(shí)含糊不清，癥狀無(wú)晨輕暮重，無(wú)呼吸困難，心悸氣促水腫，無(wú)頭暈頭痛無(wú)腹瀉腹痛，無(wú)發(fā)燒寒顫，發(fā)病后在市醫(yī)院住院做過(guò)多種檢查包括胃鏡檢查示食道外受壓，因?yàn)椴荒艽_診轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院，住院10天，以吞咽困難食道外壓迫高血壓3級(jí)高危類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎小孔房缺可能給予枸櫞酸莫沙必利復(fù)合輔酶轉(zhuǎn)化糖注射液細(xì)辛腦注射液硫酸鋁凝膠中性胰島素中長(zhǎng)鏈脂肪乳復(fù)方維生素（4）注射液，進(jìn)行了三大常規(guī)生化全套胸片全腹B超胸部CT超聲胃鏡雙足關(guān)節(jié)正側(cè)位片心臟彩超上腹部CT肺功能全套。好轉(zhuǎn)后出院，出院3天后又出現(xiàn)同樣的癥狀求診，發(fā)病后因?yàn)檫M(jìn)食困難，飲食減少，二便睡眠如常，體重有所減輕?！炯韧贰扛哐獕菏?年類風(fēng)濕史30年無(wú)肝炎結(jié)核病史?！倔w格檢查】36.5P83R15BP146/93營(yíng)養(yǎng)一般神志清說(shuō)話聲音小，稍含糊，皮膚粘膜無(wú)出血皮疹全身淋巴結(jié)無(wú)腫大面部無(wú)水腫面部肌肉無(wú)萎縮左眼瞼下垂無(wú)口角歪斜，伸舌居中額紋雙側(cè)對(duì)稱，瞳孔等大等圓對(duì)光反射存在，眼球活動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱靈活，咽喉無(wú)異常充血甲狀腺無(wú)腫大右胸鎖關(guān)節(jié)突上方有一柔軟的搏動(dòng)性腫塊，不隨吞咽移動(dòng)，聽診無(wú)明顯雜音，無(wú)壓痛心肺-腹壁靜脈無(wú)曲張肝脾無(wú)腫大

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