急性胸痛的急診處理

急性胸痛的診斷與處理主講：謝苗榮(主任醫(yī)師)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內科最常見的病癥三級醫(yī)院約20％—30％約占急診內科病人5％—20％急性胸痛有可能預示嚴重的不良預后；急性胸痛病因復雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。要高度重視急性胸痛如何避免漏診時刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；急性胸痛的原因急性胸痛的原因01胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；02胸腔內臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，03心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；04腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因胸痛的來源No.3疼痛的部位并非疾病所在有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內臟的刺激在大腦皮質可產(chǎn)生相應體表的痛覺各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導到大腦皮質，產(chǎn)生痛覺No.2No.1急性胸痛的原因急性胸痛的原因急性胸痛的分類心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動脈夾層動脈瘤急性胸痛的原因肺臟疾?。鹤园l(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類急性胸痛的原因胸膜疾病：急性胸痛的分類胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變急性胸痛的原因肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變胸壁疾?。杭毙孕赝吹姆诸惣毙孕赝吹脑蛳到y(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹姆诸愇甘彻芊戳鞑兪车兰∪獐d攣急性胸痛的原因肌肉骨骼原因：急性胸痛的分類胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。急性胸痛的原因精神原因：急性胸痛的分類焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。診斷思維的程序診斷思維的程序診斷思維的程序胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝?、心肌炎；青壯年發(fā)病：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動脈夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序發(fā)病年齡心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、01心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；02胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、03心包炎、心肌炎、食管疾病、縱04隔疾病等；05診斷思維的程序疼痛發(fā)生部位01一側胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、02膈下膿腫；03后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；04放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層05動脈瘤。診斷思維的程序疼痛發(fā)生部位持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質12診斷思維的程序診斷思維的程序發(fā)病緩急驟然起病：

-見于夾層動脈瘤、氣胸、胸外傷等；突然起?。?/p>

-見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

-見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；3124瞬間或15秒之內：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；診斷思維的程序疼痛的時限勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)：---多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾?。?--多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關：01020403診斷思維的程序發(fā)病誘因及緩解因素吞咽誘發(fā)：01---多見于食管及縱隔疾??；02運動后減輕：03---多見于心臟神經(jīng)癥；04診斷思維的程序發(fā)病誘因及緩解因素休息和含服硝酸甘油減輕：---見于心絞痛；轉動身體疼痛加?。?--見于脊神經(jīng)后根疾病所致。診斷思維的程序發(fā)病誘因及緩解因素胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：01---見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：---見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：---見于肺炎、胸膜炎、心包炎；0602030405診斷思維的程序伴隨癥狀伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

---提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

---見于食道疾??；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

---功能性胸痛。診斷思維的程序診斷思維的程序體格檢查要點生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序必要的輔助檢查血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動脈螺旋CT；動脈血氣；冠狀動脈造影；診斷思維的程序心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動脈夾層；心影大小及心臟搏動；等X線檢查（常規(guī)、CT、MR）診斷思維的程序logo二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動脈夾層；等診斷思維的程序化驗檢查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血氣分析、電解

質、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序胸痛急診處理原則快速排除最危險、最急的疾??；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h

以上，觀察演變，預防出現(xiàn)離

院后猝死。診斷思維的程序急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血氣分析、電解質；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序心電圖的重要性幾種致命的胸痛幾種胸痛致命的不穩(wěn)定心絞痛輔助檢查：ECG異常，心肌酶學多正常；0504體征：多無明顯體征；癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨01更久，硝酸甘油可以緩解：0302感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或幾種致命的胸痛處理：---供氧—開通靜脈通道—監(jiān)護BP、HR、P、R心

律、癥狀變化；---“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛不穩(wěn)定心絞痛癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；01020304幾種致命的胸痛急性心肌梗死病史：多有反復胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎治療。0103020405幾種致命的胸痛急性心肌梗死癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極點，可有暈厥；Marfan綜合癥；病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或0102030405幾種致命的胸痛主動脈夾層體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征AEBDC象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動，新發(fā)雜音；輔助檢查：---UCG，CT，MRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；主動脈夾層幾種致命的胸痛處理：01--①降壓：ACEI、CCB；02--②抑制心肌收縮：受體阻滯劑、03恬爾心、維拉帕米；04止痛鎮(zhèn)靜；05幾種致命的胸痛主動脈夾層幾種致命的胸痛02癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；01張力性氣胸輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；01處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。02張力性氣胸幾種致命的胸痛癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈01厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；02病史：多有高凝傾向；03體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；04幾種致命的胸痛肺栓塞輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門，約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ，血氣分析Pa