容量評價及容量反應(yīng)性

容量評價及容量反應(yīng)性容量評估及容量反應(yīng)性容量治療是重癥患者治療的基礎(chǔ)措施之一，通常在臨床治療的最初階段就已經(jīng)開始，在后續(xù)的治療過程中，也需要不斷重復(fù)、調(diào)整和完善。由于在重癥患者治療中的普遍性和重要性，容量治療受到了臨床學(xué)者們的高度重視，尤其是近年來對容量判斷指標(biāo)的理解和容量反應(yīng)性的廣泛臨床應(yīng)用，使容量治療的理論更為完整，方法更為準確。一、容量負荷判斷中的困惑在血流動力學(xué)監(jiān)測中，容量判斷非常重要。準確的判斷是容量治療的關(guān)鍵。容量治療后如果能觀察到心率下降、血壓上升、尿量增加、循環(huán)改善則提示容量治療有效，液體反應(yīng)性好。如容量治療后心排出量(CO)或每搏量(SV)較前增加了12%～15%，被認為是容量治療有效的指標(biāo)。但是，在實際臨床應(yīng)用中，無論采用壓力參數(shù)或容量參數(shù)，甚至應(yīng)用動態(tài)的參數(shù)變化趨勢，都難以直接套用某個具體數(shù)量標(biāo)準作為容量判斷的直接標(biāo)準。根據(jù)下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均處于心功能曲線上升支時，增加心臟前負荷才能顯著提高心排出量，即容量反應(yīng)性好;而當(dāng)心室處于心功能曲線平臺支時，即使增加心臟前負荷也難以進一步增加心排出量，即容量反應(yīng)性差，且可帶來肺水腫等容量過負荷的危害。液體反應(yīng)性好是容量治療的基本前提。而對于危重癥患者，特別是合并呼吸功能受累，液體耐受性差時，盲目的容量治療可能增加肺水腫的風(fēng)險。Michard等人回顧并薈萃分析多個容量治療的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在急性循環(huán)衰竭或組織灌注不足[心臟指數(shù)(CI)<2.5～3.5L/(min.m2)，動脈收縮壓(SBP)＜90mmHg，心率(HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h等]而臨床懷疑容量不足時，給予容量治療，其中容量反應(yīng)性好的僅為40%～72%。目前臨床上根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)等指標(biāo)來預(yù)測容量反應(yīng)性，結(jié)果令人失望。對容量需要的監(jiān)測從早期的CVP、PAWP等前負荷壓力指標(biāo)到現(xiàn)在的右心室舒張末容積指數(shù)(RVEDVI)和持續(xù)右心室舒張末容積指數(shù)(CEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)和全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)等前負荷容積指標(biāo)，從收縮壓變異(SPV)到脈壓變異率(PPV)、每搏變異率(SVV)等前負荷動態(tài)指標(biāo)，從基本的容量負荷試驗到被動抬腿試驗(PLRT)，人們一直在尋找簡單可靠的方法來預(yù)測和判斷容量反應(yīng)性，但迄今仍是一大難題，也是近年來臨床關(guān)注的焦點，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奧秘。二、靜態(tài)前負荷指標(biāo)價值臨床上常用的前負荷指標(biāo)主要包括壓力負荷與容積負荷指標(biāo)。監(jiān)測靜態(tài)前負荷來判斷容量狀態(tài)，是目前指導(dǎo)容量治療最為常用和傳統(tǒng)的方法。一直以來的觀點認為前負荷低，液體反應(yīng)性就好;反之則差。但近來多個臨床研究表明靜態(tài)前負荷數(shù)值并不能準確地評價和預(yù)測液體反應(yīng)性。(一)壓力負荷指標(biāo)CVP近似于右房壓(RAP)，反映右心壓力負荷和血管內(nèi)容量，其實際臨床價值存在爭議。臨床研究顯示，容量治療有反應(yīng)組與無反應(yīng)組中的初始CVP無明顯差異，其不能有效預(yù)測液體反應(yīng)性。Osman等人回顧分析96例感染性休克患者的150次容量治療(20分鐘內(nèi)輸入500ml6%的羥乙基淀粉)，結(jié)果顯示以CVP(＜8mmHg或＜5mmHg)預(yù)測擴容有效(CI增加≥15%)的陽性預(yù)測值僅為47%。但亦有學(xué)者認為，基于Guyton提出的體循環(huán)平衡模型，CVP作為靜脈回流下游的壓力，是CO的決定性因素，可作為液體復(fù)蘇的目標(biāo)。Magder等人研究心臟術(shù)后患者的容量治療，擴容至CVP增加≥2mmHg，將CI增加≥0.3L/(min.m2)定義為容量治療有效，結(jié)果表明CVP在0～20mmHg之間存在對容量治療無反應(yīng)者，CVP＜5mmHg時，仍有25%的患者對容量治療無反應(yīng)，但CVP＞l0mmHg，僅有2.5%容量治療有反應(yīng)，因此認為CVP存在上限來預(yù)測容量治療無效。PAWP反映左心舒張末壓，曾被認為是左心前負荷的“金標(biāo)準”。目前研究亦表明初始PAWP不能區(qū)分出患者對容量治療是否有效。感染性休克的患者中，以PAWP＜12mmHg來預(yù)測容量治療有反應(yīng)(CI增加≥15%)，陽性預(yù)測值為54%。近期報道在健康志愿者身上，CVP和PAWP與心室的充盈程度也沒有必然的關(guān)聯(lián)，CVP或PAWP不存在一個給定的域值來有效地預(yù)測液體反應(yīng)性。壓力負荷受到測量、胸腔內(nèi)壓、心率、心肌順應(yīng)性等多種因素的影響，在反映心臟前負荷上存在局限性;同時考慮到心功能曲線的個體差異性，基礎(chǔ)CVP、PAWP難以準確有效地預(yù)測液體反應(yīng)性。目前將CVP8～12mmHg、PAWP12～15mmHg作為嚴重感染和感染性休克的早期指導(dǎo)性治療的液體復(fù)蘇目標(biāo)，尚缺乏大規(guī)模臨床試驗研究證實，存在著爭議。(二)心臟容積負荷指標(biāo)心臟容積負荷指標(biāo)在壓力變化過程中保持相對獨立，不會受到胸膜腔內(nèi)壓或腹內(nèi)壓變化等其他因素的影響，被認為更能準確反映心臟容量負荷，隨著技術(shù)的發(fā)展，在臨床中也日益常用。1.RVEDVI和CEDVI通過肺動脈導(dǎo)管在測量心排出量的同時，計算機測定出注射后的熱稀釋曲線，算出右心室射血分數(shù)(RVEF)，而RVEDVI=CV(HR×RVEF)。近來還出現(xiàn)連續(xù)心排出量熱稀釋導(dǎo)管，實現(xiàn)CEDVI監(jiān)測。研究發(fā)現(xiàn)RVEDVI與CI有良好的相關(guān)性，據(jù)報道RVEDVI＞138ml/m2時，容量治療均無反應(yīng)，而RVEDVI＜90ml/m2，容量治療100%有效;但也有研究表明，在RVEDVI＞138ml/m2時，仍有可能擴容有效，而RVEDVI＜90ml/m2時卻可能擴容無效。Christoph等人研究發(fā)現(xiàn)CEDVI較CVP、PAWP、(左室舒張末面積指數(shù))LVEDAI更可靠地反映心臟前負荷的變化，ACEDVI與ASVI相關(guān)性良好，但不能有效預(yù)測液體反應(yīng)性。2.ITBVI和GEDVI目前臨床上常用PiCCO的經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測量得到。Hoeft等和Lichtwarck-Asohoff等在研究中嚴格控制了其他影響因素，證實ITBVI與CI相關(guān)，在分別給容量治療、兒茶酚胺和機械通氣等多種改變時，ITBVI能反映前負荷的變化。Michard等人在感染性休克患者的容量治療研究發(fā)現(xiàn)容量治療有反應(yīng)組GEDVI顯著低于無反應(yīng)組。多個研究表明心臟容積前負荷數(shù)值處于正常范圍上限或下限時，如：RVEDVI(＜90ml/m2或＞140ml/m2),LVEDAI(＜5cm/m2或＞20cm/m2),ITBVI(＜750ml/m2或＞1000ml/m2),GEDVI(＜600ml/m2或＞800ml/m2)，則提示數(shù)值越低，液體反應(yīng)性則越好;數(shù)值越高，液體反應(yīng)性則越差，有一定意義。而在中間范圍時，基礎(chǔ)的前負荷數(shù)值不能預(yù)測液體反應(yīng)性?？紤]到心功能曲線的個體差異性，即使最為精確的前負荷，其初始值亦難以準確預(yù)測液體反應(yīng)性，評估容量方面存在陷阱，必要時應(yīng)采用更可靠的方法或指標(biāo)。三、心肺相互作用相關(guān)的前負荷指標(biāo)很早前人們就發(fā)現(xiàn)正壓通氣時動脈壓的波形及壓力值會隨間歇的吸氣與呼氣相應(yīng)發(fā)生升高與降低的周期性改變。血容量不足時，這種改變尤為顯著，在自主呼吸時也能觀察到。動態(tài)前負荷是通過心肺相互作用機制來評價容量的狀態(tài)、預(yù)測液體反應(yīng)性的功能指標(biāo)。大量研究已證實動態(tài)前負荷預(yù)測液體反應(yīng)性的敏感性和特異性均明顯優(yōu)于靜態(tài)前負荷。其機制尚未明確。在機械通氣時，吸氣相胸腔內(nèi)壓增加，靜脈回流減少，右室前負荷減少，同時跨肺壓增加又引起右室后負荷增加，引起右室射血減少(在吸氣末達到最低)，經(jīng)過幾次心搏后(肺循環(huán))，左室充盈隨之下降，左室射血減少(在呼氣末達到最低);另外吸氣時，肺循環(huán)內(nèi)血管受到擠壓，引起左室每搏量(SV)一過性增加;同時胸腔內(nèi)壓增加，降低左室后負荷，有利于左室射血。目前認為左室SV周期性的變化主要與吸氣時右室充盈，射血減少相關(guān)。因此，機械通氣引起的左室SV變化幅度大則提示左、右心室均處于心功能曲線的上升支，此時液體反應(yīng)性好。反之，如果左室SV變化幅度小，則提示至少存在一個心室處于心功能曲線的平臺支，液體反應(yīng)性差。目前臨床研究常用的動態(tài)前負荷參數(shù)包括:SPV、PPV、SVV等。(一)SPV機械通氣時，以呼氣末的收縮壓作參照值，將呼吸周期中收縮壓的最大值與參照值之間的差值定為Δup，而將收縮壓最小值與參照值的差值定為Δdown，即Δup=SBPmax－SBP呼氣末，Δdown=SBP呼氣末－SBPmin。研究發(fā)現(xiàn)，血容量不足時，SBPmax－SBPmin的差值增大，主要是Δdown值增加所致。1987年，Perel等對該現(xiàn)象進行研究，將上述機械通氣中收縮壓值的變化定義為“收縮壓變異”(systolicpressurevariation,SPV)，即：SPV=SBPmax－SBPmin。Tavemier等對15例機械通氣患者進行液體復(fù)蘇進行觀測，結(jié)果顯示補液引起PAWP和左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)明顯增加，SPV和Δdown也明顯下降(P＜0.01)。容量治療反應(yīng)組和無反應(yīng)組比較，左心室舒張末期容積(LVEDV)、SPV和Δdown在容量復(fù)蘇前后有明顯差別，而PAWP無區(qū)別。以Δdown≥5mmHg為界值預(yù)測每搏量增加≥15%，陽性預(yù)測值95%，陰性預(yù)測值93%。在失血性休克動物模型和感染性休克患者中的研究亦證實，SPV能夠敏感地反映血容量的變化，預(yù)測液體反應(yīng)性。(二)PPV,SVV類似于SPV,SVV和PPV是指通過記錄單位時間內(nèi)每次心臟沖動時的SV或脈壓，計算出其在該段時間內(nèi)的變異程度(以百分數(shù)表示)。SVV通過PiCCO的脈搏輪廓技術(shù)實現(xiàn)心排出量的動態(tài)實時監(jiān)測而獲得，理論上SVV能更準確的反映左室SV的變化。SVV和PPV的數(shù)值大，則容量治療有效，液體反應(yīng)性好。Michard等人報道了PPV在感染性休克及ARDS患者中的應(yīng)用，目前大量臨床研究證實在機械通氣時，PPV可以準確地預(yù)測液體反應(yīng)性，陽性預(yù)測域值在10%～15%之間。Kramer等在研究冠脈搭橋手術(shù)患者后認為，在預(yù)測液體反應(yīng)性方面PPV遠優(yōu)于CVP和PAWP，以PPV≥11%為界值預(yù)測容量治療后CO增加，敏感度100%，特異度93%。還有研究表明SVV≤10%，容量治療無效，液體反應(yīng)性差。動脈波形相關(guān)的動態(tài)前負荷在預(yù)測容量反應(yīng)性上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜態(tài)前負荷指標(biāo)，但臨床應(yīng)用受到其他條件的制約。一般要求恒定的潮氣量(8～12ml/kg)容量控制通氣。另外存在其他的因素引起每搏量幅度變異時，如：有心律失常或自主呼吸時，動態(tài)前負荷則不能有效預(yù)測液體治療反應(yīng)。近來發(fā)現(xiàn)超聲測量呼吸對大靜脈變異率也可預(yù)測和判斷容量反應(yīng)性，部分空虛的血管提示低血容量，完全充盈的血管提示正?；蚋哐萘?。研究表明在完全機械通氣、竇性心律時，上腔靜脈塌陷指數(shù)＞36可以預(yù)測容量反應(yīng)性。四、容量負荷試驗容量負荷試驗是近年來討論最多的容量判斷方法之一，也是臨床最為常用的判斷和評價液體反應(yīng)性:的方法。一般在30分鐘內(nèi)輸入晶體溶液500～l000ml或膠體溶液300～500ml，并判斷患者對液體反應(yīng)性(血壓增高及尿量增多)及耐受性(有無血管內(nèi)容量過負荷的證據(jù))，從而決定是否繼續(xù)容量治療。早期，在監(jiān)測CVP、PAWP容量治療時，遵循“2-5"，“3-7”法則。心臟充盈壓增加而血流動力學(xué)無改善，則應(yīng)減少輸液。容量負荷試驗作為一種評價液體治療反應(yīng)性的診斷方法，簡單而方便，但對于不同的個體，其可能需要額外地增加容量來判斷心臟的反應(yīng)，其中無反應(yīng)的患者，則可能面臨增加肺水腫發(fā)生的風(fēng)險。在連續(xù)監(jiān)測前負荷指標(biāo)的前提下，對于容量負荷試驗中液體輸入的速度和需要液體的種類也在逐步發(fā)生著變化。越來越多的作者發(fā)現(xiàn)，容量負荷試驗具有下列特點:輸液的速度越快，液體輸入的總量越少，晶體溶液與膠體溶液的差別越小，臨床提示意義越明確。可見，加快輸液速度是進行容量負荷試驗的發(fā)展趨勢，而緩慢的輸液，不僅有悖于容量負荷試驗的初衷，也明確增加容量過負荷的危險性。五、被動抬腿試驗(passiveleg-raisingtest,PLRT)抬高下肢可起到類似自體輸血的作用，可以快速地增加回心血量150～300ml左右，以前曾作為休克早期的搶救手段之一。抬高下肢，在重力作用下，靜脈回流增加，可起到快速擴容的效果，同時監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)，來評價容量和預(yù)測液體治療反應(yīng)，稱為被動抬腿試驗。被動抬腿試驗相當(dāng)于自體模擬的容量負荷試驗，但由于受到自身神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其作用一般可維持10分鐘左右，研究表明多在下肢抬高后1～2分鐘內(nèi)觀察到心排出量的明顯改變，技術(shù)上要求能夠?qū)崟r同步監(jiān)測心排出量的變化，臨床研究多使用經(jīng)食管心臟超聲技術(shù)監(jiān)測在被動抬腿期間主動脈流速的變化來預(yù)測液體反應(yīng)性，評價容量。Boulain等人在機械通氣的患者中研究表明，被動抬腿引起SV的改變與快速擴容引起的SV的改變密切相關(guān)(p＜0.00l)，被動抬腿引起的PPV的變化和快速補液引起的SV的變化密切相關(guān)(P＜0.00l)，被動抬腿結(jié)合PPV的變化可以預(yù)測液體反應(yīng)性。Lafanechere等人在22例急性循環(huán)衰竭，接受大劑量血管活性藥的患者，以PLRT后主動脈流速增加≥8%來預(yù)測液體治療有反應(yīng)，敏感性90%，特異性83%；PPV≥12%的預(yù)測液體治療有反應(yīng)敏感性70%，特異性92%。Monnet研究報道PLRT預(yù)測液體反應(yīng)性不受自主呼吸和心律失常的影響。近來有研究者使用普通心臟超聲技術(shù)監(jiān)測主動脈流速被動抬腿期間的變化，發(fā)現(xiàn)以PLRT后主動脈流速增加了10%～13%預(yù)測液體治療有反應(yīng)，敏感性和特異