顱腦損傷的急救與轉運

顱腦損傷的急救與轉運

概況01顱腦損傷約占全身各部的14—17%，死亡率02（30—40%），傷死率（6—10%），殘廢率（10%03左右）都很高，占各部位的前位。隨著現代化生活04的不斷提高，交通事故，墜落等成為最大災害。05在急救顱腦傷時，要在不再加重損害腦組織的06原則下現場進行妥善的加壓包扎，止血和防止傷口07感染，對昏迷傷員要預防窒息，為了保證呼吸道通08暢，要用要采用半俯臥位迅速轉送，要求我們迅速09對傷員傷情進行判斷，迅速處理，迅速轉運。顱腦損傷的分類

顱腦損傷可分為開放性和閉合性兩大01類。開放性傷中可分為火器傷和非火器傷，02開放傷以硬腦膜的完整性是否能保持完整為03標準分為非穿透性傷和穿透性傷。04腦水腫和腦疝腦水腫不論是火器性顱腦傷還是閉合傷，除毀損部腦組織碎化外，其余的腦受部早期病理改變主要是腦水腫，一般在傷后數小時出現，急性者在傷后數分鐘即發(fā)生，水腫可為局部性，亦可為彌漫性。水腫在2—4天達到高峰，7—14天逐漸消退。腦疝外傷后因顱內血腫，急性腦積水和腦膿腫等，可引起顱內壓力增高和腦的移位，使腦組織的一部分疝入某些解剖間隙或孔道中，引起相應的癥狀者稱為腦疝，常見的有兩種：（一）小腦幕切跡疝：以下行性為多見，即小腦幕上一側的占位性病變，使大腦半球向對側移位，顳葉的溝回，疝入小腦幕切跡中，壓迫中腦，牽拉附近血管，堵塞腦池，引起一系列癥狀。

1、進行性意識障礙

2、同側瞳孔散大

3、對側肢體偏癱，壓迫同側大腦腳所引起

4、生命體征改變枕骨大孔疝：后顱窩體積小，顱壓增高后，將小腦扁桃體入枕骨大孔，壓迫延髓，稱為枕骨大孔疝。癥狀表現：劇烈頭痛，嘔吐頻繁，頸項強直，雙側錐體癥，偏癱，可見瞳孔無改變，常突然呼吸，心跳停止。開放性顱腦傷的分類

非穿透性：損傷頭皮和顱骨，硬腦膜尚保持完整，顱骨可分為洞穿骨折、粉碎骨折，亦可伴有腦組織損傷，并可形成硬膜外血腫。硬腦膜是防止感染蔓延到顱內的重要屏障。因此，這類損傷的顱內感染是較少的。穿透傷：投射物或暴力穿透頭皮，顱骨和硬腦膜、腦組織的損傷較嚴重。開放性顱腦損傷的特點傷情復雜：主要致傷因素：高速率、爆震力強、顱內可有深或淺的多處傷道。腦組織在顱腔內移位、挫傷和顱內血腫，腦干發(fā)生扭轉、牽拉，細菌、化學物質的沾染。出血性休克較多:失血機會比閉合傷多，約占8－18%，是在傷后早期出現，易合并有胸、腹部和血管損傷，要先控制頭皮組織的活動性出血。01顱內血腫發(fā)生率高：約40－50%，除少02數軟組織傷和非穿透傷所致的血腫外，大多03為穿透傷所致。04感染率高：約12－15%，傷口污染同時05有腦脊液漏，顱內異物或骨碎片存留感染率06明顯增高，穿透傷的感染率可高達20－45.7%。07傷殘率高：除傷道直接毀損外，傷道周圍08的挫傷和震蕩區(qū)也有一定的破壞性，偏癱經、09失語、失明、內分泌、植物神經系統(tǒng)功能障10礙，發(fā)生率也較高。閉合性顱腦傷的分類

01頭皮軟組織傷：（1）頭皮挫傷（2）頭02皮裂傷（3）頭皮血腫（皮下血腫、帽狀腱膜03下血腫、骨膜下血腫）04顱骨骨折：顱蓋骨折（1）線形骨折05凹陷骨折（3）粉碎骨折06顱底骨折：前、中、后顱骨骨折。07腦損傷：（1）腦震蕩（2）腦挫裂傷閉合性顱腦損傷的形成根據顱腦損傷的形成機制，可以判斷損01傷的性質和部位，使傷員及時獲得正確的診02斷和治療。03外界暴力的作用方式：一種是暴力直接作04用頭部致傷的稱為直接損傷；另一種暴力作05用在身體其它部位，經傳導到頭部而造成的06損傷稱為間接暴力。07直接作用：常見的三種情況。081加速性損傷：靜止的頭部被運動著的物體所撞擊，使頭部由原來的靜止狀態(tài)突然變?yōu)檫\動狀態(tài)而引起的損傷，如頭部打擊傷。2減速性損傷：運動著的頭部撞擊在靜止的物體上引起的損傷，如從高處墜落傷、頭部撞擊傷。3擠壓傷：兩個方向相對的外力同時作用于頭部而致的損傷，如頭被擠在兩個物體之間所致的傷。1、顱骨脊柱連合處損傷：在墜落時，足部或臀部著力，外力沿著脊柱傳到顱底，可產生枕骨大孔處骨折，引起腦干損傷。

2、揮鞭樣損傷：傷員背部突然被運動的物體所撞擊，頭部在瞬息呈現從過屈轉為過伸狀態(tài)的揮鞭樣運動，主要損傷頸部肌肉，韌帶，頸椎，腦干。

3、爆震或擠壓傷：爆炸沖擊猛壓胸部，胸腔壓力增高，血流經上腔靜脈向頭頸部靜脈支流，使顱內外毛細血管破裂，致彌漫性點狀出血，主要損害腦組織。顱骨骨折的形成顱骨受外力作用超過其彈性限度時即可引起骨折，骨折可發(fā)生于外力作用部位或沿外力放射向遠隔部位。根據骨折的形態(tài)分為以下四種：線形骨折：一般為骨段全層裂開，閉合性線形骨折無需處理。凹陷骨折：多為全層凹陷，陷入處周圍呈環(huán)形骨折線，陷入的骨片可剌破硬腦膜和靜脈竇。粉碎性骨折：多條線形，分割成碎片。顱底骨折：一般呈線形骨折，可以延伸至顱蓋骨形成聯合骨折，此類骨折可引起顱神經和血管損傷，最多見為腦脊液漏。顱骨骨折與顱內血腫的關系資料證明顱骨骨折合并顱內血腫發(fā)生率占76.8%，其中以線形骨折合并血腫最多，而線形骨折又以硬膜外血腫多見，平片無骨折而有血腫者以硬膜下血腫多見，其次為腦內血腫。腦損傷的形成因顱骨變形及骨折所引起：顱骨有一定彈性，當受到外力時引起變形，外力消失后又復原，這一過程中腦和血管因因顱骨變形而造成損傷，當外力超過彈性限度引起骨折時，骨碎片可剌傷壓迫腦和血管引起損傷。因腦在顱腦內發(fā)生移動所引起：當頭部受外力打擊時，腦與顱腔的移動因慣性撞擊牽拉、扭曲、摩擦等因素造成損傷，根據運動方向分為兩種直線運動：在加速運動時，顱腔較腦先移動，此時著力點處腦組織與顱骨發(fā)生撞擊，對側形成空腔，壓力突然下降，產生負壓引起吸引性損傷。在減速運動時，顱骨的運動突然停止而腦仍在運動，亦產生著力點的撞擊傷和對側負壓傷。這種著力點對側的腦損傷稱為對沖傷。最常見的部位為顳葉底面顳極。旋轉運動：頭部受外力發(fā)生旋轉運動時，腦在顱內亦作旋轉運動，腦組織可因剪力而損傷。閉合性腦損傷的病理

腦震蕩：系指頭顱受到暴力作用后，大腦01機能發(fā)生一過性功能障礙，臨床出現相應臨床癥侯02群。目前仍是爭論最多的問題之一，有許多種學03說，例如腦血管學說細胞分子紊亂學說，CSF學說，04神經系損傷學說等。目前能夠公認腦震蕩時意識障05礙的本質，主要是網狀結構受損，但腦震蕩時顱內06壓力的急劇變動，腦血管功能的紊亂對整個腦機能07上的影響也起到重要作用。08過去認為腦震蕩沒有病理形態(tài)上的變化（器質性損傷）但是造成腦震蕩時外力作用的強度有時足以產生腦器質性損害。如腦組織充血、水腫灰白質變處點狀出血或小型壞死灶等，多數情況下可吸收恢復，有些可留有恢復痕跡，構成嚴重臨床癥狀，比如國外職業(yè)拳擊者。[臨床表現]意識障礙神志完全喪失<30分鐘，最典型性是逆行性健忘。01頭痛，一般為鈍痛或跳痛。02頭暈：昏沉、不清醒，震動和活動時加重。03情感反應：情緒不穩(wěn)定，易激動。04植物神經癥狀：血壓、脈博、呼吸變化、心悸、多汗。0501腦挫裂傷：腦挫傷是損傷局部軟腦02膜下腦皮質內有散在的，大小不等的片狀或03點狀出血。腦裂傷為局部腦組織破裂，甚至04可波及蛛網膜層，向下深達白質。常伴有蛛05網膜下腔出血，附近腦組織可有水腫、灰質06和白質，分界不清。在顯微鏡下可見腦組織07出血、水腫和壞死，神經細胞呈缺血性改08變。三、幾種特定損傷的臨床表現和診斷要點01骨折部位軟組織出血顱神經損傷CSF漏腦損傷02前顱窩眼瞼青紫腫脹眼嗅神經、鼻漏額葉底部03結膜下出血視神經04中顱窩顳肌下出血及壓痛聽神經耳漏顳葉底部05后顱窩乳突及枕部皮下可見咽后壁腦干06出血顱底骨折0102原發(fā)性腦干損傷：約占2%，占重型傷7%，腦干有挫裂傷，傷后昏迷深、持續(xù)久，瞳孔可不等大，變化多端，散大或縮小，時大時小，對光反應消失，眼球固定或出現同向偏斜等，四肢反射亢進，強直，雙側病理征陽性，有高熱，呼吸衰竭。丘腦下部損傷：多見中顱窩骨折，意識障礙表現為嗜睡或昏迷、高熱、尿崩癥，腦腎綜合癥、上呼吸道出血，呼吸功能紊亂。顱內血腫的診斷要點

顱內血腫是閉合性顱腦傷的一種嚴重的繼發(fā)損傷，其發(fā)生率約為8—10%，根據血腫形成的速度分為1、特急性血腫<3h，出現腦受壓2、急性血腫<3日3、亞急性傷后3—21日4、慢性血腫>3周。根據血腫發(fā)生的部位又可分為：1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫4、多發(fā)生血腫。幕上急性血腫一般超過20—30ml，幕下一般超過5—10ml即可出現腦受壓癥狀。1、硬膜外血腫：發(fā)生于顱骨與硬腦膜之間，幾乎都有顱骨骨折，出血來源于腦膜中動脈，靜脈竇、腦膜中靜脈，板障靜脈。硬膜外血腫的典型癥狀為：傷后出現“中間清醒期”，此期的長短與損傷血管大小或出血的緩急有關。

2、硬膜下血腫：發(fā)生于硬膜下，出血來源為皮層動脈、靜脈、靜脈竇和橋靜脈，由于腦損傷較重，原發(fā)昏迷時間較長，顱內壓增高癥狀較重。

3、腦內血腫：腦內的出血，多在腦皮質層挫裂的深部。

4、多發(fā)性血腫：顱內同時有一個以上的血腫稱為多發(fā)性血腫。以枕部或額部著力的多發(fā)性硬膜下血腫最多見。顱內血腫的早期診斷

早期診斷：早期判斷是急救工作者應具備的能力，歷來在臨床工作中診斷顱內血腫依賴于：進行性意識障礙一側瞳孔擴大一側肢體癱瘓生命體征顯著變化早期診斷的標準應當是：意識障礙加深者。可出現某些局灶體征，但并非腦疝引起。顱腦損傷后處于中間意識好轉期或傷后兩側瞳孔等大，對光反應靈敏。生命體征已變化或僅有輕微變化。按照昏迷時間，陽性體征和生命體征分為輕、中、重型，已成為國內公認的標準。輕型傷后昏迷時間0-30min有輕微頭痛，頭暈等自覺癥狀N.S和CSF檢查無明顯變化主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。傷后昏迷12小時以內有輕微的N.S陽性體征生命體征有輕微的變化主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血。中型重型傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷有明顯的N.S陽性體征生命體征有明顯的變化主要包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫腦原發(fā)性損傷重、傷后昏迷深、有去01腦強直或伴有其它部位臟器損傷、休克等。已有腦疝包括雙側瞳孔散大、生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。02特重型顱腦損傷的診斷、急救和轉運了解受傷及傷后經過，檢查頭部傷痕，顱腦損傷的診斷要點：測量血壓、脈博、呼吸，注意其變化。重點檢查意識、瞳孔、肢體活動及反射。傷情逐漸好轉，給予以對癥治療即可。分析顱內損傷情況。有下列情況應嚴密觀察，除外血腫意識逐漸惡化出現偏癱、失語，NS體征生命體征變化傷后病情穩(wěn)定，應注意以下兩種情況原發(fā)性腦損傷嚴重者，常示腦損傷一時不能恢復，處理原則以觀察和對癥治療為主。原發(fā)性腦損傷輕，傷后長時間無明顯好轉，也無明顯變化應注意顱內慢性、亞急性血腫的存在。絕大多數傷員是表示有顱內血腫，需行01緊急手術。由于中樞功能衰竭所致，但需嚴格除外顱內血腫。01傷后病情逐漸惡化1對受傷時間和過程作重點了解2對頭部和全身情況認真檢查，注意意識狀態(tài)，有無休克或其他部位復合傷，休克應盡早糾正。3昏迷病人應注意體位，以側臥位、面斜下，保持呼吸道通暢、防止誤吸，必要時放置通氣道或氣管插管。4已發(fā)生腦疝者給予強力脫水劑5活動