顱腦損傷的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)

顱腦損傷的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)

概況01顱腦損傷約占全身各部的14—17%，死亡率02（30—40%），傷死率（6—10%），殘廢率（10%03左右）都很高，占各部位的前位。隨著現(xiàn)代化生活04的不斷提高，交通事故，墜落等成為最大災(zāi)害。05在急救顱腦傷時(shí)，要在不再加重?fù)p害腦組織的06原則下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行妥善的加壓包扎，止血和防止傷口07感染，對(duì)昏迷傷員要預(yù)防窒息，為了保證呼吸道通08暢，要用要采用半俯臥位迅速轉(zhuǎn)送，要求我們迅速09對(duì)傷員傷情進(jìn)行判斷，迅速處理，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。顱腦損傷的分類

顱腦損傷可分為開放性和閉合性兩大01類。開放性傷中可分為火器傷和非火器傷，02開放傷以硬腦膜的完整性是否能保持完整為03標(biāo)準(zhǔn)分為非穿透性傷和穿透性傷。04腦水腫和腦疝腦水腫不論是火器性顱腦傷還是閉合傷，除毀損部腦組織碎化外，其余的腦受部早期病理改變主要是腦水腫，一般在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，急性者在傷后數(shù)分鐘即發(fā)生，水腫可為局部性，亦可為彌漫性。水腫在2—4天達(dá)到高峰，7—14天逐漸消退。腦疝外傷后因顱內(nèi)血腫，急性腦積水和腦膿腫等，可引起顱內(nèi)壓力增高和腦的移位，使腦組織的一部分疝入某些解剖間隙或孔道中，引起相應(yīng)的癥狀者稱為腦疝，常見的有兩種：（一）小腦幕切跡疝：以下行性為多見，即小腦幕上一側(cè)的占位性病變，使大腦半球向?qū)?cè)移位，顳葉的溝回，疝入小腦幕切跡中，壓迫中腦，牽拉附近血管，堵塞腦池，引起一系列癥狀。

1、進(jìn)行性意識(shí)障礙

2、同側(cè)瞳孔散大

3、對(duì)側(cè)肢體偏癱，壓迫同側(cè)大腦腳所引起

4、生命體征改變枕骨大孔疝：后顱窩體積小，顱壓增高后，將小腦扁桃體入枕骨大孔，壓迫延髓，稱為枕骨大孔疝。癥狀表現(xiàn)：劇烈頭痛，嘔吐頻繁，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)錐體癥，偏癱，可見瞳孔無改變，常突然呼吸，心跳停止。開放性顱腦傷的分類

非穿透性：損傷頭皮和顱骨，硬腦膜尚保持完整，顱骨可分為洞穿骨折、粉碎骨折，亦可伴有腦組織損傷，并可形成硬膜外血腫。硬腦膜是防止感染蔓延到顱內(nèi)的重要屏障。因此，這類損傷的顱內(nèi)感染是較少的。穿透?jìng)和渡湮锘虮┝Υ┩割^皮，顱骨和硬腦膜、腦組織的損傷較嚴(yán)重。開放性顱腦損傷的特點(diǎn)傷情復(fù)雜：主要致傷因素：高速率、爆震力強(qiáng)、顱內(nèi)可有深或淺的多處傷道。腦組織在顱腔內(nèi)移位、挫傷和顱內(nèi)血腫，腦干發(fā)生扭轉(zhuǎn)、牽拉，細(xì)菌、化學(xué)物質(zhì)的沾染。出血性休克較多:失血機(jī)會(huì)比閉合傷多，約占8－18%，是在傷后早期出現(xiàn)，易合并有胸、腹部和血管損傷，要先控制頭皮組織的活動(dòng)性出血。01顱內(nèi)血腫發(fā)生率高：約40－50%，除少02數(shù)軟組織傷和非穿透?jìng)碌难[外，大多03為穿透?jìng)隆?4感染率高：約12－15%，傷口污染同時(shí)05有腦脊液漏，顱內(nèi)異物或骨碎片存留感染率06明顯增高，穿透?jìng)母腥韭士筛哌_(dá)20－45.7%。07傷殘率高：除傷道直接毀損外，傷道周圍08的挫傷和震蕩區(qū)也有一定的破壞性，偏癱經(jīng)、09失語、失明、內(nèi)分泌、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障10礙，發(fā)生率也較高。閉合性顱腦傷的分類

01頭皮軟組織傷：（1）頭皮挫傷（2）頭02皮裂傷（3）頭皮血腫（皮下血腫、帽狀腱膜03下血腫、骨膜下血腫）04顱骨骨折：顱蓋骨折（1）線形骨折05凹陷骨折（3）粉碎骨折06顱底骨折：前、中、后顱骨骨折。07腦損傷：（1）腦震蕩（2）腦挫裂傷閉合性顱腦損傷的形成根據(jù)顱腦損傷的形成機(jī)制，可以判斷損01傷的性質(zhì)和部位，使傷員及時(shí)獲得正確的診02斷和治療。03外界暴力的作用方式：一種是暴力直接作04用頭部致傷的稱為直接損傷；另一種暴力作05用在身體其它部位，經(jīng)傳導(dǎo)到頭部而造成的06損傷稱為間接暴力。07直接作用：常見的三種情況。081加速性損傷：靜止的頭部被運(yùn)動(dòng)著的物體所撞擊，使頭部由原來的靜止?fàn)顟B(tài)突然變?yōu)檫\(yùn)動(dòng)狀態(tài)而引起的損傷，如頭部打擊傷。2減速性損傷：運(yùn)動(dòng)著的頭部撞擊在靜止的物體上引起的損傷，如從高處墜落傷、頭部撞擊傷。3擠壓傷：兩個(gè)方向相對(duì)的外力同時(shí)作用于頭部而致的損傷，如頭被擠在兩個(gè)物體之間所致的傷。1、顱骨脊柱連合處損傷：在墜落時(shí)，足部或臀部著力，外力沿著脊柱傳到顱底，可產(chǎn)生枕骨大孔處骨折，引起腦干損傷。

2、揮鞭樣損傷：傷員背部突然被運(yùn)動(dòng)的物體所撞擊，頭部在瞬息呈現(xiàn)從過屈轉(zhuǎn)為過伸狀態(tài)的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)，主要損傷頸部肌肉，韌帶，頸椎，腦干。

3、爆震或擠壓傷：爆炸沖擊猛壓胸部，胸腔壓力增高，血流經(jīng)上腔靜脈向頭頸部靜脈支流，使顱內(nèi)外毛細(xì)血管破裂，致彌漫性點(diǎn)狀出血，主要損害腦組織。顱骨骨折的形成顱骨受外力作用超過其彈性限度時(shí)即可引起骨折，骨折可發(fā)生于外力作用部位或沿外力放射向遠(yuǎn)隔部位。根據(jù)骨折的形態(tài)分為以下四種：線形骨折：一般為骨段全層裂開，閉合性線形骨折無需處理。凹陷骨折：多為全層凹陷，陷入處周圍呈環(huán)形骨折線，陷入的骨片可剌破硬腦膜和靜脈竇。粉碎性骨折：多條線形，分割成碎片。顱底骨折：一般呈線形骨折，可以延伸至顱蓋骨形成聯(lián)合骨折，此類骨折可引起顱神經(jīng)和血管損傷，最多見為腦脊液漏。顱骨骨折與顱內(nèi)血腫的關(guān)系資料證明顱骨骨折合并顱內(nèi)血腫發(fā)生率占76.8%，其中以線形骨折合并血腫最多，而線形骨折又以硬膜外血腫多見，平片無骨折而有血腫者以硬膜下血腫多見，其次為腦內(nèi)血腫。腦損傷的形成因顱骨變形及骨折所引起：顱骨有一定彈性，當(dāng)受到外力時(shí)引起變形，外力消失后又復(fù)原，這一過程中腦和血管因因顱骨變形而造成損傷，當(dāng)外力超過彈性限度引起骨折時(shí)，骨碎片可剌傷壓迫腦和血管引起損傷。因腦在顱腦內(nèi)發(fā)生移動(dòng)所引起：當(dāng)頭部受外力打擊時(shí)，腦與顱腔的移動(dòng)因慣性撞擊牽拉、扭曲、摩擦等因素造成損傷，根據(jù)運(yùn)動(dòng)方向分為兩種直線運(yùn)動(dòng)：在加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，顱腔較腦先移動(dòng)，此時(shí)著力點(diǎn)處腦組織與顱骨發(fā)生撞擊，對(duì)側(cè)形成空腔，壓力突然下降，產(chǎn)生負(fù)壓引起吸引性損傷。在減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，顱骨的運(yùn)動(dòng)突然停止而腦仍在運(yùn)動(dòng)，亦產(chǎn)生著力點(diǎn)的撞擊傷和對(duì)側(cè)負(fù)壓傷。這種著力點(diǎn)對(duì)側(cè)的腦損傷稱為對(duì)沖傷。最常見的部位為顳葉底面顳極。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：頭部受外力發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦在顱內(nèi)亦作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦組織可因剪力而損傷。閉合性腦損傷的病理

腦震蕩：系指頭顱受到暴力作用后，大腦01機(jī)能發(fā)生一過性功能障礙，臨床出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥侯02群。目前仍是爭(zhēng)論最多的問題之一，有許多種學(xué)03說，例如腦血管學(xué)說細(xì)胞分子紊亂學(xué)說，CSF學(xué)說，04神經(jīng)系損傷學(xué)說等。目前能夠公認(rèn)腦震蕩時(shí)意識(shí)障05礙的本質(zhì)，主要是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，但腦震蕩時(shí)顱內(nèi)06壓力的急劇變動(dòng)，腦血管功能的紊亂對(duì)整個(gè)腦機(jī)能07上的影響也起到重要作用。08過去認(rèn)為腦震蕩沒有病理形態(tài)上的變化（器質(zhì)性損傷）但是造成腦震蕩時(shí)外力作用的強(qiáng)度有時(shí)足以產(chǎn)生腦器質(zhì)性損害。如腦組織充血、水腫灰白質(zhì)變處點(diǎn)狀出血或小型壞死灶等，多數(shù)情況下可吸收恢復(fù)，有些可留有恢復(fù)痕跡，構(gòu)成嚴(yán)重臨床癥狀，比如國(guó)外職業(yè)拳擊者。[臨床表現(xiàn)]意識(shí)障礙神志完全喪失<30分鐘，最典型性是逆行性健忘。01頭痛，一般為鈍痛或跳痛。02頭暈：昏沉、不清醒，震動(dòng)和活動(dòng)時(shí)加重。03情感反應(yīng)：情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)。04植物神經(jīng)癥狀：血壓、脈博、呼吸變化、心悸、多汗。0501腦挫裂傷：腦挫傷是損傷局部軟腦02膜下腦皮質(zhì)內(nèi)有散在的，大小不等的片狀或03點(diǎn)狀出血。腦裂傷為局部腦組織破裂，甚至04可波及蛛網(wǎng)膜層，向下深達(dá)白質(zhì)。常伴有蛛05網(wǎng)膜下腔出血，附近腦組織可有水腫、灰質(zhì)06和白質(zhì)，分界不清。在顯微鏡下可見腦組織07出血、水腫和壞死，神經(jīng)細(xì)胞呈缺血性改08變。三、幾種特定損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)01骨折部位軟組織出血顱神經(jīng)損傷CSF漏腦損傷02前顱窩眼瞼青紫腫脹眼嗅神經(jīng)、鼻漏額葉底部03結(jié)膜下出血視神經(jīng)04中顱窩顳肌下出血及壓痛聽神經(jīng)耳漏顳葉底部05后顱窩乳突及枕部皮下可見咽后壁腦干06出血顱底骨折0102原發(fā)性腦干損傷：約占2%，占重型傷7%，腦干有挫裂傷，傷后昏迷深、持續(xù)久，瞳孔可不等大，變化多端，散大或縮小，時(shí)大時(shí)小，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定或出現(xiàn)同向偏斜等，四肢反射亢進(jìn)，強(qiáng)直，雙側(cè)病理征陽性，有高熱，呼吸衰竭。丘腦下部損傷：多見中顱窩骨折，意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、高熱、尿崩癥，腦腎綜合癥、上呼吸道出血，呼吸功能紊亂。顱內(nèi)血腫的診斷要點(diǎn)

顱內(nèi)血腫是閉合性顱腦傷的一種嚴(yán)重的繼發(fā)損傷，其發(fā)生率約為8—10%，根據(jù)血腫形成的速度分為1、特急性血腫<3h，出現(xiàn)腦受壓2、急性血腫<3日3、亞急性傷后3—21日4、慢性血腫>3周。根據(jù)血腫發(fā)生的部位又可分為：1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫4、多發(fā)生血腫。幕上急性血腫一般超過20—30ml，幕下一般超過5—10ml即可出現(xiàn)腦受壓癥狀。1、硬膜外血腫：發(fā)生于顱骨與硬腦膜之間，幾乎都有顱骨骨折，出血來源于腦膜中動(dòng)脈，靜脈竇、腦膜中靜脈，板障靜脈。硬膜外血腫的典型癥狀為：傷后出現(xiàn)“中間清醒期”，此期的長(zhǎng)短與損傷血管大小或出血的緩急有關(guān)。

2、硬膜下血腫：發(fā)生于硬膜下，出血來源為皮層動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇和橋靜脈，由于腦損傷較重，原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，顱內(nèi)壓增高癥狀較重。

3、腦內(nèi)血腫：腦內(nèi)的出血，多在腦皮質(zhì)層挫裂的深部。

4、多發(fā)性血腫：顱內(nèi)同時(shí)有一個(gè)以上的血腫稱為多發(fā)性血腫。以枕部或額部著力的多發(fā)性硬膜下血腫最多見。顱內(nèi)血腫的早期診斷

早期診斷：早期判斷是急救工作者應(yīng)具備的能力，歷來在臨床工作中診斷顱內(nèi)血腫依賴于：進(jìn)行性意識(shí)障礙一側(cè)瞳孔擴(kuò)大一側(cè)肢體癱瘓生命體征顯著變化早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是：意識(shí)障礙加深者?？沙霈F(xiàn)某些局灶體征，但并非腦疝引起。顱腦損傷后處于中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或傷后兩側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)靈敏。生命體征已變化或僅有輕微變化。按照昏迷時(shí)間，陽性體征和生命體征分為輕、中、重型，已成為國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。輕型傷后昏迷時(shí)間0-30min有輕微頭痛，頭暈等自覺癥狀N.S和CSF檢查無明顯變化主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。傷后昏迷12小時(shí)以內(nèi)有輕微的N.S陽性體征生命體征有輕微的變化主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。中型重型傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷有明顯的N.S陽性體征生命體征有明顯的變化主要包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫腦原發(fā)性損傷重、傷后昏迷深、有去01腦強(qiáng)直或伴有其它部位臟器損傷、休克等。已有腦疝包括雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。02特重型顱腦損傷的診斷、急救和轉(zhuǎn)運(yùn)了解受傷及傷后經(jīng)過，檢查頭部傷痕，顱腦損傷的診斷要點(diǎn)：測(cè)量血壓、脈博、呼吸，注意其變化。重點(diǎn)檢查意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及反射。傷情逐漸好轉(zhuǎn)，給予以對(duì)癥治療即可。分析顱內(nèi)損傷情況。有下列情況應(yīng)嚴(yán)密觀察，除外血腫意識(shí)逐漸惡化出現(xiàn)偏癱、失語，NS體征生命體征變化傷后病情穩(wěn)定，應(yīng)注意以下兩種情況原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重者，常示腦損傷一時(shí)不能恢復(fù)，處理原則以觀察和對(duì)癥治療為主。原發(fā)性腦損傷輕，傷后長(zhǎng)時(shí)間無明顯好轉(zhuǎn)，也無明顯變化應(yīng)注意顱內(nèi)慢性、亞急性血腫的存在。絕大多數(shù)傷員是表示有顱內(nèi)血腫，需行01緊急手術(shù)。由于中樞功能衰竭所致，但需嚴(yán)格除外顱內(nèi)血腫。01傷后病情逐漸惡化1對(duì)受傷時(shí)間和過程作重點(diǎn)了解2對(duì)頭部和全身情況認(rèn)真檢查，注意意識(shí)狀態(tài)，有無休克或其他部位復(fù)合傷，休克應(yīng)盡早糾正。3昏迷病人應(yīng)注意體位，以側(cè)臥位、面斜下，保持呼吸道通暢、防止誤吸，必要時(shí)放置通氣道或氣管插管。4已發(fā)生腦疝者給予強(qiáng)力脫水劑5活動(dòng)