顱腦外傷患者的麻醉管

顱腦損傷概述及

麻醉管理相關(guān)生理

腦是機體代謝率最高的器官，相當于全身氧耗量的20%；01腦依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差；02腦代謝率增加，腦血流與之相應增加。03一，腦代謝腦血流占心輸出量的12﹪～15﹪；01腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；02腦灌注壓（CPP）是平均動脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動脈壓，平均動脈壓變化在50∽150mmHg范圍時,腦血流可保持相對恒定；03缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。04二，腦血流顱內(nèi)壓決定于腦實質(zhì)、腦脊液及腦血流三個部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導致顱內(nèi)壓升高；正常值為5～15mmHg。0102三，顱內(nèi)壓（ICP）顱腦損傷患者的病情特點0504020301病情緊急，嚴重，常伴有其他器官系統(tǒng)的損傷外力作用于頭部導致顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變，損傷類型取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度原發(fā)性腦損傷：神經(jīng)組織和腦血管的損傷繼發(fā)性腦損傷：腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等飽胃，返流誤吸風險增高顱腦外傷臨床應用分類01依據(jù)硬腦膜是否完整：03閉合性顱腦損傷——原發(fā)性和繼發(fā)性05以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A02開放性顱腦損傷——硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通04根據(jù)病情輕重分類

輕型傷后昏迷時間O～30分鐘有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。根據(jù)病情輕重分類

中型傷后昏迷時間12小時以內(nèi)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。根據(jù)病情輕重分類

重型傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫根據(jù)病情輕重分類特重型腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型（Glasgowcomascoresscale,GCS）01采用睜眼(Eyeopening)、語言(Verbalresponses)、運動(Motorresponse)三方面能力進行記分，共計15項，對急性閉合性顱腦損傷進行分型。01格拉斯哥昏迷分級法01分數(shù)02自發(fā)睜眼 403呼喚可睜眼 304疼痛刺激睜眼 205無睜眼反應 1Glasgow昏迷量表

睜眼反應分數(shù)按指令運動 6疼痛定位 5逃避疼痛(屈曲) 4疼痛刺激屈曲 3疼痛刺激伸直 2無運動反應 1Glasgow昏迷量表

運動反應A分數(shù)B定向的對答 5C語言含混 4D無意義的言語 3E無意義的聲音 2F無語言反應 1Glasgow昏迷量表

語言反應01輕型：13~15分，意識障礙在20min以內(nèi)。02中型：9~12分，意識障礙在20min至6h。03重型：3~8分，意識障礙在6h以上。04特重型：3～5分。05判定昏迷的標準：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言語；③病人不能按吩咐動作去作。（GCS評分<8）06但應排除來自酗酒、服大量鎮(zhèn)靜劑、癲癇持續(xù)狀態(tài)所致的。2固定和保護頸椎，避免暴力搬動患者3建立通暢的氣道1有無其他臟器損傷存在5輔助檢查如CT等4防止返流誤吸急性顱腦損傷

術(shù)前評估&準備麻醉藥物的選擇原則：誘導快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強，術(shù)中無知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對CO2的反應；⑤不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用。增加氟烷>地氟醚>異氟醚>七氟醚司可林,阿曲庫胺(組胺釋放)01降低巴比妥類藥物阿片類藥物異丙酚，咪唑安定，依托咪酯等02麻醉藥物對腦血流的影響快速誘導（異丙酚＋愛可松）大口徑吸引器有創(chuàng)動脈監(jiān)測必要時氣管切開或環(huán)甲膜穿刺14G留置針麻醉方法的選擇01全麻誘導力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。02常用異丙酚或依托咪酯復合芬太尼誘導，肌松用非去極化肌松藥。03將氣管插管引起的心血管反應降低到最低程度。04麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復合麻醉維持。麻醉誘導和維持異丙酚：2mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動脈血壓，因此對顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。依托咪酯：具有腦保護作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導劑量為0.15～0.3mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚：吸入0.5～1MAC時，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。非去極化肌松藥：阿曲庫銨，順阿曲。限制輸液速度，但不應引起嚴重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。0102030405術(shù)中輸液原則無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；01心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血；02脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；03呼末二氧化碳分壓指導過度通氣；04體溫監(jiān)測是否有高熱；05圍手術(shù)期監(jiān)測尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；中心靜脈壓指導補充血容量；動脈血氣判斷酸驗失衡；腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā)；誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞；1腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡；2顱內(nèi)壓監(jiān)測可準確測得顱內(nèi)壓值。3即時相關(guān)處理1高血壓2心動過緩3周期性呼吸4癲癇發(fā)作5CT上可見中線偏移顱內(nèi)壓及其增高的臨床表現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的方法1.體位2.過度通氣(PaCO225-30mmHg)腦酸中毒時，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳3.腦脊液引流4.脫水劑(甘露醇0.25-1.0g/kgIV)5.利尿劑(速尿1mg/kgIV)6.糖皮質(zhì)激素（10～20mg）7.靜脈麻醉藥間質(zhì)性腦水腫（非滲透性利尿劑）3124血管原性腦水腫(BBB破壞細胞外、早期、擴張度小、5%）細胞毒性腦水腫（細胞內(nèi)、全程）滲透壓性腦水腫（甘露醇只能作用在正常腦區(qū)、加重間隙水腫）發(fā)病機理：腦水腫腦挫傷BBB破壞大分子物質(zhì)通過細胞間隙細胞外水腫(高濃度蛋白質(zhì),血漿成份)主要在腦白質(zhì)(白質(zhì)細胞外間隙>800?,灰質(zhì)150~200?白質(zhì)間隙大于灰質(zhì)4~6倍,腦水腫主要在白質(zhì)進展其速度取決于血管內(nèi)靜水壓-腦實質(zhì)組織壓之差(開顱后急性腦膨出)血管源性腦水腫

血腦屏障功能的破壞腫瘤（膠質(zhì)瘤）未全切01術(shù)中長期低血壓、缺氧02損傷重要動脈或靜脈03鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術(shù)04癲癇發(fā)作05血管痙攣（SAH)06惡性高熱07術(shù)中腦組織被牽拉、壓迫腦水腫的誘發(fā)原因0102圍術(shù)期保證氣道通暢、氧供，穩(wěn)定腦灌注壓、減輕對腦組織的牽拉。處理：脫水利尿；不主張任何形式的過度通氣皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素）；亞低溫（早期、及時、3-5天）手術(shù)減壓。腦水腫的預防和處理病因吸入氧分壓太低;、通氣量不足,肺彌散功能障礙、肺通氣/灌流比例失調(diào)對機體的危害缺氧→無氧代謝產(chǎn)物→乳酸代謝性酸中毒→臟器功能失調(diào)↓能源供應不足→鈉泵功能失調(diào)→K+外流Na+.H+內(nèi)流→高鉀血癥,細胞內(nèi)酸中毒→神經(jīng)毒性物質(zhì)增加,血腦屏障破壞.顱腦損傷與低氧血癥CMRO23ml/100g.min一旦停止吸氧PjVO2<2.67kPa→昏迷對神經(jīng)系統(tǒng)的影響01(心肌耗氧量10ml/100g.min)急性缺氧早期→化學感受器→興奮交感神經(jīng)→HR↑MAP↑CO↑腦血管及冠狀動脈擴張而肺.腹腔.腎等內(nèi)臟血管收縮.加重臟器的損害對循環(huán)系統(tǒng)的影響02擴充血容量提高腦灌注壓善血液粘滯性(中度血液稀釋)張血管、改善腦微循環(huán)原則：類滯劑(尼莫地平等)類滯劑(尼莫地平等)預防或治療腦水腫的方法：腦保護的主要措施稀釋性低鈉(SIADH)的治療治療原則:限水、必要時補鈉補鈉方法：250ml/d

血Na

115~120mmol/L伴有精神癥狀輸入3%高滲鹽水1~2ml/kg/h

可以增加血Na1~2mmol/L/h

每小時測量血鈉1次

24h增加不能

12mmol/L

血清鈉不能

130mmol/L。預防01圍術(shù)期動態(tài)檢測出入量、電解質(zhì)、體重、血色素、紅血球比積、血漿蛋白、尿比重。02一旦出現(xiàn)尿量增多，特別在下丘腦附近