保留功能胃切除手術(shù)的現(xiàn)狀及展望

《中國胃癌保功能手術(shù)外科專家共識》(2021版)指出功能保留胃切除術(shù) (function-preserving切除的前提下縮小手術(shù)范圍，合理選擇重建方式，盡可能保留胃的功能[1]。保留功能應(yīng)考慮5個重要的因素：①保留迷走神經(jīng)；②保留幽門；③保留賁門部范圍?？s小手術(shù)范圍的術(shù)式包括保留幽門的胃切除術(shù)(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)、分段胃切除術(shù)(segmental除術(shù)(localgastrectomy,LG)、近端胃切除術(shù)(proximalgastrectomy,PG)以及腹腔鏡與內(nèi)窺鏡的雙鏡聯(lián)合胃切除術(shù)(laparoscopicendoscopiccooperat綜合征發(fā)生率為2.9%(2/70,)顯著低于不保留神經(jīng)的遠端胃切除組的15.5% (14/89)[3]。東京醫(yī)科齒科大學(xué)的Mikito等[4]對比分析了是否保留迷走顯示保留神經(jīng)組的膽結(jié)石形成率明顯低于神經(jīng)切除組(16%比33%)。切除迷走Liu等[5]將接受遠端胃切除的98例腹腔支保留組和135例腹腔支切除組PPG已被廣泛接受為早期胃癌的一種FPG,其遠端邊界距離幽門至少4cm。和優(yōu)越的選擇[6]。加第8a、9組淋巴結(jié)。第6i組淋巴結(jié)不作徹底清掃，第5及第12a組淋巴結(jié)不作清掃[7]。Liu等[8]薈萃分析了438項研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16項研究的4500例患者的臨床資料，對PPG和常規(guī)遠端胃切除(conventionaldistalgastrectomy,CDG)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣及遠期預(yù)后方面進行了對比研究，結(jié)果顯示日本的一項研究結(jié)果顯示3646例T1的胃中部胃癌患者中幽門上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.2%[9]。一項納入465例患者的腹腔鏡下保留幽門及迷走神經(jīng)胃部分切除術(shù)的研究結(jié)果顯示5年總體生存率和無病生存率均為98%,術(shù)后2例復(fù)發(fā)的部位均為非殘胃及區(qū)域淋巴結(jié)[10]。諸多項臨床研究結(jié)果顯示了PPG手術(shù)在腫保留3~5cm的幽門管長度可降低PPG術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙的發(fā)生率。結(jié)果顯示年齡>61歲、合并糖尿病、腹腔感染是術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的危險因素[11-12]。目前正在研究的關(guān)于PPG手術(shù)安全性及可行性的循證醫(yī)學(xué)研究是韓國的KLASS-04試驗[13]。該研究是旨在探究腹腔鏡下保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除術(shù)(1aparoscopyassistedpyloruspreservinggastrectomscopyassisteddistalgastrectomy,La-DG),共256例患者被隨機分配La-d死亡率。La-PPG組和La-DG組術(shù)后30d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.3%和15.5% (P=0.419)。La-PPG組和La-DG組分別有9例(7.2%)和2例(1.5%)患者出的胃全周性切除手術(shù)[7]。由此可見，SG與前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)相結(jié)合是治療早期胃癌的保留功能胃LECS既能彌補單一腹腔鏡和內(nèi)窺鏡技術(shù)的不足，又能結(jié)合各自的優(yōu)點，作LECS手術(shù)方式可分為兩大類：①腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除；②內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下切除。具體手術(shù)方式包括腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (ESD)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除、內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下胃楔形切除、非暴露技2023年葡萄牙學(xué)者通過薈萃分析的方法評估了LECS在食管胃結(jié)合部(esophagogastricjunction,EGJ)、胃和十將LECS與單純內(nèi)鏡和單純腹腔鏡手術(shù)進行比較，納入了包括24項回顧性隊列分率較高[15]。該項研究認為盡管現(xiàn)有的研究均是回顧性研究，但LECS是治療EGJ和胃腫瘤的一種有效、安全的治療選擇，仍然需要前瞻性研究來評估LECS哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)作為早期胃癌的治療方式逐漸受到重視。吲哚菁綠(indocya淋巴結(jié)清掃[16]。性，制定了7步法前哨淋巴結(jié)清掃技術(shù)[17]。該項研究在2020年發(fā)表了短期結(jié)果[18],旨在研究腹腔鏡前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)與腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)后30d身體功能(87.2比83.9)、呼吸困難(5.9比11.2)、食欲不振(13.1比19.4)、吞咽困難(8.0比12.7)、飲食限制(10.9比18.2)、焦慮(29.0比35.2)、味覺變化(7.4比13.0)和身體形象(19.5比27.2)方面的生活質(zhì)量評分清白蛋白水平(4.3g/dl比4.25g/dl)明顯較高。研究指出前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)有助于早期胃癌患者治療決策的選擇[19]。有效性。是保留胃的原發(fā)腫瘤切除(ESD、LG、SG以及全胃保留)治療早期胃癌2023年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組發(fā)表了《吲哚菁綠近紅外光成像技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用中國專家共識》[20]。共識中明確了ICG的注射方法，并指出ICG應(yīng)用的適應(yīng)證包括：①早期胃癌患者，建議利用ICG六、達芬奇機器人系統(tǒng)的應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D、高清放大視野，操作臂具有穩(wěn)定性和靈活治療胃癌的安全性及可行性研究逐步深入。2019年一項納入24項非隨機性研究的8413例胃癌患者的薈萃分析研究對比分析了2741例機器人胃切除術(shù)(RG)和5672例LG患者的臨床病理資料，結(jié)果顯示RG組較LG組手術(shù)時間長，但清掃淋巴結(jié)數(shù)量多。并發(fā)癥發(fā)生率和長期生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。韓國的一項關(guān)于機器人輔助手術(shù)(Ra-PPG)與La-PPG在PPG治療胃癌的手術(shù)效果比較的傾向性評分匹配分析中收集Ra-PPG與La-PPG的早期胃癌患者各6比193.9min)。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(19.1%比22.1%),清Zhang等[23]發(fā)表了達芬奇系統(tǒng)輔助(DaVinciXi)PPG治療早期胃癌的經(jīng)驗報告，結(jié)果顯示平均手術(shù)時間(319.1±48.3)min,平均出血量(56.4±37.5)ml,平均淋巴結(jié)清掃數(shù)(21.3±13.6)個，保留幽門管長度(3.5±0.8)cm,遠端切緣(3.3±1.2)cm,近端切緣(3.9±1.1)cm。術(shù)后并發(fā)癥3例(27.時間為(3.4±2.2)d,術(shù)后住院時間為(10.3±4.6)d。2023年范義川等[24]回顧性分析了DaVinciXi手術(shù)系統(tǒng)輔助和腹腔鏡共識(2021版)[J].中華胃腸外科雜志，2021,5(3):377ma.j.issn.441530-20210305-00102.preservationinRouxistalgastrectomy[J].Surgery,2011,149(1):22-28.DOI:10.1016/laparoscopy-assisted341-346.DOI:10.1159/000368703.ninbillroth-Ireconstructionafterlaparoscopy-assisteddistaltrectomy[J].JSurgRes,2020,(245):330-3ancer[J].WorldJGastrointestinalOncol,2024,16(0.4251/wjgo.vl6.i3.653.[7]日本胃癌學(xué)會編.胃癌治療力イドライン.醫(yī)師用2021·年7月改訂ofpylorus-preservingversusconventionaldistalgastrecturgOncol,2022,20(1):1-13.DOI:10.1186/s12957-022-02766-0.g,1996,83(2):266-269.PMID:8689185.pylorus-preservinggastrectomy[J].AnnSurgOncol,2017,2240.DOI:10.1245/s10434-017-5828-0.fgastricstasis,acrucialproblemafterlaparoscopincer,2020,23(4):707-715.DOI:10.1007/s10120-019-01037-4.entrerandomizedclinicaltrialcomparinglaparoscopicpylorus-preservinggastrectomywithlaparoscopicdistalgastcer(theKLASS-04trial)[J].BrJSurg,2021,108(9):10nosisoffunction-preservingcurativegastrectomyforearlygastriccancer[J].OncolLet,2024,27(3):1-13.DOI:10.3892/ol.2024.14248.laparoscopicendoscopiccooperativesurgeryinuppergastrointest1lesions:asystematicreastroenterol,2023,30(1):4-19.DOI:10.1159/000526644.ationsurgeryforstomachpreservatiocancer:arandomizedclinicaltrial[J].JClinOncol,2022,42342-2351.DOI:10.1200/JC0.21.02242.[17]AnJY,MinJS,LeeYJ,etal.SafetyoflaparoscopicssindissectionCancer,2018,18(1):30-36.DOI:10.5230/jgc.2018.18.e6.[18]AnJY,MinJS,HurH,etal.Laparoscopicsentineln -1438.DOI:10.1002/bjs.11655.rg,2024,159(8):900-908.DOI:10.1001/jamasurg.2024.1210.(2):128-135.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.02.02.versustraditionallaparoscopicgastrectomyfor[22]HanDS,SuhYS,YangHK,etal.Comofrobot-assistedandlaparoscopy-assistedpylorus-preservinggastrectomyforgastriccancer:apropensityscoSurg1Oncol,2015,22(7):2323-2328.DOI:10.1245/s10434-014-4204-6.[23]ZhangC,WeiMH,CaoL,etal.Performingrobot-assandvagus