中國肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓診治指南（2024版）

中國肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓診治指南(2024版)約為86.5萬例和75.8萬例[1],我國分別約為36.8萬例和31.7萬例[2]。僅為1~3個(gè)月。癌合并膽管癌栓診治指南(2024版)》的編寫工作，旨在為我國肝癌合并膽管radingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation,GR則(表1)。本指南已在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺(tái)(http://www.guidel表1GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級高(A)中(B)低(C)極低(D)強(qiáng)(1)弱(2)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利多數(shù)病人可表現(xiàn)為無黃疸，1%~13%病人出現(xiàn)梗阻性黃疸[7-8],少部分病人甚肝內(nèi)原發(fā)病灶和膽管癌栓MRI表現(xiàn)為稍長T1稍長T2腫塊影，T1加權(quán)成像 管癌栓位置(圖1)[10]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層查可見原發(fā)肝癌病灶與膽管癌栓代謝增高，攝取值基本一致[11]。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查PTC和ERCP都屬于有創(chuàng)檢查，不作為診斷膽管癌栓優(yōu)先檢查方法。PTC穿刺通常選擇從預(yù)保留側(cè)肝內(nèi)膽管入路[12],一方面可以充分引流膽道、減少膽道RCP更為直觀[13]。強(qiáng)推薦)。 4-15]。(3)肝內(nèi)膽管癌。肝內(nèi)膽管癌可表現(xiàn)為肝臟占位性病變和遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)1.3分型目前，肝癌合并膽管癌栓的分型包括Ueda分型[16]、Satoh分型[17]、日本肝癌研究小組分型[18]等。以上3種分型僅以癌栓分布范圍為依據(jù)，與預(yù)預(yù)后密切相關(guān)，將膽管癌栓分為肝內(nèi)型和肝外型：(1)肝內(nèi)型(I型),即膽管癌栓局限于肝內(nèi)。其中Ia型為膽管二級分支及以上癌栓，Ib型為膽管一級分支癌栓。(2)肝外型(Ⅱ型),即癌栓位于肝總管和(或)膽總管內(nèi)，其中型是唯一同時(shí)兼顧膽管癌栓范圍及總膽紅素水平的臨床分型(圖2)。綜合國內(nèi)科醫(yī)院分型(EHBH分型)。推薦意見2:本指南推薦使用肝癌伴膽管癌栓的EHBH分型，即I型：肝內(nèi)型；Ⅱ型：肝外型(證據(jù)等級B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。2肝癌合并膽管癌栓治療方法2.1手術(shù)治療血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后相對較差[20-21]。但是，手術(shù)治療仍然是降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22-24],療效明顯優(yōu)于其他非手術(shù)治療[22-26]。手術(shù)治2.1.1手術(shù)切除術(shù)前膽道引流合并以下情況建議行膽道引流：(1)合并急性膽管炎病人。(2)梗阻性黃疸時(shí)間>4周，合并明顯營養(yǎng)不良尤其是高齡病人。(3)總膽紅素水平>100μmol/膽道引流后的手術(shù)時(shí)機(jī)目前還存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為總膽紅素較前降低50%以上且無膽道感染是行大范圍肝切除術(shù)的先決條件[26];也有學(xué)者主張術(shù)前黃疸指標(biāo)應(yīng)先降至正常，有利于大范圍肝切除[27]。參與本指南討論專家組綜合考慮議放于預(yù)保留側(cè)膽管(證據(jù)等級A,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦),建議術(shù)前總膽紅素水(1)美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)(ECOGPS)評分為0~1分。(2)總膽紅體積足夠。(5)無心肺腎等重要器官功能障礙。有爭議。Wu等[28]報(bào)告了175例接受根治性切除的肝癌合并膽管癌栓病人，研究報(bào)道了256例接受外科手術(shù)治療的肝癌合并膽管癌栓病人，其中213例(82.9%)行半肝以上肝切除，19例(12.6%)Ib型和49例(46.2%)Ⅱ型行肝外膽尚存爭議[22-26,29]。多數(shù)膽管癌栓在肝外膽管呈膨脹性鑄型生長，與肝外剩患側(cè)肝臟與肝外膽管相連時(shí)，采用q型切開膽管取栓術(shù)(圖3)。ol/L的病人建議手術(shù)切除(證據(jù)等級A,推薦強(qiáng)推薦意見5:優(yōu)先推薦解剖性肝切除(證據(jù)等級B,推薦強(qiáng)度：弱推薦);主主在主主在d術(shù)后輔助治療近來越來越多的研究結(jié)果顯示，膽管癌栓是肝癌病人術(shù)后不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[21,32]。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)術(shù)后輔助性經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)可降低肝癌合并膽管癌栓病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間[33-35]。程樹群團(tuán)隊(duì)報(bào)道膽管癌栓病人術(shù)后行輔助性TACE治療中位生存時(shí)間為41.0個(gè)月，優(yōu)于未接受術(shù)后輔助性TACE(26.0個(gè)月)[33]。接受解剖性肝切除術(shù)的肝癌合并膽管癌栓病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率始終低于非解剖性肝切除病人，而術(shù)后TACE治療的病人在第一年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于未接受TACE的病人[34]。另外一項(xiàng)研究報(bào)道是否接應(yīng)用信迪利單抗(證據(jù)等級A,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。a等[41]報(bào)告了14例肝癌合并膽管癌栓病人行肝移植治療，術(shù)后1、3、5年療(證據(jù)等級B,推薦強(qiáng)度：弱推薦)。療或其他治療的重要前提[43]。7]。膽道取栓或膽管癌栓消融的成功率已達(dá)89%~100%[44-47],可較大程度脈供血，治療過程中需注意膽道出血、膽漏、急性膽管炎等并發(fā)癥[13,49]。4%[43,45,50-52]。不可切除晚期的膽管癌栓病人膽道引流首選內(nèi)鏡下膽道暢時(shí)間較塑料支架延長1~3個(gè)月[46]。超聲內(nèi)鏡下膽道引流適用于ERCP失敗的膽管癌栓病人，總體成功率在77%~94%,并發(fā)癥發(fā)生率為5%~27%[47]。推薦意見8:不可切除病人合并梗阻性黃疸薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦),謹(jǐn)慎實(shí)施內(nèi)鏡下膽道取栓或消可切除膽管癌栓病人可選擇TACE(證據(jù)等級B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦),建議與wamoto等[54]報(bào)告了45例肝癌合并膽管癌栓或肝內(nèi)膽管癌栓病人療的局部控制率為42.5%,中位總生存時(shí)間可達(dá)13.3個(gè)月；Suh等[50]研究結(jié)栓病人，其中位生存時(shí)間可達(dá)11.0個(gè)月，高于022)[57]。一項(xiàng)納入641例阻塞性黃疸病人的Meta分析結(jié)果顯示，內(nèi)放療聯(lián)達(dá))、卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼(雙艾)、多納非尼、侖伐替尼、索拉非珠單抗類似物(雙達(dá))、卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼(雙艾)、多納非尼、侖管癌栓病人的基本藥物(證據(jù)等級A,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦),建議與其他局部治2.2.5轉(zhuǎn)化治療療、放療及肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)等的快速進(jìn)展，有望用于膽管癌栓的轉(zhuǎn)化治研究的主要方向之一[59-60]。3肝癌合并膽管癌栓術(shù)后復(fù)發(fā)的治療50.0%~70.3%肝癌合并膽管癌栓病人在術(shù)后1年以內(nèi)復(fù)發(fā)[61-62],且好發(fā)于肝內(nèi)[22,34]。肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別在40個(gè)月和20個(gè)月后降至較病人體力狀況、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤分期、術(shù)后復(fù)發(fā)部位和殘余肝臟治療等[27,63-64]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，肝癌合并膽管癌栓術(shù)后復(fù)發(fā)病人再次手術(shù)后存活時(shí)間明顯長于保守治療的病人[4,27,62]。推薦意見13:手術(shù)切除后應(yīng)密切隨訪，復(fù)發(fā)后建議行多學(xué)科綜合治療以改善預(yù)后(證據(jù)等級B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。4肝癌合并膽管癌栓治療路徑圖本指南編寫組專家經(jīng)多次討論后形成肝癌合并膽管癌栓治療路徑圖(圖4):肝肝癌合并膽管癌栓是否半肝及以上肝切除+BDR/切開取中醫(yī)中藥否是TACE:經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞BDR:肝外膽管切除[1]BrayF,LaversanneM,SungH,et[2]HanB,ZhengChina,2022[J].JNatlCancerCent,2024,4(1):47-53.fhepatocellularcarcinomawithtumorthrombosisinbileducttumorthrombus:aclinicopativeofrecurrenceandoutcomeaftersurgery[J].BMCMed,2015,94(1):e364.tivejaundice[J].ANZJSurg,2006,urgicalprognosisofhepatocellularcarcinomawithbil 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