骨科護(hù)理病歷2

骨科護(hù)理病歷文山市人民醫(yī)院骨科鄭發(fā)飛姓名：楊超性別：男

年齡：33歲

入院時(shí)間：2024-8-3

23：00

婚否:已

主訴

左小腿跌傷、疼痛、活動障礙。

現(xiàn)病史

患者于2024年8月3號晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機(jī)器皮帶上，被絆倒于地，當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。

過去史

平素身體健康。20歲時(shí)曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個(gè)月痊愈。無其他傳染病史。

體格檢查

一般狀況:體溫37.1℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓110/70mmHg，身高168cm，體重55kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚。回答正確，檢查配合。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×109/L，中性73%，淋巴27%，紅細(xì)胞4×1012/L，血紅蛋白125g/L。

X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠(yuǎn)端上移2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠(yuǎn)端外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。

初步診斷

1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段

2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端骨折。術(shù)前護(hù)理

1、麻醉前護(hù)理（1）宣教：介紹手術(shù)室環(huán)境，講解麻醉方式，麻醉后可能發(fā)生的反應(yīng)及注意事項(xiàng)，解釋術(shù)前處理的程序、意義，手術(shù)治療的目的和主要過程，可能的不適等。（2）病情觀察①警惕骨筋膜室綜合癥：嚴(yán)密觀察患者腰腫脹及末梢血液循環(huán)及觸端皮膚色澤、溫度、感覺及運(yùn)動情況。有較大張力性水泡形成時(shí)，應(yīng)在無菌條件下穿刺抽成液體以促進(jìn)吸收。如患肢腫脹明顯或逐漸加重，劇痛，觸珍小腿軟組織有明顯內(nèi)壓增高感，局部張力大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。②脛骨骨折患者并神經(jīng)損傷：若出現(xiàn)下種情況，則提示有腫總神經(jīng)損傷：錘足畸形，踝不能背仲，不能仲觸、足背感覺消失。術(shù)后護(hù)理麻醉后護(hù)理（1）迎接術(shù)后回室的患者（2）臥位：常規(guī)去枕平臥6~8小時(shí)，以預(yù)防腰麻后無痛的發(fā)生。（3）監(jiān)測生命體征并記錄尿液顏色及量，并注意保暖。（4）注意觀察有無尿潴溜及腹脹情況。

2．心理護(hù)理

由于脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是開放性骨折延遲愈合或感染，給患者帶來較重的思想負(fù)擔(dān)。應(yīng)多關(guān)心體貼患者，與其有效溝通，并向其講解疾病相關(guān)知識，使其配合治療及護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

3．飲食多食促進(jìn)切口與骨折愈合的飲食。

4．常規(guī)護(hù)理保持病室安靜、舒適；抬高患肢減輕腫脹；查明原因后可遵醫(yī)囑給予止痛劑；告知患者如有感覺麻木、患肢憋脹等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生、護(hù)士；指導(dǎo)患者配合醫(yī)生進(jìn)行功能鍛煉。

5、做好并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，如：褥瘡及便秘的預(yù)防性護(hù)理、深靜脈血栓預(yù)見性護(hù)理、脂肪栓塞綜合征預(yù)見性護(hù)理。功能鍛煉

1．術(shù)后一日，開始練習(xí)股四頭肌等長收縮、推動髕骨運(yùn)動、足趾及踝部各關(guān)節(jié)的活動，術(shù)后三至五日，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸及直腿抬高被動訓(xùn)練。

2．夾板固定的患者，可練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動。但禁止在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下旋轉(zhuǎn)大腿，因這時(shí)大腿的旋轉(zhuǎn)可下傳，影響骨折端的穩(wěn)定，導(dǎo)致骨不連。

3．外固定去除后，充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動，逐步下床活動。出院指導(dǎo)

1．飲食高蛋白、高熱量、高鈣、高纖維素飲食，以促進(jìn)骨折愈合。

2．功能鍛煉扶拐下床活動患側(cè)肢體全足底著地，防止摔倒。加強(qiáng)患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，如有踝關(guān)節(jié)功能障礙可行踝部旋轉(zhuǎn)、斜坡練步等；踝關(guān)節(jié)僵硬者，可行踝關(guān)節(jié)的下蹲背伸和站立屈膝背伸等。

3．復(fù)診出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查x線片，以了解骨折愈合情況。安全提示

1．有發(fā)生墜床的危險(xiǎn)患者手術(shù)后翻身有墜床的危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)積極做好預(yù)防工作，了解患者一般情況，包括：年齡、神志、肌力等，評估患者發(fā)生墜床的風(fēng)險(xiǎn)因素；定時(shí)巡視患者，固定好病床腳剎、加床檔、合理安排陪護(hù)。

2．有皮膚受損的危險(xiǎn)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床，護(hù)士須了解患者皮膚營養(yǎng)狀況；定時(shí)協(xié)助患者翻身并按摩受壓部位；保持床鋪平整、清潔、干燥、無褶皺、無渣屑。

3．有骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)定時(shí)巡視患者并遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用消腫藥物，密切觀察患肢腫脹程度