慢性緊張型頭痛與焦慮抑郁

病例分享：

一位每日頭痛的中年婦女病例分享-病史主訴：反復頭痛4年,加重1年?；颊?年前開始出現(xiàn)反復頭痛，疼痛部位主要為前額、雙顳部、頭頂部，多呈緊箍樣疼痛，有時呈悶痛，程度一般。無惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。每次持續(xù)一至數(shù)小時方可緩解，多于休息不好、情緒緊張時加重。平均每周發(fā)作1-2次。近1年來頭痛加重，每天大部分均出現(xiàn)，性質如前，伴有頸部、雙肩部酸痛。女性，48歲現(xiàn)病史病例分享-病史易緊張、易受驚嚇、情緒低落等。長期睡眠欠佳，難入睡、夜間易醒，每晚睡眠時間3-4小時。常有心悸，胃納欠佳，有上腹部飽脹感，二便正常。最近半年體重無明顯變化。曾在外院行顱腦CT檢查未見異常。在當?shù)厣鐓^(qū)門診診斷“腦供血不足”，長期在當?shù)亻T診服用“通血管”藥物治療，癥狀緩解不明顯。既往史無特殊。月經(jīng)婚育史：經(jīng)期紊亂。個人史：家庭主婦，性格急躁，余未見特殊。家族史、遺傳史無特殊。病例分享-體查一般狀況及內科體查：未見異常。01神經(jīng)系統(tǒng)體查：表情焦慮，神情語利，顱神經(jīng)檢查（-），四肢肌力V級，共濟試驗準確，四肢腱反射（++），雙側病理征（-），感覺檢查對稱、正常。頭頂部、雙側肩部局部肌肉壓痛（+）。02血液檢查：乙肝病毒系列：“小三陽”；血常規(guī)、甲功、肝功能、腎功能、血脂等未見異常。ECG、胸片:正常。顱腦MRI+MRA：雙側額葉白質點狀小缺血灶；MRA未見異常。頸椎MRI:頸椎C3-6輕度骨質增生，頸椎間盤變性，輕度膨出，未壓迫脊髓與神經(jīng)根。B超：膽囊泥沙樣結石。心臟彩超及頸部血管彩超未見異常。外院胃鏡：慢性淺表性胃炎病例分享-進一步評估01漢默爾頓抑郁評分：1602漢默爾頓焦慮評分：24病例分享-診斷慢性緊張型頭痛（Chronictension-typeheadache，CTTH）焦慮障礙壹貳病例分享-治療經(jīng)過藥物治療：抗焦慮抑郁賽樂特10mgqd起始，1周后加量至20mgqd降低顱周緊張度妙納50mgtid改善睡眠曲唑酮25mgqn非藥物治療：頸肩部中頻理療病例分享-治療經(jīng)過建立良好的醫(yī)患關系，首先承認患者的不適。適時給予適當?shù)慕忉屌c保證向患者解釋軀體的癥狀與顱腦及頸椎MRI的表現(xiàn)關系不大。這些表現(xiàn)亦無嚴重問題。心理疏導：逐步引入心理社會因素致病的話題，糾正患者的錯誤認知。病例分享-治療經(jīng)過3241治療2周后,頭痛發(fā)作減少50%，焦慮抑郁癥狀減輕，HAMA14分，HAMD9分。睡眠明顯改善。6個月后劑量減為10mgqd，已使用近3個月，目前暫無癥狀反復。4周后頭痛減少80%。HAMA9分，HAMD6分。焦慮抑郁情緒明顯改善。已停用曲唑酮。繼續(xù)使用賽樂特20mgqd，共維持治療6個月。概述StovenerLJ，etal,Cephalalgia，2007;27:193-210緊張型頭痛（TTH）是神經(jīng)科門診最常見的疾病。發(fā)病高峰40-49歲；男：女=4:5緊張型頭痛是重要的公共衛(wèi)生問題。平均終身發(fā)病率為46%（range12-78%).慢性緊張型頭痛（Chronictention-typeheadache,CTTH）在人群中發(fā)病率3%，但占據(jù)慢性每日頭痛（CDH,>=180日/年）的半數(shù)以上CTTH超過半數(shù)有明顯的抑郁或焦慮。123456TTH的疼痛部位緊張型頭痛的發(fā)病機制Manaka:StridesofMedicine,158,13,840(1991)枕骨管綜合征緊張型頭痛體溫過低偏頭痛循環(huán)不足肌肉收縮頸背部損傷疼痛因子釋放疼痛顱內損傷精神因素壓力外傷性疼痛焦慮創(chuàng)傷中心環(huán)節(jié)傷害性感受傳入—顱周肌肉緊張度增高外周機制中樞敏化—基線及應激時痛閾降低焦慮抑郁精神心理因素同時影響CTTH的兩個中心環(huán)節(jié)！中樞機制顱周肌肉壓痛（緊張度）01020304困難任務的CTTH者一般任務的CTTH者困難任務的正常對照者個人體會-診斷問題“慢性腦供血不足”、CTTH與焦慮抑郁關于CTTH與軀體形式障礙的共病問題CTTH≠軀體形式障礙個人體會-治療問題阻止緊張型頭痛的慢性化以及避免藥物依賴性頭痛是神經(jīng)科醫(yī)生的重要職責！減弱中樞敏化：抗抑郁藥（TCAs,SSRIs?）抗癲癇藥物(VPA,TPM)？中樞性肌松藥？切斷傷害性刺激持續(xù)傳入藥物性：抗抑郁焦慮、肌松、改善睡眠；合理應用鎮(zhèn)痛藥物。非藥物性：理療