慢性緊張型頭痛與焦慮抑郁

病例分享：

一位每日頭痛的中年婦女病例分享-病史主訴：反復(fù)頭痛4年,加重1年?；颊?年前開始出現(xiàn)反復(fù)頭痛，疼痛部位主要為前額、雙顳部、頭頂部，多呈緊箍樣疼痛，有時(shí)呈悶痛，程度一般。無惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。每次持續(xù)一至數(shù)小時(shí)方可緩解，多于休息不好、情緒緊張時(shí)加重。平均每周發(fā)作1-2次。近1年來頭痛加重，每天大部分均出現(xiàn)，性質(zhì)如前，伴有頸部、雙肩部酸痛。女性，48歲現(xiàn)病史病例分享-病史易緊張、易受驚嚇、情緒低落等。長期睡眠欠佳，難入睡、夜間易醒，每晚睡眠時(shí)間3-4小時(shí)。常有心悸，胃納欠佳，有上腹部飽脹感，二便正常。最近半年體重?zé)o明顯變化。曾在外院行顱腦CT檢查未見異常。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診診斷“腦供血不足”，長期在當(dāng)?shù)亻T診服用“通血管”藥物治療，癥狀緩解不明顯。既往史無特殊。月經(jīng)婚育史：經(jīng)期紊亂。個(gè)人史：家庭主婦，性格急躁，余未見特殊。家族史、遺傳史無特殊。病例分享-體查一般狀況及內(nèi)科體查：未見異常。01神經(jīng)系統(tǒng)體查：表情焦慮，神情語利，顱神經(jīng)檢查（-），四肢肌力V級(jí)，共濟(jì)試驗(yàn)準(zhǔn)確，四肢腱反射（++），雙側(cè)病理征（-），感覺檢查對(duì)稱、正常。頭頂部、雙側(cè)肩部局部肌肉壓痛（+）。02血液檢查：乙肝病毒系列：“小三陽”；血常規(guī)、甲功、肝功能、腎功能、血脂等未見異常。ECG、胸片:正常。顱腦MRI+MRA：雙側(cè)額葉白質(zhì)點(diǎn)狀小缺血灶；MRA未見異常。頸椎MRI:頸椎C3-6輕度骨質(zhì)增生，頸椎間盤變性，輕度膨出，未壓迫脊髓與神經(jīng)根。B超：膽囊泥沙樣結(jié)石。心臟彩超及頸部血管彩超未見異常。外院胃鏡：慢性淺表性胃炎病例分享-進(jìn)一步評(píng)估01漢默爾頓抑郁評(píng)分：1602漢默爾頓焦慮評(píng)分：24病例分享-診斷慢性緊張型頭痛（Chronictension-typeheadache，CTTH）焦慮障礙壹貳病例分享-治療經(jīng)過藥物治療：抗焦慮抑郁賽樂特10mgqd起始，1周后加量至20mgqd降低顱周緊張度妙納50mgtid改善睡眠曲唑酮25mgqn非藥物治療：頸肩部中頻理療病例分享-治療經(jīng)過建立良好的醫(yī)患關(guān)系，首先承認(rèn)患者的不適。適時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕忉屌c保證向患者解釋軀體的癥狀與顱腦及頸椎MRI的表現(xiàn)關(guān)系不大。這些表現(xiàn)亦無嚴(yán)重問題。心理疏導(dǎo)：逐步引入心理社會(huì)因素致病的話題，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。病例分享-治療經(jīng)過3241治療2周后,頭痛發(fā)作減少50%，焦慮抑郁癥狀減輕，HAMA14分，HAMD9分。睡眠明顯改善。6個(gè)月后劑量減為10mgqd，已使用近3個(gè)月，目前暫無癥狀反復(fù)。4周后頭痛減少80%。HAMA9分，HAMD6分。焦慮抑郁情緒明顯改善。已停用曲唑酮。繼續(xù)使用賽樂特20mgqd，共維持治療6個(gè)月。概述StovenerLJ，etal,Cephalalgia，2007;27:193-210緊張型頭痛（TTH）是神經(jīng)科門診最常見的疾病。發(fā)病高峰40-49歲；男：女=4:5緊張型頭痛是重要的公共衛(wèi)生問題。平均終身發(fā)病率為46%（range12-78%).慢性緊張型頭痛（Chronictention-typeheadache,CTTH）在人群中發(fā)病率3%，但占據(jù)慢性每日頭痛（CDH,>=180日/年）的半數(shù)以上CTTH超過半數(shù)有明顯的抑郁或焦慮。123456TTH的疼痛部位緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制Manaka:StridesofMedicine,158,13,840(1991)枕骨管綜合征緊張型頭痛體溫過低偏頭痛循環(huán)不足肌肉收縮頸背部損傷疼痛因子釋放疼痛顱內(nèi)損傷精神因素壓力外傷性疼痛焦慮創(chuàng)傷中心環(huán)節(jié)傷害性感受傳入—顱周肌肉緊張度增高外周機(jī)制中樞敏化—基線及應(yīng)激時(shí)痛閾降低焦慮抑郁精神心理因素同時(shí)影響CTTH的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)！中樞機(jī)制顱周肌肉壓痛（緊張度）01020304困難任務(wù)的CTTH者一般任務(wù)的CTTH者困難任務(wù)的正常對(duì)照者個(gè)人體會(huì)-診斷問題“慢性腦供血不足”、CTTH與焦慮抑郁關(guān)于CTTH與軀體形式障礙的共病問題CTTH≠軀體形式障礙個(gè)人體會(huì)-治療問題阻止緊張型頭痛的慢性化以及避免藥物依賴性頭痛是神經(jīng)科醫(yī)生的重要職責(zé)！減弱中樞敏化：抗抑郁藥（TCAs,SSRIs?）抗癲癇藥物(VPA,TPM)？中樞性肌松藥？切斷傷害性刺激持續(xù)傳入藥物性：抗抑郁焦慮、肌松、改善睡眠；合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。非藥物性：理療