全國(guó)血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)班讀片會(huì)-貧血、MDS

1貧血、MDS（二）全國(guó)血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)班讀片會(huì)2內(nèi)容：大細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞性貧血（MA）

骨髓增生異常綜合征（MDS）

3病歷資料患者男性，75歲。因全身乏力、食欲減退3月余，加重20天，伴面色發(fā)黃1周而就診。查體中度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚鞏膜輕度黃染?；?yàn)檢查5血常規(guī)WBC6.4×109/L、HGB68g/L、PLT173×109/L、NEU86.5%、MCV114fl，Ret2.39%；尿常規(guī)：尿膽原8mg/dl、余正常，尿含鐵血黃素試驗(yàn)陰性；ESR16mm/h；血生化TBIL72.4umol/L、DBIL6.2umol/L、LDH1665U/L血清鐵蛋白9.4ng/ml；凝血三項(xiàng)：D-Dimer2.66ug/ml、余正常；糖水試驗(yàn)（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。病歷資料21附：骨髓增生異常綜合征的形態(tài)學(xué)

進(jìn)展及鑒別診斷難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多型（RARS），難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多型（RAEB），難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多轉(zhuǎn)化型（RAEB–T），慢性粒－單核細(xì)胞性白血?。–MML）。難治性貧血（RA），0504020301難治性貧血，僅有紅系病態(tài)造血（RA）伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多（RARS）難治性血細(xì)胞減少癥，有多個(gè)細(xì)胞系病態(tài)造血（RCMD）伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多（RCMDS）難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多型（RAEB1RAEB2）5q－綜合征無(wú)法歸類的(MDS-U)24診斷及分型的依據(jù)形態(tài)學(xué)染色體免疫學(xué)分子生物學(xué)血細(xì)胞減少輸血FAB標(biāo)準(zhǔn)(1982)+WHO標(biāo)準(zhǔn)(2001)++維也納標(biāo)準(zhǔn)(2007)++++IPSS系統(tǒng)(1997)+++WPSS系統(tǒng)(2005)+++分型血象骨髓象RA貧血僅有紅系發(fā)育不良原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)原始細(xì)胞<5%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%RARS貧血僅有紅系發(fā)育不良無(wú)原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%原始細(xì)胞<5%26

分型

血象

骨髓象

RCMD細(xì)胞減少(兩系或全血

兩個(gè)或兩個(gè)以上髓系細(xì)

細(xì)胞減少)

胞發(fā)育不良細(xì)胞數(shù)>10%

原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)

原始細(xì)胞<5%

無(wú)Auer小體

無(wú)Auer小體

單核細(xì)胞<1×109/L

環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞<15%

RCMD-RS同RCMD

環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%

余同RCMD27

分型血象骨髓象

RAEB-1血細(xì)胞減少一系或多系發(fā)育不良原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5-9%

單核細(xì)胞<1×109/L無(wú)Auer小體

無(wú)Auer小體

RAEB-2血細(xì)胞減少一系或多系發(fā)育不良原始細(xì)胞5-19%原始細(xì)胞10-19%

單核細(xì)胞<1×109/LAuer小體+/-Auer小體+/-

分型

血象

骨髓象5q-綜合征貧血巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?核低分葉原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞<5%

血小板數(shù)正?；蛟龈邿o(wú)Auer小體單純del(5q)MDS-U細(xì)胞減少粒系或巨核系一系發(fā)育不良(不能分類)原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)原始細(xì)胞<5%

無(wú)Auer小體無(wú)Auer小體90%難治常需輸血維持貧血：0150%以上多為皮膚粘膜出血；少數(shù)深部出血出血：0250%以上呼吸道多見(jiàn)感染：03少數(shù)RAEB1或RAEB2可見(jiàn)骨痛或肝脾腫大浸潤(rùn)：04FAB分型(1982)WHO分型(2001)WHO分型(2008)RARARCMDRCUD*:RARNRTRCMDRASRASRCMD-RSRASRCMD-RSRAEBRAEB-ⅠRAEB-ⅡRAEB-1#

RAEB-2§RAEB-tMDS-uMDS-u#CMML5q-5q-如骨髓原始細(xì)胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，則診斷為RAEB1;01如骨髓原始細(xì)胞比例小于5%，但血液中有1%，則診斷MDS-U;02Auer小體的病例，原始細(xì)胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，則被定為RAEB2。0332一、A

必要標(biāo)準(zhǔn)A1+A2

（二個(gè)條件必須同時(shí)具備，缺一不可）A1持續(xù)（≥6月）一系或多系血細(xì)胞減少：Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L；BPC<100×109/LA2排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少或發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾患二、BMDS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（確定標(biāo)準(zhǔn)）（A1+A2）+B1/B2/B3±C1/C2/C3(符合所有兩個(gè)“必備條件”和至少一個(gè)“確定條件”時(shí)，可確診為MDS；若不符合任何“確定條件”，但患者顯示有髓系疾患，則需參考“輔助條件”，以幫助確定是否患有MDS，或是存在“高度疑似MDS(HS-MDS)”B1發(fā)育異常：骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%；環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%B2原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5-19%B3典型染色體異常:5q-、20q-、-7、+8、others（常規(guī)核型分析或FISH）三、C輔助標(biāo)準(zhǔn)（高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3+C1/C2/C3（用于符合必要標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到確定標(biāo)準(zhǔn)，但臨床呈典型MDS表現(xiàn)者，如輸血依賴的大細(xì)胞貧血）。隨訪過(guò)程中，如無(wú)血細(xì)胞發(fā)育異?；蛟技?xì)胞增高，MDS診斷不成立1流式細(xì)胞術(shù)顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系或/和髓系存在單克隆細(xì)胞群2單克隆細(xì)胞群存在明確的分子學(xué)標(biāo)志：HUMARA分析，基因芯片譜型或點(diǎn)突變（如RAS突變）3骨髓或/和循環(huán)中祖細(xì)胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少定義持續(xù)（≥6個(gè)月）一系或多系血細(xì)胞減少：Hb<110g/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，PLT<100×109/L排除MDS（見(jiàn)2，3部分）排除其他已知的導(dǎo)致血細(xì)胞減少的原因（見(jiàn)2，3部分）。建立ICUS診斷的初步檢查詳細(xì)詢問(wèn)病史（毒物、藥物及致突變劑等）全面臨床檢查，包括脾X線及超聲檢查）白細(xì)胞分類及生化全套骨髓病理學(xué)和免疫組化檢查每1-6個(gè)月進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類、生化檢查隨訪中疑似者M(jìn)DS表現(xiàn)顯著時(shí)，再進(jìn)行骨髓檢查注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53推薦隨診項(xiàng)目骨髓涂片（包括鐵染色）流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)染色體FISH檢測(cè)分子生物學(xué)分析（條件許可者進(jìn)行），如中性粒細(xì)胞減少者行T細(xì)胞受體重排測(cè)定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）診斷指標(biāo)分為必要條件、確定條件、輔助條件，將MDS診斷分為了確定MDS和疑似MDS。發(fā)育異常(形態(tài)學(xué)病態(tài)造血)是診斷MDS基礎(chǔ)，為確診標(biāo)準(zhǔn)之一。但已不是診斷MDS的前提條件。診斷MDS病理活檢是必須的，是對(duì)骨髓涂片檢查不足之處必備的彌補(bǔ)。嚴(yán)謹(jǐn)、動(dòng)態(tài)、開(kāi)放，對(duì)未達(dá)到確診MDS的疑似病例和ICUS，不必勉強(qiáng)診斷，隨訪后再測(cè)評(píng)。大、小、正細(xì)胞性貧血，可見(jiàn)異常紅細(xì)胞白細(xì)胞多減少，可見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞、異常粒細(xì)胞、單核細(xì)胞增多。血小板多減少，可見(jiàn)異常血小板血象病態(tài)造血：數(shù)量和形態(tài)異常；ALIP；纖維化無(wú)效造血：功能異常（組化：NALP、PAS、鐵）骨髓原始細(xì)胞和發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是診斷MDS的核心問(wèn)題，原始細(xì)胞的定義及原始細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)必須明確：01原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)：原始細(xì)胞I型+原始細(xì)胞II型/原始單核+幼稚單核02原始細(xì)胞的定義0338原粒I型：核圓形平坦，染色質(zhì)疏松核仁明顯胞漿中無(wú)顆粒.原粒II型：在I型基礎(chǔ)上胞漿有少數(shù)細(xì)小顆粒，但無(wú)Golgi區(qū)40早幼粒細(xì)胞：核有偏位，Golgi區(qū)發(fā)育，（核附近有淡染區(qū)），染色質(zhì)聚集，顆粒增多發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變是診斷MDS的首要證據(jù);但有發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變的不都是MDS.MDS的WHO分型對(duì)確定某系是否發(fā)育異常規(guī)定了最低形態(tài)學(xué)定量標(biāo)準(zhǔn)231紅系：計(jì)數(shù)100個(gè)有核紅細(xì)胞,巨幼樣變、核出芽、多核細(xì)胞和核碎裂細(xì)胞≥0.10;粒系:計(jì)數(shù)100個(gè)中性粒細(xì)胞,胞漿內(nèi)無(wú)顆粒或少顆粒、假Pelger-Hüet異常和高分葉核細(xì)胞≥0.10；巨核系：計(jì)數(shù)至少25個(gè)巨核細(xì)胞，≥0.10的細(xì)胞為小巨核細(xì)胞,同時(shí)結(jié)合巨核細(xì)胞細(xì)胞化學(xué)染色檢查結(jié)果。鑒別診斷:MDS與巨幼貧Hypo-MDS與CAA01仍是兩個(gè)棘手問(wèn)題.02骨髓：幼紅細(xì)胞巨幼樣變，多核，核碎裂，核形異常（核出芽，花瓣核等），胞漿著色不勻，有不規(guī)則缺染區(qū)，嗜堿點(diǎn)彩，巨大幼紅細(xì)胞，巨大紅細(xì)胞，異常核分裂相。血液：大（橢圓）紅細(xì)胞增多，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞胞體大胞漿豐富胞漿著色不勻有不規(guī)則缺染區(qū)染色質(zhì)不疏松血液：中性粒細(xì)胞形態(tài)改變同骨髓中所見(jiàn)。骨髓：核異常：P-H畸形，核分葉過(guò)多，核葉形狀異常顆粒：較早期細(xì)胞嗜天青顆粒減少、缺失或異常粗大，較晚期細(xì)胞特異性顆粒減少或缺失，胞漿嗜堿著色不勻，成熟中性粒細(xì)胞顆粒缺失，胞漿持續(xù)嗜堿核型不規(guī)則，核出芽巨桿狀（不同于胖桿）骨髓：01小巨核細(xì)胞（單圓核）；02多個(gè)小核大巨核細(xì)胞，（多圓核）；03淋巴細(xì)胞樣巨核細(xì)胞，顆粒異常，04巨大血小板。05血液：06巨大血小板，偶可見(jiàn)小巨核細(xì)胞。0782淋巴樣小巨核胞體<10um胞質(zhì)量很少嗜堿性云霧狀有毛狀突起胞核類圓形(一)MDS與巨幼貧相同點(diǎn)：

MDS1.多見(jiàn)于老年人2.大細(xì)胞性貧血.3.骨髓：紅系增生，幼紅細(xì)胞體積大，巨幼樣變。

巨幼貧巨幼細(xì)胞

異同點(diǎn)：MDS葉酸、VB12水平正?；蛎黠@增高。充分的葉酸、VB12，VB12治療無(wú)效巨幼貧測(cè)定葉酸、VB12水平減低葉酸、VB12治療有效巨幼貧骨髓：粒系:巨型變，以晚幼粒及桿狀核為主顆粒，核形無(wú)變化染色質(zhì)疏松MDS骨髓：顆粒，核形的變化染色質(zhì)不疏松巨桿（MDS）胖桿(MegA)多分葉核伴顆粒減少巨幼貧多分葉核MDS紅系：巨幼樣變（以晚幼紅階段為主，其它核形）1胞體大，胞漿豐富，核漿比小2胞漿著色不勻，有不規(guī)則缺染區(qū)3核漿發(fā)育基本同步，染色質(zhì)不疏松4