肺栓塞的診斷與治療

肺栓塞的診斷與治療

哈醫(yī)大二院心內(nèi)科侯靜波概念肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。流行病學肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美發(fā)達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。

流行病學（誤診率高）在新墨西哥進行的一個肺栓塞作為死亡病因的研究中，發(fā)現(xiàn)812例肺栓塞尸檢記錄中，只有34％死亡前得以正確診斷；與此相比，15000例尸檢陰性的記錄中，生前只有有2.5％臨床上誤診為肺栓塞。在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。為什么容易誤診?癥狀體征無特異性，臨床表現(xiàn)多變性醫(yī)師的對此病的意識性不強缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施臨床表現(xiàn)多變的原因栓子的起源部位；栓子最終栓塞的部位；血栓栓塞的大小和時間；肺梗死；基礎(chǔ)疾??；患者年齡。

栓子特點

80年代大規(guī)模尸檢發(fā)現(xiàn)，583例肺栓塞中只有53％可以確定栓子來源。在這些證實的栓子病例中，86％的栓子來源于下腔靜脈，多見于股靜脈和髂靜脈層面。游走性栓子的“年齡”是其在肺動脈樹內(nèi)最終命運的重要決定因素。新鮮血栓通過正在收縮的右心室時易碎裂，最后形成多個小的血栓子。陳舊的機化性血栓可以完整無缺的進入肺循環(huán)，嵌頓在肺動脈分支處，因此可以導致部分或完全性主肺動脈栓塞。

肺栓塞的特點：多發(fā)性栓塞多于單發(fā)性栓塞，右肺和下肺尤為多見肺栓塞的誘因下肢和盆腔靜脈血栓形成；長期臥床或制動；慢性心肺疾??；手術(shù)（包括操作）、創(chuàng)傷、骨折；冠造和介入術(shù)后；靜脈插管；惡性腫瘤；肥胖癥；糖尿病、血液病、抗磷脂綜合征；妊娠及口服避孕藥肺栓塞臨床表現(xiàn)常見的臨床類型有：1．猝死型（多為中心肺動脈栓塞） 2.休克型（大面積肺栓塞）3．急性肺原性心臟病型4．肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）5．“不能解釋的”呼吸困難型，最常見6．慢性栓塞性肺動脈高壓型此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞急性、亞急性、慢性常見臨床癥狀呼吸困難（82%），尤其是突發(fā)勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因、部位及是否是突然發(fā)生等。胸痛（49%），有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為“心絞痛樣痛”；前者為肺梗死累及到胸膜，后者可能與冠狀動脈痙攣或肥厚的右室“缺血”有關(guān)，另外還有心包炎疼痛。肺梗死也有表現(xiàn)為腰疼、背疼、腹疼者。臨床表現(xiàn)咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色?？人裕?0%）：多為干咳，少痰，可伴哮鳴音。暈厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一時性腦缺血引起?？蔀槭装l(fā)癥狀。無癥狀者：6.9%。特別要強調(diào)指出：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）患者不足1/3。肺栓塞的體格檢查96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動過速（>100/min）43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音臨床疑診肺栓塞任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞

對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。急性肺梗塞規(guī)范化診療程序

疑診肺栓塞動脈血氣分析：低氧血癥，低碳酸血癥。心電圖：注意動態(tài)觀察

a、V1-V4T波改變和ST段異常；

b、SI、QⅢ、TⅢ征（即Ⅰ導S波加深，Ⅲ導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；

c、完全或不完全右束支傳導阻滯；

d、肺型P波；

e、電軸右偏；

f、順鐘向轉(zhuǎn)位等。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的ST-T改變,經(jīng)典的SIQIIITIII僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。

超聲心動圖超聲心動圖

a、右室壁局部運動幅度降低；

b、右心室和／或右心房擴大；

c、肺動脈血栓，肺動脈高壓；

d、下肢靜脈doppler超聲。

右心室擴大肺動脈血栓疑診肺栓塞胸部X線平片：

a、區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失；

b、楔形陰影；

c、右下肺動脈干增寬或伴截斷征；

d、肺動脈段膨??；

e、右心室擴大征。

血漿D-二聚體血漿D-二聚體（D-dimer）：對急性PTE有較大的排除診斷價值。D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。CT肺動脈造影CTPA對急性或慢性肺血栓作初步鑒定對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標準”敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。肺栓塞治療原則

肺栓塞治療目標搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療?？鼓委煘榛局委煼椒?通過抑制血栓的擴展,依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低病死率和復發(fā)率的作用。治療–一般治療監(jiān)測氧療法對癥處理可適當使用藥物抑制和預防室上性快速心律不齊及快速房性心律失常靜脈輸液最好在中心靜脈壓監(jiān)護下進行，以防肺水腫防止肺血管或冠狀動脈反射性痙攣抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,推薦低分子肝素優(yōu)于大分子肝素；精制肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000U加入生理鹽水中于24h滴完；APTT時間延長到正常的1.5-2.5倍；至少抗凝5天；嚴重腎功能不全的患者，建議靜脈普通肝素優(yōu)于低分子肝素。5~10天后，或者病人可以下床走動后，除肝素外，可口服丙酮芐羥香豆素鈉，5~15mg，口服制劑和肝素應(yīng)同時使用5~7天，使口服抗凝劑發(fā)揮作用，凝血酶原時間升至正常值的1.5~5倍之后，INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素，口服制劑時間6周至6個月不等抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療抗凝治療溶栓治療纖維蛋白溶解劑可促進靜脈血栓及肺栓子的溶解，恢復阻塞的血循環(huán)，糾正血流動力學和氣體交換的障礙主要用于新鮮血栓或5天以內(nèi)的肺血栓栓塞指征是：①大塊肺栓塞（超過2個肺葉血管）；②肺栓塞伴休克；③原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭常用的藥物有尿激酶、鏈激酶以及組織型纖維蛋白酶原激發(fā)劑（rt-PA）溶栓指南

靜脈溶栓療法瑞替普酶：Reteplase(r-PA,Retavase)用法：分兩次靜脈輸注，每次10U約30分鐘輸完；艾通力：(rt-PA,Activase)，100mg靜脈輸注2h以上；尿激酶：建議4400IU/Kg體重作為負荷劑量，之后以2200IU/Kg體重持續(xù)12小時給藥。溶栓治療有效的主要指標癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH回升心電圖示急性右心室擴張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導阻滯胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善超聲心動圖表現(xiàn):室間隔左移減輕;右心房室內(nèi)徑變小;右心室運動機能改善.肺栓塞治療溶栓治療主要用于血流動力學不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞目前國內(nèi)對溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意建議不要肺動脈內(nèi)局部溶栓治療建議短期溶栓給藥，無需更長時間給藥。下腔靜脈濾器治療下腔靜脈阻斷術(shù)指征：有抗凝治療禁忌癥；盡管進行了適當?shù)目鼓委熑苑磸统霈F(xiàn)栓子；栓子造成盆腔膿毒性血栓性靜脈炎肺栓塞導管治療導管溶栓術(shù)、導管碎栓術(shù)、導管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動力學不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者對于大多數(shù)急性肺栓塞患者，推薦不要常規(guī)應(yīng)用機械方法。慢性肺栓塞治療小部分急性肺栓塞和慢性反復肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動脈高壓常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥必要時也可考慮肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。Thankyou樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。11月-2411月-24Saturday,November9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。09:17:1609:17:1609:1711/9/20249:17:16AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2409:17:1609:17Nov-2409-Nov-24加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。09:17:1609:17:1609:17Saturday,November9,2024安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2411月-2409:17:1609:17:16November9,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年11月9日9:17上午11月-2411月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。09十一月20249:17:16上午09:17:1611月-24嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十一月249:17上午11月-2409:17November9,2024作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/11/99:17:1609:17:1609November2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。9:17:16上午9:17上午09:17:1611月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。11月-2411月-2409:1709:17:1609:17:16Nov-24牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2024/11/99:17:16Saturday,November9,2024相信相信得力量。11月-242024/11/99:17:1611月-24謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。11月-2411月-24Saturday,November9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。09:17:1609:17:1609:1711/9/20249:17:16AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2409:17:1609:17Nov-2409-Nov-24加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。09:17:1609:17:1609:17Saturday,November9,2024安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2411月-2409:17:1609:17:16November9,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年11月9日9:17上午11月-2411月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。09十一月20249:17:16上午09:17:1611月-24嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十一月249:17上午11月-2409:17November9,2024作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/11/99:17:1609:17:1609November2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。9:17:16上午9:17上午09:17:1611月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。11月-2411月-2409:1709:17:1609:17:16Nov-24牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2024/11/99:17:16Saturday,November9,2024相信相信得力量。11月-242024/11/99:17:1611月-24謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。11月-2411月-24Saturday,November9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。09:17:1609:17:1609:1711/9/20249:17:16AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。11月-