風(fēng)濕性疾病總論

風(fēng)濕性疾病總論

海安市人民醫(yī)院王德琴

重點(diǎn)內(nèi)容

風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類及主要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法

風(fēng)濕性疾病概念

（Rheumaticdiseases，RD簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。?/p>

Rheuma一詞最早起源于古希臘醫(yī)學(xué)的“體液論”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意在醫(yī)學(xué)上通常指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛

風(fēng)濕性疾病概念

泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。隨著社會(huì)發(fā)展、衛(wèi)生水平的提高和生活方式的改變，鏈球菌感染相關(guān)的風(fēng)濕熱已明顯減少，而骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。風(fēng)濕性疾病的發(fā)病率高，有一定的致殘率，危害人類健康的同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙風(fēng)濕病的危害－５Ｄ

殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經(jīng)濟(jì)損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity

病因

多數(shù)不明，現(xiàn)已知可能與下列因素有關(guān)⒈遺傳性-粘多糖病等⒉免疫性-RA，SLE，SSc，SS等

⒊感染–病毒，細(xì)菌，衣原體，螺旋體⒋內(nèi)分泌性與代謝性-肢端肥大，甲旁亢

⒌退化性-骨關(guān)節(jié)病等

⒍地理環(huán)境性-大骨節(jié)病等

⒎腫瘤性-多發(fā)性骨髓瘤等

風(fēng)濕性疾病的分類

目前尚無世界統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床較為常用的分類方法仍在沿用1983年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）所定制的分類方法，根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理、臨床特點(diǎn)作以下分類㈠彌漫性結(jié)締組織病代表病種有：RA、JRA（幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、SLE、SS（干燥綜合征）、MCTD、多肌炎、壞死性血管炎、硬皮病、彌漫性筋膜炎、及風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、復(fù)發(fā)性脂膜炎等ThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678㈡血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有ASReiter’s綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎㈢退行性變

原發(fā)性

繼發(fā)性

（四）晶體假性痛風(fēng)痛風(fēng)㈤感染因子相關(guān)性疾病

代表病種有風(fēng)濕熱舔過關(guān)節(jié)，咬住心臟反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎㈥其他纖維肌痛周期性風(fēng)濕骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的關(guān)節(jié)、骨病四、發(fā)病情況

常見風(fēng)濕病的患病情況16歲以上人群

RA的患病率為0.32%~0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%50歲上者OA達(dá)50%以上1屬自身免疫病器官特異性（慢性甲狀腺炎、I型糖尿?。┓瞧鞴偬禺愋?結(jié)締組織病)2病理基礎(chǔ)是血管和結(jié)締組織慢性炎癥

3病變累及多系統(tǒng)，包括肌肉和骨骼

4同一疾病，在不同患者的臨床譜和預(yù)后差異甚大

5對(duì)激素治療有一定反應(yīng)

6慢性病程及晚期累及多器官造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才有良好的預(yù)后五結(jié)締組織病的臨床特點(diǎn)六、風(fēng)濕性疾病的主要病理特點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的病理改變

炎癥性除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余大部分系免疫病理損傷非炎癥性少數(shù)血管病變是另一常見病理改變，以血管壁炎癥為主，管壁增厚、管腔狹窄致組織器官缺血

OA——關(guān)節(jié)軟骨變性（非炎癥性）

SSc—皮下纖維組織增生（非炎癥性）

RA——滑膜炎

AS——附著點(diǎn)炎

pSS——唾液、淚腺等外分泌腺炎

PM/DM——肌炎

SLE——小血管炎痛風(fēng)——關(guān)節(jié)腔炎癥系統(tǒng)性血管炎——大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎

病史采集和體格檢查始發(fā)年齡性別起病的緩急關(guān)節(jié)疼痛的程度痛部位單關(guān)節(jié)亦或多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛病情的演變過去治療對(duì)關(guān)節(jié)痛的影響

常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)特點(diǎn)RAASOA痛風(fēng)SLE受累關(guān)節(jié)手足小關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)第一跖趾周圍關(guān)節(jié)炎起病年齡40-50歲多20-30歲多50歲以后多40歲以后多20-30歲多性別女>男男性為主男女均有男性為主女性為主痛性質(zhì)持續(xù)性,休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈,夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)血清學(xué)檢查RF（+）HLA-B27（+）UA升高ANA（+）關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)骨侵蝕破壞、強(qiáng)直退行性變穿鑿樣改變無特別病理滑膜炎附著點(diǎn)炎軟骨退變,骨質(zhì)增生尿酸鹽結(jié)晶血管炎常見彌漫結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)

病名

特異性表現(xiàn)

SLE頰部蝶形紅斑、蛋白尿、溶血性貧血、血小板減少、多漿膜炎

Pss口眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒、腎小管酸中毒、高球蛋白血癥

皮肌炎上眼瞼紅腫、Gottron疹、頸部V形充血、肌無力

系統(tǒng)性硬化雷諾現(xiàn)象、指端缺血性潰瘍、硬指、皮膚腫失去彈性

Wegener肉芽腫鞍鼻、肺遷徙性浸潤(rùn)影或空洞

大動(dòng)脈炎無脈

白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)猖獗齒Heliotroperash（向陽性皮疹）

眶周水腫性紅斑

Gottron’spaculesGottron’ssign急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑

Wegener肉芽腫-鞍鼻白塞病口腔潰瘍七、風(fēng)濕性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查一般性檢測(cè)：血、尿常規(guī)，肝腎功能等檢測(cè)特異性檢查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平等檢測(cè)關(guān)節(jié)液檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因

關(guān)節(jié)液的檢查檢查項(xiàng)目正常非炎性炎性化膿性體積（膝）<1ml經(jīng)常>1ml經(jīng)常>1ml經(jīng)常>1ml粘滯性高高低多樣顏色無色-淡黃色淡黃色-黃色黃色多樣透明度透明透明半透明渾濁，膿性WBC×106/L<2000500~10000﹥20，000常>100，000PMN<25%<25%>50%>85%培養(yǎng)（—）（—）（—）（+）粘蛋白凝塊凝塊結(jié)實(shí)凝塊結(jié)實(shí)凝塊脆凝塊脆糖（早餐禁食）與血糖接近接近血糖比血糖低50mg/dl以下比血糖低50mg/dl以上自身抗體檢測(cè)本項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于風(fēng)濕性疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是對(duì)彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要。現(xiàn)應(yīng)用于風(fēng)濕病學(xué)臨床的自身抗體譜有下列四種抗體抗體（ANA）譜類風(fēng)濕因子（RF）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體抗角蛋白抗體譜

抗體抗體（ANA）及ANA滴度達(dá)1：80以上者需認(rèn)真考慮CTD的可能，然后再作包括抗雙鏈（ds）-DNA、抗組蛋白抗體、抗ENA（ExtractableNuclearAntigen）抗體譜，以輔助鑒別屬于哪種CTD是CTD的篩選試驗(yàn)

類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，其特異性較差，對(duì)RA的診斷有局限性見于多種CTD如RApSSSLESSc也可出現(xiàn)于急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等慢性感染如結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等腫瘤

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗原成分有絲氨酸蛋白酶3（PR3）髓過氧化物酶（MPO）對(duì)血管炎尤其是對(duì)Wegener肉芽腫的診斷和判斷活動(dòng)性有幫助

抗磷脂抗體包括抗心脂抗體狼瘡抗凝物梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性此抗體與血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān)

抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，而環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要成分用于RA的早期診斷

八、風(fēng)濕性疾病的影像學(xué)檢查根據(jù)臨床需要可采用下列手段

X線平片

CTMRI

血管造影對(duì)血管炎診斷有幫助如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎活組織檢查九、風(fēng)濕性疾病的治療

藥物治療

非甾體抗炎藥（DSAIDs）抑制致炎性PG合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。根據(jù)最新COX理論，宜選用選擇性COX-2抑制劑塞來昔布等藥物可減少胃腸道副作用，療效與傳統(tǒng)NSAIDs相似，目前已得到臨床廣泛應(yīng)用。

是治療許多CTD的一線藥物非根治藥物撤藥困難應(yīng)根據(jù)病情慎重選用常用品種為Predmison、MP、Dexmethason等

腎上腺糖皮質(zhì)激素GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子產(chǎn)生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1↑

作用機(jī)制抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量

以抑制細(xì)胞免疫作用為主

相對(duì)效價(jià)及等效劑量藥物名稱抗炎強(qiáng)度鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)1短效糖皮質(zhì)激素(t1/2

＜12h)可的松0.80.825氫化可的松11202中效糖皮質(zhì)激素(t1/2＝12～36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.543長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(t1/2＞36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)過去稱慢作用抗風(fēng)濕藥物（Slow-actinganti-rheumaticdrugs，SAARD）作用機(jī)制抑制淋巴細(xì)胞(抗瘧藥例外)常用品種有：SASP（機(jī)制不十分清楚）、金制劑（抑制單核-巨噬細(xì)胞分化IL-1）、抗瘧藥(改變細(xì)胞溶酶體的PH值)、青霉胺、MTX、CTX、來氟米特、AZA、環(huán)胞素、麥考酚嗎乙酯、雷公藤制劑等糖皮質(zhì)激素

不良反應(yīng)滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡生物制劑是近十多年來風(fēng)濕免疫領(lǐng)域最大的進(jìn)展之一目前應(yīng)用與RA、脊柱關(guān)節(jié)病、SLE等的治療是利用抗體靶向性，通過特異性阻斷疾病發(fā)病中的某個(gè)重要環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用以TNF-a(依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗等)、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）為代表生物制劑目前，在國(guó)內(nèi)上市可用于風(fēng)濕病治療的生物制劑主要有以下3種：依那西普(Etanercept，益賽普)、英夫利昔單抗(Infliximab，類克)和利妥昔單抗(Rituximab，美羅華)。美國(guó)FDA批準(zhǔn)益賽普的適應(yīng)證包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（1998-11-2批準(zhǔn)）、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（1999-5-27）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（2002-1-15）、強(qiáng)直性脊柱炎（2003-7-24）和銀屑?。?004-4-30）。類克的適應(yīng)證包括克羅恩病和瘺管型克羅恩?。?998-8-24）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(1999-11-10)、強(qiáng)直性脊柱炎（2004-12-17）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（2005-5-18）、潰瘍性結(jié)腸炎（2005-9-15）和重癥斑塊型銀屑病（2006-9-26）。美羅華的適應(yīng)證包括B細(xì)胞非何杰金淋巴瘤（1997-11-26）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（2006-2-28）。生物制劑主要不良反應(yīng)是