骨質(zhì)疏松癥診斷治療進(jìn)展

2024/11/8骨質(zhì)疏松癥診斷(zhěnduàn)治療進(jìn)展第一頁，共63頁。全國性的骨質(zhì)疏松癥學(xué)術(shù)期刊有兩個(gè)(liǎnɡɡè)：1995年《中國骨質(zhì)疏松雜志》；2008年《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》第二頁，共63頁。中國現(xiàn)有全國性學(xué)術(shù)團(tuán)體編寫的骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)癥相關(guān)指南三個(gè)：1999年中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)委員會發(fā)表了《骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)試行辦法》；2007年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)與骨礦鹽分會制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)癥防治指南》；2008年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會發(fā)表了《骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折診療指南》中華骨科雜志2008，28：875-878.。第三頁，共63頁。

一、概述(ɡàishù)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞(pòhuài)、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。第四頁，共63頁。本指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日常(rìcháng)活動中受到輕微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。第五頁，共63頁。中國健康促進(jìn)(cùjìn)基金會編寫《骨質(zhì)疏松癥白皮書》中華健康管理學(xué)雜志2009年６月第三卷第３期（148－154頁）第六頁，共63頁。中國(zhōnɡɡuó)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)

骨質(zhì)疏松癥是一種悄無聲息的流行病，常在第一次骨折后甚至多次骨折后被診斷。骨質(zhì)疏松癥可分為臨床前期（也稱骨量丟失期和臨床期（也稱脆性骨折發(fā)生期）。因此骨礦測量值和脆性骨折的發(fā)病率和患病率是用來(yònɡlái)研究骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)的重要方法。第七頁，共63頁。骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)性疾病，人口老齡化程度(chéngdù)越高，患病人數(shù)越多。我國目前是世界人口大國，亦是老年人口絕對數(shù)量最多的國家。迄今為止，有兩個(gè)全國范圍內(nèi)的大人群應(yīng)用DXA測量技術(shù)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查可較好地說明中國骨質(zhì)疏松癥患病情況。第八頁，共63頁。1999-2000年由國家資助的調(diào)查、按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)在全國東北、華北、華東、中南和西南五大行政區(qū)對40歲以上漢族人群的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：以椎體和股骨頸BMD值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥患病率分別為9.9%和11.1%(男性(nánxìng)分別為17.0%和5.8%，女性分別為12.2%和15.5%)；60歲以上人群分別為14.2%和13.2%(男性(nánxìng)12.1%和8.1%，女性分別為32.3%和53.5%)。第九頁，共63頁。2003-2006年由衛(wèi)生部科教司組織的全國的另一次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，40歲以上漢族人群(rénqún)的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，以椎體L1-4，股骨頸和大轉(zhuǎn)子BMD值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.2％（男女性分別為5.3％和24.4％），椎體和股骨頸總患病率分別為19.7%和14.1%(男女性椎體分別為2.6%和27.3%；股骨頸分別為4.9%和11.5%)；50歲以上人群(rénqún)以椎體L1-4，股骨頸和大轉(zhuǎn)子BMD值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.7％（男女性分別為8.8%和30.8%），椎體和股骨頸總患病率分別為20.7%和14.4%(男女性分別為椎體2.6%和27.3%；股骨頸分別為4.9%和11.5%);第十頁，共63頁。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中，約有6,944萬人（男1,534萬，女5,410萬）患有骨質(zhì)疏松癥，約21390萬人存在低骨量（男10,043萬，女11,347萬）。隨著人口不斷老齡化，50歲以上人群低骨量和骨質(zhì)疏松癥的患病率還會增加。40歲以上人群和60歲以上人群的比較(bǐjiào)說明：60歲以上老年人中的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增高，以女性尤為突出。第十一頁，共63頁。我國東部上海地區(qū)報(bào)道(bàodào)，60歲以上的老人骨折總患病率城區(qū)為20.10%(男15.58,女23.45%)，農(nóng)村地區(qū)為8.83%(男2.04%，女9.81%)；第十二頁，共63頁。骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折的流行病學(xué)2002-2006年中國北部城市北京的調(diào)查顯示(xiǎnshì)，50歲以上髖部骨折發(fā)病率男性138/10萬，女性254/10萬。第十三頁，共63頁。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，生活質(zhì)量明顯降低，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨折的處理可分為非手術(shù)(shǒushù)治療和手術(shù)(shǒushù)治療。第十四頁，共63頁?；颊?huànzhě)關(guān)注程度在一項(xiàng)對56630例（男12332例，女44298例）、年齡范圍20-90歲、均能自由走動的東南沿海城市居民對骨骼健康保健意識的調(diào)查結(jié)果顯示，城市居民普遍關(guān)注(guānzhù)骨骼健康，半數(shù)居民已知道骨質(zhì)疏松癥疾病名稱，并有半數(shù)居民知曉曬太陽、運(yùn)動對骨健康有利，接近60%的居民知曉喝牛奶對骨健康有好處，且有半數(shù)居民認(rèn)識鈣劑對骨健康有益，并有三分之一以上的人在服用鈣劑，女性高達(dá)40%多。第十五頁，共63頁。醫(yī)務(wù)(yīwù)工作者對骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)注程度在目前中國臨床診療實(shí)踐中，骨質(zhì)疏松癥正在被醫(yī)生所認(rèn)識，但是骨質(zhì)疏松癥的不診斷率仍然不容忽視。來自上海13個(gè)區(qū)所有1、2、3級醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料研究顯示：髖部骨折男性1017例，女性1833例的患者中，僅3%的患者接受了骨密度檢查，僅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療；在一份對來自多個(gè)省市的骨科醫(yī)師(yīshī)的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：70.1%的醫(yī)師(yīshī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的診斷要作骨密度檢查。第十六頁，共63頁。骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)(tèdiǎn)及治療難點(diǎn)：(1)骨質(zhì)疏松骨折患者臥床制動后，將發(fā)生(fāshēng)快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；(2)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；(4)骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長，易發(fā)生(fāshēng)骨折延遲愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位發(fā)生(fāshēng)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；(6)多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生(fāshēng)并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性；(7)致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。第十七頁，共63頁。因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視(zhòngshì)骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。第十八頁，共63頁。二、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)骨折多見于老年、女性人群，多有輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。第十九頁，共63頁。(一)臨床表現(xiàn)1．骨折的一般表現(xiàn)：可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微(qīngwēi)疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微(qīngwēi)，甚至患肢仍可活動。

2．骨折的特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反?；顒?。但臨床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。

3.骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。

第二十頁，共63頁。(二)影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價(jià)值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴(kuò)大等。攝片范圍應(yīng)包括損傷部位的上、下鄰近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，脊柱骨折應(yīng)結(jié)合(jiéhé)查體確定投照部位及范圍，避免漏診。第二十一頁，共63頁。合理應(yīng)用CT和MR檢查，CT能夠準(zhǔn)確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折，MRI對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有(jùyǒu)重要意義。第二十二頁，共63頁。(三)骨密度檢查(jiǎnchá)擬診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認(rèn)的骨密度檢查方法。臨床上常用的測量(cèliáng)部位是L1～L4及髖部。第二十三頁，共63頁。目前骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值是建筑在年青健康女性人群BMD或BMC的分布上。我國各地區(qū)大多采用1994年WHO公布的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)開展流行病學(xué)調(diào)查，即按骨密度值低于本地區(qū)同性別(xìngbié)年青成人參考范圍2.5SD來評估。骨骼發(fā)育成熟的成人，BMD（骨密度）或BMC（骨礦含量）值呈正態(tài)分布，以年青健康男性和女性的BMD或BMC的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（X±SD）為基準(zhǔn)進(jìn)行比較(或用T值表示)，籍此建立以骨密度值為基礎(chǔ)的診斷分類:第二十四頁，共63頁。正常：T值>-1(T-score>-1)低骨量-1≤T值<-2.5(-1≤T-score<-2.5)骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)重度骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)伴有一處或多處骨折(gǔzhé)第二十五頁，共63頁。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)1．根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD和甲狀旁腺激素等。

2．根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))，以便進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換分型，評估骨丟失速率(sùlǜ)、病情進(jìn)展及再骨折風(fēng)險(xiǎn)，選擇干預(yù)措施。骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標(biāo)包括空腹尿鈣／肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3．聯(lián)合生化指標(biāo)檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標(biāo)檢測。第二十六頁，共63頁。(五)鑒別(jiànbié)診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)骨折進(jìn)行鑒別。第二十七頁，共63頁。(六)診斷(zhěnduàn)原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者(huànzhě)的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和(或)骨密度檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出診斷。第二十八頁，共63頁。三、治療(zhìliáo)概述復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則，理想的治療是上述四者有機(jī)結(jié)合。在盡可能不加重局部血運(yùn)障礙的前提下將骨折復(fù)位，在骨折牢固，同定的前提下盡可能早期進(jìn)行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復(fù)均達(dá)到(dádào)比較理想的結(jié)果。同時(shí)合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。

第二十九頁，共63頁。骨質(zhì)疏松骨折(gǔzhé)的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應(yīng)根據(jù)骨折(gǔzhé)部位、骨折(gǔzhé)類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權(quán)衡非于術(shù)與手術(shù)治療的利弊，作出合理選擇。第三十頁，共63頁。骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)(huīfù)傷前生活質(zhì)量為目的。第三十一頁，共63頁。應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響(yǐngxiǎng)少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。對于確需手術(shù)治療者，要充分考慮骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點(diǎn)，可酌情采取以下措施：第三十二頁，共63頁。(1)使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；(2)使用應(yīng)力(yìnglì)遮擋較少的內(nèi)同定器材，減少骨量的進(jìn)一步丟失；(3)采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時(shí)穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；(4)采用內(nèi)固定強(qiáng)化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強(qiáng)化；(5)骨缺損嚴(yán)重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及牛物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填；(6)視骨折同定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應(yīng)靠，保持足夠的時(shí)間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定。第三十三頁，共63頁。骨質(zhì)疏松骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差、內(nèi)固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)早期進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關(guān)節(jié)，盡量減少臥床時(shí)間。

第三十四頁，共63頁。對骨質(zhì)疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應(yīng)重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈(jìngmài)血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。第三十五頁，共63頁。四、常見骨折(gǔzhé)部位、特點(diǎn)及外科治療第三十六頁，共63頁。脊柱是骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個(gè)脊柱骨的90%。脊柱骨質(zhì)疏松骨折主要包括(bāokuò)椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診。第三十七頁，共63頁。診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學(xué)檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)(pízhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用DXA法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內(nèi)壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經(jīng)受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。第三十八頁，共63頁。對椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于l／3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療；對椎體壓縮程度明顯(高度丟失大于1／3)、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是日前建議采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理(shēnglǐ)曲度和早期活動等目的。手術(shù)應(yīng)在影像學(xué)(X線、CT和導(dǎo)航等)輔助下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，手術(shù)技術(shù)應(yīng)規(guī)范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。第三十九頁，共63頁。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。目前，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，手術(shù)治療目的是獲得(huòdé)和維持脊柱力學(xué)的穩(wěn)定及最人限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能。第四十頁，共63頁。脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生(fāshēng)，預(yù)示著全身骨強(qiáng)度明顯降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險(xiǎn)性明顯增加，是強(qiáng)化骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防跌倒的重要時(shí)期。

第四十一頁，共63頁。(二)髖部骨折(gǔzhé)髖部骨質(zhì)疏松骨折主要包括(bāokuò)股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點(diǎn)是致畸致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。

第四十二頁，共63頁。股骨頸骨折根據(jù)患者具體情況可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。若骨折移位不明顯或?yàn)榍恫骞钦?，或一般情況較差而無法耐受手術(shù)者，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引(骨牽引或皮牽引)、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施(cuòshī)。有移位的股骨頸骨折常需手術(shù)治療，包括外固定架、內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換(人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換)等。第四十三頁，共63頁。選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、傘身狀況、預(yù)期壽命、髖臼有無破壞而定。對高齡、全身(quánshēn)情況較差、預(yù)期壽命不長、髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短于術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。且高齡患者術(shù)后活動較少，人工股骨頭置換基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關(guān)節(jié)置換。第四十四頁，共63頁。股骨(gǔgǔ)轉(zhuǎn)子間骨折有移位者可切開復(fù)位內(nèi)同定，內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定。髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨(gǔgǔ)近端髓內(nèi)釘、股骨(gǔgǔ)重建釘?shù)?；髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等?？筛鶕?jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)合理選擇髓內(nèi)或髓外固定。第四十五頁，共63頁。(三)橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙。

第四十六頁，共63頁。橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折治療多采用的法閉合復(fù)位，石膏或小夾板外固定。手法復(fù)位宜盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療。可根據(jù)骨折的具體情況選用(xuǎnyòng)外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定等術(shù)式。第四十七頁，共63頁。(四)肱骨(gōnggǔ)近端骨折無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶(diàodài)懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)同定或人工肱骨頭置換等。切開復(fù)位內(nèi)固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，尤其適合丁骨質(zhì)疏松骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來固定肱骨大結(jié)節(jié)，但對于嚴(yán)重的粉碎性骨折不適用。對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴(yán)重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。第四十八頁，共63頁。五、抗骨質(zhì)疏松癥治療(zhìliáo)骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)骨折在進(jìn)行外科治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)癥。第四十九頁，共63頁。(一)基礎(chǔ)(jīchǔ)措施堅(jiān)持健康的生活方式(fāngshì)，攝人富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進(jìn)行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療。第五十頁，共63頁。攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。攝人適量維生素D有利于增進(jìn)鈣在胃腸道的吸收，促進(jìn)(cùjìn)骨基質(zhì)礦化，減少尿鈣排出，增強(qiáng)肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力。第五十一頁，共63頁。(二)藥物(yàowù)治療骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效(yǒuxiào)藥物治療骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎(chǔ)。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度，減輕疼痛癥狀，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥，減少再骨折的發(fā)生率。第五十二頁，共63頁。根據(jù)患者具體情況，可考慮選用下列藥物(按英文字母順序排列)。

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用，降低骨轉(zhuǎn)換，有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生(fāshēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

降鈣素(Calcitonin)能適度抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。

雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細(xì)胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。

甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進(jìn)骨形成、增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。

第五十三頁，共63頁。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于(zàiyú)針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細(xì)胞的活性。該藥僅限用于絕經(jīng)后女性患者。

鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時(shí)也有促進(jìn)成骨的作用，有助于恢復(fù)骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。

對臨床應(yīng)用表明能夠改善患者的相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用。第五十四頁，共63頁。(三)骨折后抗骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)用藥建議1．合理使用鈣劑。鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充(bǔchōng)以口服療效最佳。適量補(bǔ)鈣，鈣需要量為800～1200mg／d，如飲食中鈣供給不足可選擇適量口服補(bǔ)鈣，最好分次補(bǔ)充(bǔchōng)。應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補(bǔ)鈣劑量應(yīng)酌情加大。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。

第五十五頁，共63頁。2．活性維生素D3不僅能夠增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而H有助于增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年(lǎonián)骨質(zhì)疏松骨折患者補(bǔ)充活性維生素D3，阿法骨化醇一般成年人劑量為0.