泌尿科運用PDCA循環(huán)降低輸尿管鏡激光碎石術(shù)后嚴重感染的發(fā)生率品管圈QCC成果匯報（赴臺匯報版）

降低輸尿管鏡激光碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率“思源”二字取自“飲水思源”“飲水思源”出自庾信《徵調(diào)曲》“落其實者思其樹，飲其流者懷其源”意為不忘本思源圈者，醫(yī)者仁心，施其技於患，從而長其技於患。故唯有思源，得以致遠。圈名涵義解析THEFIRSTPEOPLE'SHOSPITALOFHUZHOUDEPARTMENTOFUROLOGYTHINKINGSOURCECIRCLE圈徽上方“湖州市第一人民醫(yī)院”的英文圈徽下方是“泌尿外科”及“思源圈”的英文圈徽中央“U形”圖示形似人體泌尿系統(tǒng)雙腎、輸尿管及膀胱，且“U”即是“UROLOGY”的首字母?！癠形”圖示中央的水滴象徵水源，有“腎乃先天之本”之意，即呼應(yīng)圈名。圈徽整體八角星的形狀是取自塔羅符號中八角星有精神覺醒的意思，以此象徵思源圈的同胞們在品管圈活動中達到新的思想境界，獲得更高工效和更廣泛的人際關(guān)係。湖州市第一人民醫(yī)院評審后改進圈名涵義解析成員泌尿?qū)？漆t(yī)生泌尿?qū)？谱o士手術(shù)室護士團隊成立時間20XX-1-1本期活動期間起20XX-1止20XX-3輔導(dǎo)員XX㊣圈長圈內(nèi)成員組成1.活動主題選定主題選定上級政策可行性迫切性圈能力總分選定提高患者對飲食預(yù)防泌尿系結(jié)石的瞭解度1.672.581.443.028.71

提高患者對前列腺癌的瞭解度1.442.452.652.749.28

降低泌尿系結(jié)石術(shù)後的感染率1.223.453.451.9210.04

降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率2.893.544.212.6113.25★降低患者住院醫(yī)囑執(zhí)行的錯誤率4.332.443.561.8912.22

評價說明分數(shù)上級政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過不重要半年後說需要多部門解決3偶爾聽說重要性下次解決需要一個部門解決5經(jīng)常說很重要儘快解決自行能解決降低鈥鐳射碎石重癥感染發(fā)生率主題選定降低鈥鐳射碎石重癥感染發(fā)生率主題選定（加權(quán)法）主題選定上級政策可行性迫切性圈能力總分提案人選定提高患者對飲食預(yù)防泌尿系結(jié)石的瞭解度2.82.62.11.99.4

提高患者對前列腺癌的瞭解度2.82.21.82.79.5

降低泌尿系結(jié)石術(shù)後的感染率2.33.133.211.6

降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率5.44.64.94.419.3★降低患者住院醫(yī)囑執(zhí)行的錯誤率1.72.53.12.810.1

說明：每個圈員每一項評分專案共15分，可自由分配至上述5項主題1.活動主題選定

20XX年主題確立——【降低輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率】何謂輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)???1、我院曾發(fā)生輸尿管結(jié)石術(shù)後嚴重感染及感染性休克導(dǎo)致患者搶救、死亡案例，從而給患者、本院造成很大的傷害及醫(yī)療負擔。2、經(jīng)查閱文獻，嚴重感染為輸尿管結(jié)石術(shù)後主要併發(fā)癥之一，但如果診治不及時，一旦感染性休克，患者病死率極高，達29%～50%。3、作為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)後的嚴重併發(fā)癥之一，泌尿外科醫(yī)生有必要瞭解輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)出現(xiàn)感染性休克的真正原因研究背景2.活動計畫甘特圖月份周次步驟20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年09月20XX年10月20XX年11月20XX年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定計劃擬訂現(xiàn)況把握目標設(shè)定解

析對策擬訂實施與檢討效果確認標

準

化檢討改進成果發(fā)表3.現(xiàn)狀把握①體溫驟升或驟降,體溫<36攝氏度或突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達>38.5攝氏度[1];②血象升高明顯，白細胞>15*10^9/L;C反應(yīng)蛋白（CRP）升高明顯[2-3];血乳酸脫氫酶、肌酸激酶升高。③皮膚的改變,皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺;少尿④尿培養(yǎng)陽性，尿培養(yǎng)陰性但血培養(yǎng)陽性並結(jié)合臨床排除其他感染若同時出現(xiàn)下述⑤⑥相關(guān)癥狀時，可診斷為感染性休克：⑤血壓低於80/50mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20mmHg,脈壓<30mmHg,心率快,有心律紊亂;⑥神志的改變:如反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等;

本研究嚴重感染診入標準1.譚孟俠.感染性休克的診斷與治療[J].中外健康文摘,2006,9:39-40.2.SimonL，GauvinF，AmreDK，etal．SerumproealcitoninandC

reactive

proteinlevelsasmarkersofbacterialinfection：asystematic

reviewandmeta-analysis[J]．ClinInfectDis，2004，39：206-217．3.ChanT，GuF．Earlydiagnosisofsepsisusingserumbiomarkers[J]．ExpertRevMolDiagn，20XX，11：487-496．常規(guī)檢查（三大常規(guī)、血生化、ECG、胸片、B超、CTU、KUB+IVP）是否改進前流程檢查結(jié)果正常輸尿管結(jié)石患者激光手術(shù)進一步評估3.現(xiàn)狀把握文獻報告:1.O’KEEFFE等:對700例患者進行回顧性分析，9例患者發(fā)生嚴重的敗血癥，發(fā)生率1.29%。2.高旭等:報告輸尿管鏡下鈥激光碎石發(fā)生重癥感染的機會為1%

感染性休克發(fā)生率3.現(xiàn)狀把握1.O'KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J].BrJUrol,1993,72:277-283.2.饒建明，任毅馨.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)後感染性休克原因分析及臨床對策[J].《醫(yī)學臨床研究》20XX年28卷1期

我院輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)後感染臨床資料2006.1-2009.12

□輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)258例

□嚴重感染患者18例（6.98%）

□嚴重感染中感染性休克患者4例（1.55%）

□死亡0例活動前資料3.現(xiàn)狀把握文獻查閱術(shù)前未常規(guī)行尿培養(yǎng)；術(shù)前未正確使用抗生素；手術(shù)時間長；灌注壓力過高採用大功率鈥激光；未正確使用糖皮質(zhì)激素；對感染性休克認識不足。3.現(xiàn)狀把握1.O'KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J].BrJUrol,1993,72:277-283.2.饒建明，任毅馨.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)後感染性休克原因分析及臨床對策[J].《醫(yī)學臨床研究》20XX年28卷1期

輸尿管鏡術(shù)後嚴重感染資料1.未正確使用抗生素√2.手術(shù)時間較長√3.灌注壓力過高√術(shù)後嚴重感染柏拉圖分析未正確使用抗生素手術(shù)時間長灌注壓力過高激光功率使用激素發(fā)現(xiàn)感染癥狀未及時預(yù)警其他思源圈圈能力

工作年資學歷改善能力主題改善能力品管圈經(jīng)驗值改善能力職稱姓名工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值

圈長24碩士30318052圈員816本科24112052圈員612本科24112048圈員612本科24112048圈員12本科24112038圈員36大專18112036圈員12中專12112026圈員48大專18112038圈員48大專18112038圈員612中專12112036總計

412平均

0.41備註 工作年資每年5分，>20年均為100分; 計算公式： 改善能力值=A*a+B*b+C*c+品管圈經(jīng)驗值 品管圈經(jīng)驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎(chǔ)上加10分，以此類 推 參照標打醫(yī)院————東陽市人民醫(yī)院圈能力評價表 4.目標設(shè)定其中感染性休克目標值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)=1.55%-(1.55%*0.76*0.4)=1.09%1.09%嚴重感染率目標值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)=6.98%-(6.98%*0.76*0.4)=4.85%4.85%4.目標設(shè)定嚴重感染現(xiàn)況值嚴重感染目標值感染性休克現(xiàn)況值感染性休克目標值【魚骨圖】要因解析輸尿管鏡碎石術(shù)後感染發(fā)生的原因分析其它患者醫(yī)生設(shè)備青壯年女性尿路感染前期表現(xiàn)不明顯輸尿管息肉結(jié)石包裹手術(shù)時間過長沖洗壓力過高碎石設(shè)備灌注泵認識不足感染性休克硬鏡/軟鏡輸尿管梗阻時間腎積水程度輸尿管損傷尿外滲術(shù)後引流不暢無菌操作不嚴格老年病人糖尿病等慢性疾病結(jié)石位置結(jié)石大小抗生素不合理5.解析【魚骨圖】要因解析之一：未正確使用抗生素其它患者醫(yī)生設(shè)備青壯年體質(zhì)較好前期表現(xiàn)不明顯患者經(jīng)濟情況手術(shù)時間預(yù)計偏短政府抗菌比例政策認識不足術(shù)前未正確使用抗生素輸尿管梗阻時間較短腎積水較輕輸尿管損傷尿外滲醫(yī)囑未及時執(zhí)行術(shù)前用藥用法不妥未常規(guī)尿培養(yǎng)無糖尿病等慢性疾病急診手術(shù)術(shù)前評估不足5.解析【魚骨圖】要因解析之一：手術(shù)時間過長其它患者醫(yī)生設(shè)備結(jié)石位置較高結(jié)石較大患者體質(zhì)解剖因素強調(diào)結(jié)石取盡率強調(diào)結(jié)石擊碎至盡可能小操作不規(guī)范術(shù)中手術(shù)時間過長輸尿管梗阻時間較長感染充血術(shù)中出血輸尿管損傷尿外滲護士配合不當器械故障術(shù)前尿液混濁結(jié)石包裹粘連急診手術(shù)術(shù)前評估不足硬鏡較粗，操作困難缺少相關(guān)套石設(shè)備5.解析【魚骨圖】要因解析之一：術(shù)中輸尿管鏡灌注壓力過高其它患者醫(yī)生設(shè)備結(jié)石位置較高結(jié)石較大，手術(shù)難度大患者體質(zhì)解剖因素對灌注壓力認識不足操作不規(guī)范術(shù)中輸尿管鏡灌注壓力過高輸尿管梗阻時間較長感染充血術(shù)中出血視野不清輸尿管損傷尿外滲護士配合不當器械故障術(shù)前尿液混濁結(jié)石包裹粘連沖水不暢急診手術(shù)術(shù)前評估不足硬鏡較粗，水流不暢壓力泵壓力過大5.解析備注：全體圈員就每一評價項目，依重要性、迫切性、圈能力、文獻支持度（這項已隱藏）等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。圈員共10人，以“80/20”原則160分以上實施對策。6.對策擬定7.實施對策對策一:術(shù)前尿培養(yǎng)，並術(shù)前合理使用抗生素對策名稱《降低輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率》對策之：對策一:術(shù)前尿培養(yǎng)，並術(shù)前合理使用抗生素主要問題對策實施過程中發(fā)現(xiàn)尿培養(yǎng)出報告偏長，圈內(nèi)溝通效果不佳，影響手術(shù)預(yù)期進度。對策進行中問題分析：本期品管圈活動中，5月份正式開始實行，5-6月份共收治相關(guān)輸尿管結(jié)石患者25例。共收取尿培養(yǎng)標本25例，其中72小時內(nèi)可獲取尿培養(yǎng)報告僅18例，其中因客觀因素（醫(yī)師手術(shù)安排、患者要求、病情需要等），雖經(jīng)圈員多方努力，仍有4例患者在未出尿培養(yǎng)結(jié)果前已進行了輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)。造成了對策實施被動及術(shù)前感染癥狀未控制之隱患。對策提案：質(zhì)管辦及院方協(xié)助思源圈加快尿培養(yǎng)“留取-出報告”間隔時間，使對策順利進行，縮短術(shù)前準備時間及患者住院。建議微生物室積極配合並及時出培養(yǎng)報告。實施時間20XX-5-20XX-6實施地點泌尿外科負責人

品管圈對策實施-對策改善提案表對策名稱《降低輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率》對策之：對策一:術(shù)前尿培養(yǎng)，並術(shù)前合理使用抗生素主要問題將近1年的品管圈活動過程中我們發(fā)現(xiàn)，其中尿培養(yǎng)陰性患者術(shù)後有感染甚至嚴重感染情況發(fā)生，這幾例患者均未術(shù)前使用抗生素。

對策進行中問題分析：本期品管圈活動已接近尾聲中，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)123例，嚴重感染病人5例（4.07%）(改進前6.98%)；其中，感染性休克1例（0.81%）(改進前1.55%)；死亡0例（見圖）。其中尿培養(yǎng)陰性患者術(shù)後有感染甚至嚴重感染情況發(fā)生，這幾例患者均未術(shù)前使用抗生素。其中調(diào)研發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師考慮到醫(yī)院抗菌藥物比例控制等相關(guān)因素，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)於繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》中華人民共和國衛(wèi)生部

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20XX〕32號）。建議開展術(shù)前半小時抗生素使用，並希望全院推廣。

對策提案：根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)於繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)實施時間20XX-3實施地點全院（包括泌尿外科）負責人

品管圈對策實施-對策改善提案表7.實施對策對策二:規(guī)範輸尿管鏡操作，不可強調(diào)結(jié)石取盡率，縮短手術(shù)時間對策名稱《降低輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)後嚴重感染的發(fā)生率》對策之：對策二:規(guī)範輸尿管鏡操作，不可強調(diào)結(jié)石取盡率，縮短手術(shù)時間主要問題對策實施過程中發(fā)現(xiàn)本院採用的輸尿管鏡為8/9.8Fr常導(dǎo)致手術(shù)進鏡較難，並影響手術(shù)操作時間，有時造成被動更改術(shù)中手術(shù)方式。對策進行中問題分析：本期品管圈活動中，截止至活動結(jié)束，我們發(fā)現(xiàn)在改善活動過程中發(fā)現(xiàn)的嚴重感染原因分析中，其中有一部分原因是由於手術(shù)時間過長和術(shù)中灌注壓力偏高導(dǎo)致，分析這幾例病例我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過程主要因為輸尿管鏡操作不便，輸尿管屬於8/9.8Fr型號，部分患者進輸尿管時相對困難，結(jié)石在碎石過程中上移時輸尿管鏡不能很好跟進，影響手術(shù)時間，同時輸尿管鏡型號偏大，分析得出灌注時輸尿管口回流困難，術(shù)中需增加灌注壓力，從而也容易導(dǎo)致灌注壓力過高增加感染機會。（見背面附圖）對策提案：

質(zhì)管辦及院方協(xié)助思源圈及泌尿外科改善醫(yī)療器械，建議增購輸尿管鏡同時考慮購置輸尿管軟鏡，同時希望配備相應(yīng)的輸尿管鏡抓鉗及套石籃。這不僅有利於增加泌尿外科手術(shù)靈活性和器械的可選擇性，同時更有利於手術(shù)順利進行，減少術(shù)中被動更改手術(shù)方式，縮短手術(shù)時間，降低嚴重感染風險，減少患者醫(yī)療費用和風險。實施時間20XX-5實施地點泌尿外科、手術(shù)室負責人

品管圈對策實施-對策改善提案表7.實施對策對策三:使用糖皮質(zhì)激素激素並加強術(shù)後觀察，提高嚴重感染早期預(yù)警20XX.3-20XX.1輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)123例感染病人5例（4.07%）(改進前6.98%)其中，感染性休克1例（0.81%）(改進前1.55%)，死亡0例（見上圖）8.效果確認嚴重感染現(xiàn)況值嚴重感染目標值嚴重感染改善后感染性休克現(xiàn)況值感染性休克目標值感染性休克改善后目標達成率=（改善後數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）=136.6%進步率

=（改善後數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)=41.7%8.效果確認病例編號原因分析未正確使用抗生素手術(shù)時間較長灌注壓力過高激光功率使用激素發(fā)現(xiàn)感染癥狀未及時預(yù)警其他11

121

1

31

141

1

151

1總計122114原因差錯數(shù)/百人手術(shù)量(X/123)0.8%1.6%1.6%0.0%0.8%0.8%3.3%柏拉圖累計百分比（