CRRT的原理PPT參考課件

1、 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）也稱之為連續(xù)血液凈化（CBP），是通過彌散和（或）對流、吸附，緩慢、連續(xù)地進行溶質(zhì)交換和水分清除的血液進化療法的統(tǒng)稱。 CRRT作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎衰、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥、ARDS、MODS和重癥急性胰腺炎、化學中毒等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢是搶救危重患者的重要治療措施之一，其地位與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)同樣重要。 一方面模擬腎小球濾過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質(zhì)及水分以對流的方式排出體外 另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補充回體內(nèi)。經(jīng)過數(shù)小時或更長時間的治療，將毒物、代謝廢物及水分排出體外，將肌體需要的營養(yǎng)物質(zhì)、藥物、電解質(zhì)

2、輸入體內(nèi)。 彌散Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜。 應(yīng)用于透析（dialysis）中。 清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)； 對血液中小分子溶質(zhì)（尿素氮、肌酐等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小。 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨著之通過半

3、透膜，這種方法即為對流； 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分。 應(yīng)用于血液濾過（hemofilrtation）中 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果； 應(yīng)用于血液灌流等模式中。 彌散對小分子溶質(zhì)清除好于對流； 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式； 透析（彌散）無法達到濾過（對流）對中大分子溶質(zhì)的清除效果； 因此，臨床中多使用血液濾過（對流）模式。 一般的血液凈化治療中，很少單純的應(yīng)用彌散或?qū)α?，多是兩者的結(jié)合，單倆者間的作用比較復(fù)雜，因為超濾后血流量的減少，導致彌散清除下降，同時由于血清濃度下降導致對流清除率下降，因此，當透析流量小時，

4、清除以濾過為主，流量大時，以彌散為主。 1.血流動力學穩(wěn)定：因其是連續(xù)緩慢等滲地清除 水分和溶質(zhì)，能根據(jù)需要不斷地調(diào)節(jié)液體平衡，符合生理狀態(tài)。 2.溶質(zhì)清除率高：連續(xù)長時間每天治療24小時或 接近24小時，總的清除量大。 3.清除炎性介質(zhì)：特別是高通量血液濾過，通過對流、吸附機制清除多種炎性介質(zhì)，改善患者免疫調(diào)節(jié)功能。 4.營養(yǎng)支持：保障患者體液平衡，為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件，能滿足患者的營養(yǎng)要求。 1、連續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH) 2、連續(xù)靜靜脈血液濾過（CVVH) 3、連續(xù)動靜、靜靜脈血液透析（CAVHD、 CVVHD） 4、連續(xù)動靜、靜靜脈血液透析濾過（CAVHDF、CVVHDF）

5、5、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 6、高容量血液濾過（HVHF） 7、連續(xù)血液濾過吸附（CPHA） 8、連續(xù)性高流量血液透析（CHFD） 連續(xù)動靜脈血液濾過是利用人體動靜脈之間的壓力差，驅(qū)動血液直接通過一個小型高效能、低阻力的濾器，以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)，水分和電解質(zhì)。通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機體容量平衡，但需要補充置換液。 連續(xù)靜靜脈血液濾過是采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。 連續(xù)動靜、靜靜脈血液透析的溶質(zhì)運轉(zhuǎn)主要依賴于彌散及少量對流，當置換液流量少于血流量時，可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機

6、理清除。 連續(xù)動靜、靜靜脈血液濾過是以CAVH為基礎(chǔ)，加做透析以彌補CAVH對氮質(zhì)清除不足的特點，是對流加彌散，不僅增加小分子的清除率，還有效清除中大分子物質(zhì)，溶質(zhì)清除率增加40%。 緩慢連續(xù)性超濾是以對流的方式清除溶質(zhì)，類似CAVH/CVVH，但不補充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在正常水平，有時需要加透析治療。高容量血液濾過增加了超濾量能清除細胞因子，穩(wěn)定血流動力學。 連續(xù)性血漿濾過吸附能選擇性去除炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素的活化的補體，減少低血壓發(fā)生，最終降低死亡率。 連續(xù)性高流量血液透析采用高通量、篩選系數(shù)大的合成膜，增加對流清除溶質(zhì)。 連續(xù)性腎臟替代療法從最早的

7、19世紀的放血療法發(fā)展到今天幾乎涉及到臨床的各科室，改變了許多難治性、復(fù)雜性疾病的預(yù)后，為臨床治療學開創(chuàng)了一條新途徑。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）為繼藥物治療、手術(shù)治療外的第三種療法。目前，連續(xù)性腎臟替代療法技術(shù)發(fā)展很快，在越來越多的難治性疾病的治療方面都發(fā)揮了難以想象的作用。相信在不久的將來，這項技術(shù)將會成為更多臨床醫(yī)生的好助手，造福更多的患者！ 謝謝開放手術(shù)開放手術(shù)13床 胡思松 男 77歲 因右腰部脹痛1月余入院，曾于當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查診斷：右腎中下段占位為進一步治療于9月16日入院，入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準備于9月23日送手術(shù)室氣管插管全麻下行右腎Ca根治術(shù)+切口探查術(shù)，術(shù)畢送IC

8、U檢測治療，于9月25日返回我科，停留傷口負壓球及尿管均引流通暢，傷口敷料干潔，右腳留置針接鎮(zhèn)痛泵固定在位，按醫(yī)囑予抗炎，止血，營養(yǎng)，霧化支持治療，按醫(yī)囑予抗炎，止血，營養(yǎng)支持治療，陰囊部有4*3cm皮膚潮紅部分表皮脫落，于9-26拔出尿管后排尿通暢?，F(xiàn)患者停留傷口負壓球引流通暢，傷口敷料干潔，右腳留鎮(zhèn)痛泵已拔除，置針固定在位，陰囊皮膚潮紅處較前好轉(zhuǎn)，按醫(yī)囑予抗炎，營養(yǎng)，霧化治療 。常規(guī)血液檢驗+腫瘤*，胸片，心電圖，B超， 全身骨掃描，腎靜脈腔靜脈彩超 口服消炎止血藥支持治療監(jiān)測生命體征一.焦慮：與疾病本身及擔心預(yù)后有關(guān)1.在患者入院后及時向患者本人及家屬詳細解釋， 說明手術(shù)的必要性。2、多

9、巡視關(guān)心患者，給予及時安慰，了解生活所需及心理變化，盡量滿足合理需求。3、取得患者對經(jīng)管醫(yī)師和護士的信任感，建立戰(zhàn)勝疾病的堅強信念。4、留陪人，給予親情支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、知識缺乏：缺乏疾病的病因，治療及術(shù) 前相關(guān)準備，術(shù)后康復(fù)等知識 1、講解術(shù)前需要進行的檢查，皮膚準備等目的及配合方法 2、指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物，提高機體抵抗力，多進食蔬菜、水果、多飲水。3、指導患者進行有效臥床咳嗽、咳痰，練習深呼吸。四、潛在并發(fā)癥：出血1.指導患者注意安全，防滑到，跌倒，留家屬陪護。2.指導患者適當安排休息時間，保證睡眠質(zhì)量。3.按醫(yī)囑予口服止血藥及抗炎藥預(yù)防治療。4.觀察尿液

10、的顏色，口腔粘膜，出血點5.嚴密觀察生命體征一、有低血容量休克的危險：與術(shù)后大出血有關(guān)1.嚴密觀察生命體征，注意傷口引流情況，2、嚴密觀察CVP値，準確記錄24h尿量，為醫(yī)師提供補液量作參考。3、注意防止水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑檢測各項生化指標。，二、再次出血的危險 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、觀察負壓球引出液的顏色、量、性狀、及傷口外敷料有無滲血，及時外理異常2、指導病人及家屬避免牽拉引流管及過多活動、臥床休息，健側(cè)臥位，避免壓迫患側(cè)。3、按醫(yī)囑予止血藥。4.床邊心電監(jiān)護，密切觀察生命體征的變化。 三、有誤吸的危險：與麻醉有關(guān) 患者完全清醒后，麻醉醫(yī)師拔除鼻咽通管。 1、向患者家屬講解防止誤吸的重要性。

11、2、術(shù)后去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，監(jiān)測體征，予低流量吸氧。 3、觀察有無惡心、嘔吐，嘔吐時及時清理口腔分泌物。四、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 1、觀察引流管是否通暢，傷口敷料情況，腹部有無脹氣不適，講解疼痛的原因，多與患者溝通，分散注意力。 2、固定引流管，避免牽拉。 3、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。4.取半臥位五、知識缺乏：缺乏術(shù)后飲食、活動相關(guān)知識。1.指導術(shù)后飲食注意事項：未有肛門排氣時禁食，排氣后按醫(yī)囑予半流飲食-普食 2、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不食用霉變腐爛腌制食品，食用清淡飲食，適當進食魚、雞蛋及少量的動物瘦肉。 3、病情穩(wěn)定后指導適當?shù)妮p體力活動，避免用力大便。 六、貧血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1.按醫(yī)囑予輸血對癥治療。2.注意觀察傷口引流情況。3、予止血支持治療。觀察檢驗結(jié)果七、潛在并發(fā)癥：肺炎1.指導患者有效咳嗽，咳痰2.保持室內(nèi)空氣流通，濕度恒定25C左右3.按醫(yī)囑予胸片檢查及霧化治療。九皮膚完整性受損：與術(shù)后皮膚摩擦有關(guān)1.指導患者及家屬注意保持會陰部干潔2. 每日無菌操作下更換引流袋，生理鹽水清洗會陰抹洗（。3.按醫(yī)囑予氧化莘油涂皮損處，密切觀察皮損處的恢復(fù)情況。設(shè)翻身卡， 十一、有感染的危險：與術(shù)后有切口及停留