【眼科-專家課件】準分子激光矯正屈光不正

準分子激光矯正屈光不正一、與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識二、準分子治療屈光不正的工作原理三、準分子屈光手術(shù)術(shù)前準備及評估四、準分子屈光手術(shù)的類型與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識(一)（一）角膜是一透明無血管的組織，表面覆蓋淚膜，后面為房水。其形狀向前突出成非球面形態(tài)，中央3㎜光學區(qū)基本是球形。水平直徑為11.5㎜，垂直直徑為10.6㎜。角膜厚度為0.52㎜-0.7㎜。與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識1角膜神經(jīng)支配：有豐富的感覺神經(jīng)是人體最敏感的部位，三叉神經(jīng)睫狀長神經(jīng)多數(shù)在進入角膜1㎜后脫髓鞘。每個角膜約有315000-630000神經(jīng)末梢。中央密度多與周邊，對疼痛和觸覺非常敏感。形成豐富的血管網(wǎng)，對角膜代謝和傷謝和傷口愈合起著重要作用與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識1與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識2LASIK術(shù)后即刻出現(xiàn)角膜瓣知覺喪失，深層激光切削術(shù)后3個月切斷的神經(jīng)可再生，但是形狀不正常，直到12-24個月后再生的神經(jīng)長度、形態(tài)、和知覺才能恢復正常。寒冷、紫外線、外傷、藥物（糖皮質(zhì)激素）對角膜神經(jīng)末梢損傷時，可激活潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)的單純皰疹病毒，致是角膜炎復發(fā)。血管：角膜是體內(nèi)無血管組織之一，前睫狀動脈、頸外動脈和面動脈相互吻合在角膜緣形成豐富的血管網(wǎng)，對角膜代謝和傷口愈合起著重要作用。與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識3結(jié)膜：結(jié)膜與角膜構(gòu)成眼表面，含有豐富的血管的疏松的結(jié)締組織，內(nèi)有淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、中性粒細胞及纖維。結(jié)膜上皮內(nèi)杯狀細胞是腺體細胞，分泌粘蛋白。鞏膜：是致密的纖維結(jié)締組織，與角膜構(gòu)成眼球堅硬的支架。高度近視為特征性眼球增大，特別是眼軸長度增加，后鞏膜變薄，彈性改變，形成后鞏膜葡萄腫。當眼軸≥30㎜，則后部視網(wǎng)膜萎縮，黃斑裂孔和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率明顯增加。與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識4角膜的結(jié)構(gòu)：

1、上皮細胞層厚為50-90μm，占全角膜厚度的10%，有表層細胞、翼狀細胞和基底細胞，基底細胞由半橋粒連接在基底膜上，基底膜是免疫膜，對上皮細胞分化、結(jié)構(gòu)以及傷口愈合起著重要作用。2、前彈力層：厚約12μm，功能是維持上皮正常結(jié)構(gòu)，是一重要屏障限制腫瘤和病原體進入。此層抵抗力弱易被損傷，無再生能力。3、基質(zhì)層：占角膜厚度的90%，前基質(zhì)層致密后基質(zhì)疏松。4、后彈力層：約10-12μm，是由內(nèi)皮細胞分泌產(chǎn)生的一層較堅硬透明的均質(zhì)膜，富有彈性，抵抗力較強，損傷后可以再生。

與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識55、內(nèi)皮細胞層：是連續(xù)的單層六角形細胞層，出生時3500/㎜2，隨年齡增加細胞的密度遞減。內(nèi)皮細胞是保持角膜水化和透明的關(guān)鍵。角膜的營養(yǎng)主要來源角膜緣血管網(wǎng)、房水和淚液。氧氣主要來自空氣、角膜緣血管網(wǎng)、房水。

角膜的透明性：

(1)角膜結(jié)構(gòu)的特殊性：角膜組織沒有血管；基質(zhì)內(nèi)板層排列緊密且互相平衡；板層纖維大小一致。膠原纖維呈格子狀排列。與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識6(2)角膜上皮和內(nèi)皮的完整性：對角膜的脫水狀態(tài)、維持透明起著重要作用。(3)電解質(zhì)與滲透壓的平衡:(4)正常的物質(zhì)代謝(5)眼內(nèi)壓角膜的屈光性：占整個眼球屈光力的70%左右。（三）淚膜的結(jié)構(gòu)和生理功能淚膜厚為7-9μm，正常淚液量是7微升。與屈光角膜手術(shù)相關(guān)的基礎知識7淚液由脂質(zhì)層、淚水層、粘液層三層結(jié)構(gòu)。激光干擾成像顯示黏蛋白位于淚膜全層，呈梯度溶解在水性淚液中，淚膜沒有純粹的水層，主要是黏蛋白和水形成的水化凝膠。淚液生理功能：營養(yǎng)角膜上皮、溶酶菌可以溶解細菌具有防御功能、多種細胞生長因子（表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、成纖維生長因子）促進角膜傷口愈合、提供有運輸角膜代謝的氧和CO2及維生素A鈉鉀鈣等電解質(zhì)、提高角膜的光學特性。準分子治療屈光不正的工作原理(二)準分子治療屈光不正的工作原理1準分子激光的概念

Excimer是由Excited-Dimer兩個英文字結(jié)合而成，原意是“受激發(fā)的二聚體”。Dimer指的是惰性氣體和鹵素兩種元素。準分子激光（ExcimerLaser）,是指受激二聚體所產(chǎn)生的激光。準分子治療屈光不正的工作原理：目前用于角膜手術(shù)的準分子激光主要是由ArF混合氣體產(chǎn)生的波長為193nm的激光。這種波長的準分子激光是一種超紫外的冷光源。每一光子具有很高的能量，它作用于生物組織不是熱效應，它是光化學效應。準分子治療屈光不正的工作原理2可以直接作用于生物組的化學鍵斷裂，組織細胞分子汽化消失。作用時每一脈沖移除0.2um深度的角膜組織，激光照射后組織炎癥反應微弱。準分子治療屈光不正的工作原理3眼的屈光力主要來源于角膜前曲率，產(chǎn)生約2/3的眼屈光力占大約+48.0屈光度，由于角膜后表面為負的屈光力（-5.8D），至角膜總體的屈光力約+43D，角膜屈光手術(shù)通過改變角膜形狀改變了眼的屈光狀態(tài)，只要稍許改變角膜形態(tài)即可有較大幅度屈光狀態(tài)改變。例如：改變眼屈光狀態(tài)2D，只需要改變大約24μm-30μm的角膜形態(tài)。激光重塑角膜形態(tài)圖解準分子激光手術(shù)適應癥1、患者本人有摘掉眼鏡要求2、年齡應滿18周歲以上（除特殊情況）3、近2年屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定，其加深發(fā)展每年不大于0.50D4、散光屈光度最好不大于6.00D5、雙眼屈光度不等的屈光參差者6、配鏡角膜接觸鏡者，軟鏡需停戴1周，硬鏡需停戴3周7、眼部檢查無活動性眼病者準分子激光手術(shù)適應癥8、角膜中央厚度應大于450um9、距前次準分子手術(shù)至少半年或RK手術(shù)后2年以上10、穿透角膜移植術(shù)后一年，高度屈光不正和屈光參差11、受術(shù)者心理及精神健康，理解并接受手術(shù)可能發(fā)生的問題。準分子激光手術(shù)禁忌癥◆年齡小于18周歲（除特殊情況）◆近2年屈光度不穩(wěn)定，每年發(fā)展大于1.00◆角膜厚度小于450um◆眼部患有急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍等活動性炎性病變者◆患有圓錐角膜、青光眼、兔眼、嚴重干眼癥及嚴重眼底病變等眼科疾病者◆瘢痕體質(zhì)、糖尿病、膠原病等全身疾病患者準分子激光手術(shù)禁忌癥◆孕婦、長期夜間行車的駕駛員◆矯正視力極差的重度弱視者◆對視力要求極高，且對手術(shù)思想顧慮極大者◆有精神疾病且正在服藥者

術(shù)前檢查視力檢查、眼前節(jié)檢查、后節(jié)檢查、眼壓的測定、屈光狀態(tài)的檢查、角膜厚度的測量、角膜屈光力的測量、淚液分泌試驗、淚膜破裂時間及淚道沖洗）特殊檢查（角膜地形圖、眼軸測量、波前像差。）準分子屈光手術(shù)術(shù)前準備和評估(三)準分子屈光手術(shù)術(shù)前準備和評估術(shù)前準備:此過程最重要?、僮稍兒蜏贤ǎ喊踩珕栴}是術(shù)前患者和家屬最關(guān)注的核心問題。醫(yī)生應誠懇的告知手術(shù)的原理、方法，發(fā)展史和醫(yī)院目前治療狀況及手術(shù)存在的風險。同時，了解患者的手術(shù)目的和期望。②病史的采集：通過采集內(nèi)容如：眼病史、戴鏡史、全身疾病，過敏史及家族史進一步了解患者的狀態(tài)和個性。準分子屈光手術(shù)術(shù)前準備和評估③術(shù)前檢查：視力檢查、眼前節(jié)檢查、后節(jié)檢查、眼壓的測定、屈光狀態(tài)的檢查、角膜厚度的測量、角膜屈光力的測量、淚液分泌試驗、淚膜破裂時間及淚道沖洗）特殊檢查（角膜地形圖、眼軸測量、波前像差。）④術(shù)前談話：主要是告知，病人初步檢查已完成，根據(jù)病歷檢查結(jié)果所提示，逐項進行講解和告知，一些陽性的體征和不理想數(shù)據(jù)要重點交代。包括術(shù)前相關(guān)治療、結(jié)果、擬行手術(shù)方案和術(shù)后效果等。醫(yī)生的態(tài)度要表現(xiàn)對患者的尊重和對此治療的專業(yè)性的自信。⑤術(shù)前評估：術(shù)前要對病人有一全面的評估，設計手術(shù)方案：年齡、職業(yè)，屈光度、散光、光學區(qū)、術(shù)者因素、手術(shù)環(huán)境等。⑥簽署手術(shù)同意書:

告知本次手術(shù)術(shù)式，原理。術(shù)后預期效果，手術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)的現(xiàn)象、并發(fā)癥。術(shù)后仍然會有的問題和繼續(xù)治療等。準分子屈光手術(shù)術(shù)前準備和評估準分子屈光手術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中：角膜瓣過薄及破損、紐扣眼、角膜瓣、角膜瓣過小、不完全型角膜瓣、游離角膜瓣、角膜瓣邊緣出血、角膜瓣偏離中心、上皮損傷、角膜切穿。術(shù)后：角膜瓣移位或丟失、角膜瓣皺褶、瓣下異物殘留、彌漫性層間角膜炎、感染性角膜炎、上皮內(nèi)生或植入、角膜瘢痕、干眼癥、神經(jīng)營養(yǎng)性上皮病變、屈光回退、過矯和欠矯、不規(guī)則散光、眩光及單眼復視、視網(wǎng)膜并發(fā)癥、最佳矯正視力下降。準分子屈光手術(shù)的類型(四)準分子激光手術(shù)的主要方式一、LASIK（準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)）到目前仍然是主流手術(shù)方式。(Epi-lasik、)二、LASEK（準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)）三、眼科手術(shù)新進展：個體化的LASIK手術(shù)----虹膜-波前像差引導的LASIK手術(shù)）四，飛秒激光做瓣LASIK眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)一、像差：(1)低階像差：屈光不正是指近視、遠視和散光，我們講的近視遠視和散光在像差中就是低階像差。人眼像差中83%-95%為低階像差。(2)高階像差：指Zernike多項式中三階以上的像差。這種像差有一個以上的散光軸位，很難分析和處理。其中第三階（慧差和三葉草）和第四階像差（球差和四葉草）對視覺質(zhì)量影響最大。高階像差占人眼像差的5%-17%.高階像差隨瞳孔的開大而遞增。二、像差產(chǎn)生的原因：人眼是個近乎完美的光學系統(tǒng)，是由多個透鏡（屈光間質(zhì)）的組合體。在人體的發(fā)育中，某個透鏡存在著某些缺陷，這些缺陷造成人眼的像差。（1）角膜與晶狀體表面不理想，角膜表面不理想較多見，有角膜先天的發(fā)育問題和角膜疾病或外傷等。晶體缺陷表現(xiàn)為前囊膜或后囊膜的部分混濁或色素沉著。（2）角膜與晶狀體的不同軸，一般都是先天的問題，后天是人工晶體植入后位置的變化。（3）角膜晶狀體的內(nèi)含物不均勻，以致折射率有局部偏差，光線偏離了理想的光路，投射至視網(wǎng)膜一個模糊的像點。

眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)三、像差對視覺質(zhì)量的影響：

1重影。2光暈和星芒。3夜視力下降。4對比度降低。5眩光。以上的像差來源于患者本身固有的及屈光手術(shù)中的引入。（主要制作角膜瓣和角膜瓣的復位及激光的切削）四、波前像差引導的準分子屈光角膜手術(shù)，解決了人眼整體的全部像差，像差技術(shù)的引入使眼科屈光角膜手術(shù)開創(chuàng)了真正意義的個體化手術(shù)。眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)1、波前像差檢查的驗光結(jié)果更準確。臨床觀察波前的驗光結(jié)果的準確性明顯高于目前的常規(guī)驗光方法。常規(guī)驗光方法球鏡、柱鏡的最小刻度均為0.25DS,散光的最小刻度5°而波前驗光時，球鏡值則是以0.01DS,柱鏡以0.01DS,散光的軸位則以1°作為最小刻度。尤其是散光和散光軸位的檢查更為準確。眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)2、可提升影像的清晰度。普通的配鏡驗光僅僅檢查的是瞳孔中央的屈光度，而波前像差所測量的則是整個瞳孔區(qū)的光學情況。波前引導的屈光手術(shù)同時糾正改善低階像差和高階像差，使成像質(zhì)量有很大的提高從而帶來了影像清晰度和視覺明亮度。眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)3、夜間視力更好。①相差檢查在暗室模擬夜間瞳孔自然放大狀態(tài)下測量的度數(shù)。②按照暗室的瞳孔直徑來設計激光切削光學區(qū)和過渡區(qū)的直徑。③消除眼內(nèi)所存在的高階像差，有效地解決夜間眩光問題。4、修復手術(shù)后殘留問題：偏心切削、切削區(qū)過小、切削區(qū)不規(guī)則、中央島等問題。眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)五、虹膜定位技術(shù)1、眼球旋轉(zhuǎn)：眾多研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)患者在手術(shù)時都會發(fā)生眼球旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角度為0.1°--15°旋轉(zhuǎn)方向主要為外旋。眼球旋轉(zhuǎn)是指眼球沿光軸的角度的偏離，是一種生理現(xiàn)象，是睡眠和緊張時的保護運動。2、眼球旋轉(zhuǎn)對激光矯正手術(shù)的影響：眼球旋轉(zhuǎn)對散光及其軸位的矯正出現(xiàn)偏差，尤其是散光度數(shù)較大的患者。3、眼球旋轉(zhuǎn)對高級像差矯正的影響。因眼球旋轉(zhuǎn)對像差的檢查會產(chǎn)生一定的偏差，直接會導致手術(shù)效果的不滿意。眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)4、虹膜定位技術(shù)：我們利用虹膜的終身不變性和差異性，虹膜高度的防偽性及虹膜紋理的穩(wěn)定性、獨特性以及眼球旋轉(zhuǎn)具有同步性的特性。通過計算機進行圖像識別和處理技術(shù)來對虹膜識別和定位。進而精確的進行角膜切削。①確定患者的身份和眼別②糾正眼球旋轉(zhuǎn)所造成的切削誤差③糾正瞳孔中心的偏離眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)眼科手術(shù)新進展：虹膜—波前像差引導的LALIK手術(shù)④同時解決患者的各種像差⑤不論LASIK和PRK都可使用虹膜＋波差引導的準分子激光手術(shù)的特點：1、糾正眼全部像差，視覺質(zhì)量提高。2、夜間