肥厚型心肌病的診治

肥厚型心肌病匯報(bào)人：WPS肥厚型心肌病概述肥厚型心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一類以左心室和/或右心室肥厚，伴舒張功能障礙為特征的心肌病，需排除繼發(fā)于后負(fù)荷增加或系統(tǒng)性疾病的心肌肥厚。HCM發(fā)病率成人為2‰、兒童為0.02～0.05‰，患病率為0.29‰臨床表現(xiàn)差異大，部分病人以SCD為首發(fā)表現(xiàn)是青少年和運(yùn)動(dòng)猝死的重要原因。肥厚型心肌病發(fā)病機(jī)制HCM系常染色體顯性遺傳，半數(shù)為家族性，已發(fā)現(xiàn)至少8個(gè)肌小節(jié)蛋白的編碼基因突變。約60%的病人有致病/可能致病變異，其中MYH7和MYBPC3突變占70%；40%未檢出變異，多為散發(fā)病例。本病表型多樣，與基因及環(huán)境因素相互作用有關(guān)。肥厚型心肌病病理改變解剖特征：多數(shù)病例左心室肥厚，尤其是室間隔不對(duì)稱性肥厚；部分病人肥厚部位不典型。病理特點(diǎn)：心肌細(xì)胞排列紊亂、纖維化和瘢痕形成、小血管病變。肥厚型心肌病病理生理左室流出道梗阻（LVOTO）和心臟舒張功能障礙是本病的病理生理基礎(chǔ)。1.?左室流出道梗阻

室間隔增厚伴或不伴二尖瓣器異常（瓣葉冗長(zhǎng)、瓣膜和乳頭肌前移），可造成結(jié)構(gòu)性LVOTO；射血時(shí)高速血流流經(jīng)梗阻處致虹吸作用使收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)（systolicanteriormotion，SAM），也可功能性加重梗阻。2.?二尖瓣關(guān)閉不全

可繼發(fā)于SAM或由原發(fā)性瓣膜病變引起。3.?心室僵硬度增加

心肌細(xì)胞肥厚、纖維化及舒張期鈣再攝取異?？芍率冶陧槕?yīng)性降低及舒張功能障礙。4.?相對(duì)性心肌缺血

心肌增厚、微血管密度降低、冠脈血流儲(chǔ)備受損所致。5.?神經(jīng)性調(diào)節(jié)失衡

HCM病人運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心率、血壓反應(yīng)異常，表現(xiàn)為收縮壓運(yùn)動(dòng)時(shí)不能升高＞20mmHg、運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)反而下降＞20mmHg。肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)1.?癥狀

主要有：①呼吸困難：多數(shù)為勞力性、亦可為靜息性呼吸困難；②胸部悶痛：約1/3病人有勞力性胸悶痛；③心律失常：見(jiàn)于多數(shù)病人，但癥狀性心律失常主要是心房顫動(dòng)（AF）、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）［包括持續(xù)性/非持續(xù)性（SVT/NSVT）］，甚至心室顫動(dòng)（VF）；④心力衰竭（HF）：多見(jiàn)于中晚期病人，可有射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）或射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的相關(guān)癥狀；⑤暈厥/猝死：多由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，約1/6病人至少有過(guò)1次暈厥，SCD可為首發(fā)癥狀。肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)2.?體征心臟輕度增大，可聞及第四心音、胸骨左緣3～4肋間收縮期噴射性雜音、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。雜音易變，凡增加心肌收縮、減輕前負(fù)荷的藥物和動(dòng)作如正性肌力藥、站立、含硝酸甘油等可使雜音增強(qiáng)；反之雜音減弱。肥厚型心肌病輔助檢查1.?心電圖檢查心電圖（ECG）主要發(fā)現(xiàn)：QRS波高電壓、ST段壓低、T波倒置、異常q波、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心律失常。心電圖特征：①固定性ST段壓低及T波倒置而有別于心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化；②固定性深而對(duì)稱的T波倒置，提示心尖肥厚；③深而不寬的病理q波，其出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)與冠脈分布不符而有別于梗死Q波。肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)A.1例56歲男性左室流出道梗阻肥厚型心肌病病人，可見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常q波，Ⅰ、aVL、V1～5導(dǎo)聯(lián)T波倒置；、B.1例23歲女性室間隔中部梗阻肥厚型心肌病病人，可見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6導(dǎo)聯(lián)異常q波、V1～2導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；C.1例74歲女性心尖肥厚型心肌病病人，可見(jiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，尤其左胸導(dǎo)聯(lián)固定對(duì)稱性T波倒置；D.1例81歲女性肥厚非梗阻型心肌病病人，可見(jiàn)Ⅰ、aVL、V4～9導(dǎo)聯(lián)窄而深的異常q波（V4～6導(dǎo)聯(lián)未顯示）。肥厚型心肌病輔助檢查2.?超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）為首選檢查方法，可用于初始評(píng)估、定期隨訪、家系篩查及療效評(píng)估。TTE主要表現(xiàn)為：室間隔不對(duì)稱肥厚、LVOTO、SAM、左室舒張功能障礙。須注意：①肥厚心肌可發(fā)生于任何部位；②靜息時(shí)無(wú)梗阻時(shí)應(yīng)做激發(fā)試驗(yàn)，可讓病人取半仰臥位結(jié)合瓦氏動(dòng)作再行多普勒超聲檢查；如仍未誘發(fā)LVOTO壓差≥50mmHg，應(yīng)做運(yùn)動(dòng)而非藥物負(fù)荷試驗(yàn)。肥厚型心肌病輔助檢查3.?心臟磁共振心臟磁共振成像（CMR）可準(zhǔn)確評(píng)估肥厚心肌的厚度、部位（尤其是心尖部、右室等特殊部位）及纖維化程度。若廣泛釓延遲強(qiáng)化（LGE）（≥15%左室質(zhì)量），則猝死風(fēng)險(xiǎn)高。但CMR檢查費(fèi)時(shí)昂貴，適合于TTE診斷困難時(shí)。肥厚型心肌病輔助檢查4.?心肌活檢

心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）結(jié)果有助于HCM與其他心肌病鑒別。5.?基因檢測(cè)

家系篩查及基因檢測(cè)對(duì)鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估和生育決策有價(jià)值。肌小節(jié)8個(gè)目標(biāo)基因（MYH7、MYBPC3、TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3、ACTCI）應(yīng)作為一線檢測(cè)，若陰性可考慮外顯子測(cè)序。一級(jí)親屬基因篩查適合于任何年齡，對(duì)基因型陽(yáng)性、表型陰性者應(yīng)每隔2～3年重復(fù)篩查直到50歲。肥厚型心肌病診斷與鑒別診斷影像學(xué)發(fā)現(xiàn)室壁增厚是診斷HCM的必備條件需排除心臟后負(fù)荷增加、系統(tǒng)性或代謝性疾病所導(dǎo)致的心肌肥厚，必要時(shí)可做EMB和基因檢測(cè)。（一）?診斷標(biāo)準(zhǔn)1.?成人

①無(wú)其他原因可稽情況下，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)左室任意部位舒張末室壁厚度≥15mm可診斷；②有家族史或基因檢測(cè)陽(yáng)性者，室壁厚度≥13mm也可診斷。2.?兒童

①無(wú)家族史且無(wú)癥狀的兒童，左室厚度z值（所測(cè)值偏離平均值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)）＞2.5者可診斷；②有家族史或基因型陽(yáng)性者，z值＞2也可診斷。3.?親屬

①先證者的成年1級(jí)親屬左室壁厚度＞13mm可診斷；②先證者的兒童1級(jí)親屬左室壁厚度z值＜2但有形態(tài)或心電異常，可疑診但不能單獨(dú)診斷。肥厚型心肌病診斷與鑒別診斷（二）?分型診斷1.?按血流動(dòng)力學(xué)①梗阻型：梗阻部位峰壓差≥30mmHg，包括靜息型和動(dòng)力型梗阻；②非梗阻型：靜息或激發(fā)時(shí)梗阻部位峰壓差＜30mmHg。2.?按肥厚的部位①室間隔肥厚型：最常見(jiàn)，主要累及室間隔基底部；②心尖部肥厚型，主要累及心尖和近心尖部；③左心室中部肥厚型：主要累及乳頭肌水平室壁；④右心室肥厚型：偶見(jiàn)。肥厚型心肌病診斷與鑒別診斷（三）?鑒別診斷

需除外較常見(jiàn)的左室負(fù)荷增加性心室肥厚，包括高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、運(yùn)動(dòng)員心肌肥厚等。尚需除外較少見(jiàn)的全身性疾病引起的心肌肥厚，如淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、戈謝病、糖原貯積癥、Fabry病、Danon病、血色病等。肥厚型心肌病治療現(xiàn)有治療方法可否改變梗阻型HCM的自然病程尚無(wú)定論。故治療旨在改善癥狀，減少并發(fā)癥和預(yù)防猝死。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療1.?β受體拮抗劑2.?肌球蛋白抑制劑3.?鈣通道阻滯劑4.?其他藥物肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療1.?β受體拮抗劑

β受體拮抗劑是一線治療藥物，包括美托洛爾和比索洛爾等機(jī)制：具有負(fù)性變頻變力作用，可減輕LVOTO、降低心室充盈壓、改善癥狀。使用方法：應(yīng)從小劑量起逐漸滴定至有效劑量或最大耐受量（靜息心率55～60次/分）。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療2.?肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰（mavacamten）是目前唯一獲批的心肌肌球蛋白抑制劑機(jī)制：其選擇性抑制心肌肌球蛋白重鏈ATP酶活性，可逆性抑制肌球-肌動(dòng)蛋白橫橋的過(guò)量形成，抑制心肌過(guò)度收縮，改善心肌順應(yīng)性及能量代謝適用人群：主要用于有癥狀、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的梗阻型HCM成人病人，但不適合左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜55%者。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療3.?鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑機(jī)制：有負(fù)性變頻變力作用，可減輕梗阻、改善心室充盈及癥狀，可作為β受體拮抗劑治療無(wú)效、不耐受或有禁忌者的替代藥物，包括維拉帕米或地爾硫?。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療4.?其他藥物Ⅰa類抗心律失常藥如丙吡胺、西苯唑啉可用于β受體拮抗劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑充分治療后仍有嚴(yán)重梗阻型HCM癥狀者。為避免加劇LVOTO，應(yīng)避免脫水和過(guò)量飲酒，慎用動(dòng)脈擴(kuò)張劑如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、大量利尿劑，忌用正性肌力藥及靜脈擴(kuò)張劑。肥厚型心肌病治療（二）?HCM合并癥或并發(fā)癥的藥物治療1.?合并心衰

包括HFpEF和HFrEF，其治療方法可參閱“心力衰竭”部分。2.?并發(fā)房顫若無(wú)禁忌，均應(yīng)抗凝而不必考慮CHA2DS2-VASc評(píng)分。肥厚型心肌病治療（三）?癥狀性梗阻型HCM病人的手術(shù)治療室間隔減容術(shù)（SRT）包括經(jīng)皮腔內(nèi)或心肌內(nèi)室間隔心肌消融、外科室間隔心肌切除適應(yīng)證為：①臨床標(biāo)準(zhǔn)：充分藥物治療后仍有嚴(yán)重癥狀（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)），或活動(dòng)相關(guān)性嚴(yán)重癥狀（如反復(fù)暈厥）且與LVOTO有關(guān)；②梗阻標(biāo)準(zhǔn)：靜息或激發(fā)時(shí)LVOTO峰壓差≥50mmHg且與間隔肥厚或SAM相關(guān)。對(duì)無(wú)癥狀的梗阻型病人或有癥狀但優(yōu)化藥物治療有效者，則不推薦SRT。肥厚型心肌病治療（三）?癥狀性梗阻型HCM病人的手術(shù)治療1.?心肌消融

主要有無(wú)水乙醇間隔消融（ASA）、經(jīng)胸心肌內(nèi)射頻消融。并發(fā)癥包括傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死及瘢痕介導(dǎo)的室性心律失常等，發(fā)生率＜2%。2.?心肌切除

較之心肌消融，可更顯著減輕LVOTO及臨床癥狀，并發(fā)癥包括傳導(dǎo)阻滯、AF、室間隔穿孔及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，相關(guān)死亡＜1%。3.?心臟起搏

人為改變心室的激動(dòng)順序以減輕梗阻及癥狀，但效果不確切。4.?心臟移植

HCM終末期病人的最后選擇。肥厚型心肌病治療（四）?運(yùn)動(dòng)建議基因型陽(yáng)性但表型陰性者可參加競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)多數(shù)HCM病人可參加低中強(qiáng)度的休閑運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重梗阻型HCM病人應(yīng)避免參加競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)。肥厚型心肌病治療（五）?猝死預(yù)防植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是猝死幸存者的絕對(duì)