SH市養(yǎng)老服務合同

合同編號 丙方（擔保人 第一 服務內容與要（1。服務要求：各方同意養(yǎng)老服務標準按照以下 執(zhí)行其它 第二 服務期服務期限 日 日第三 服務費 其它 第四 支付方服務費用支付方式選擇以下 項執(zhí)行按月支付（每 日前支付當月費用其 結算方式選擇以下 項執(zhí)行第五 保證1．乙方支付甲方入院保證金：人民幣 元，合同簽訂之日起第六 甲方權利義3（3c）第七條乙方權利義務（2第八 丙方權利義（2。第九 保 第十 合同的解逾 月未支付費用（不得少于2個月 天（不得少于30天。第十一 違約責乙方逾期支付服務費用的每逾期一天應按逾期支付部分費用 其他違約責任 第十二 其他約外出約定 委托發(fā)放外配藥品約定 其它約定 第十三 爭議解決方第十四 附（1-甲方（服務機構 稱 住所（址） 郵編 法定代表人 聯系電話 簽字/蓋章 乙方（服務對象姓名 性別 出生年月 身份證號 住所（址） 戶籍所在地 郵編 簽字/蓋章 丙方（擔保人姓名 性別 身份證號 住所地 戶籍所在地 郵編 與乙方關系 聯系電話 簽字/蓋章 簽約日期 照護等 評估日A喂食 B飲水 C食物切碎或拌提 A漱口D洗手B刷牙 C洗臉 E義齒清潔H洗腳F口腔護理 G梳頭I清洗會陰部甲J剃須 K修剪（趾L洗頭M理發(fā) N洗浴穿（脫A部分幫助穿脫 B完全幫助穿脫C部分幫助更換 D完全幫助更換提 A提醒如廁B扶助如廁 C協(xié)助使用便器 D更換尿布 E潔皮膚A協(xié)助站立助上下樓B協(xié)助行走 C D協(xié)助使用助步器 E協(xié)助使用輪椅A定時翻身B清潔皮膚提 A部分幫助整理床單位 B完全幫助理床單位提 C部分幫助整理衣物 D完全幫助整衣物A保管藥品助服藥B發(fā)放藥品 C提 A一日三餐餐B特殊飲食 C提 A衣物洗滌布洗滌B被褥洗滌 C提 A物品清潔消毒 B預防保健 社交娛樂提 甲方代表簽字 甲方蓋章 乙/丙方簽字 注：1 項服務”內填寫字母照護等 評估日期□慢性支氣管 □肺氣 □肺源性心臟 □支氣管哮喘、擴□ □腎功能不 □腎 □泌尿系結 □前列腺 □痛 □關節(jié) □紅斑狼 □貧□腦出 □腦梗 □帕金森氏綜合 □重癥肌無 □癲 □腫 □白內 □青光 □皮膚其它疾 □慢性支氣管 □肺氣 □肺源性心臟 □支氣管哮喘、擴□□慢性心 □心律失 □高血 □冠心□心臟瓣膜 □心肌 □脈管□消化道出 □胃潰 □結腸 □膽囊 □膽結□□腎功能不 □腎 □泌尿系結 □前列腺 □痛 □關節(jié) □紅斑狼 □貧□腦出 □腦梗 □帕金森氏綜合 □重癥肌無 □癲 □腫 □白內 □青光 □皮膚其它疾 附件 變更事項確認表（1-變更事項確認表照護等（首次 評估日期照護等級 照護等級 護理費：人民幣 元/ 護理費：人民 元/ 變更事項確認表照護等（首次 評估日期 變更事項確認表照護等（首次 評估日期 1．乙 （應填寫能或不能）2．