妊娠期高血壓疾病指南

妊娠期高血壓疾病指南2013年11月,備受關(guān)注得ACOG-“HypertensioninPregnancy”通過ACOG官方雜志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”發(fā)布(以下簡稱ACOG2013版指南)。指南分為10章節(jié)(1)ClassificationofHypertensiveDisordersofPregnancy(妊娠期高血壓疾病得分類)(2)EstablishingtheDiagnosisofPreeclampsiaorEclampsia(建立子癇前期或子癇得診斷)(3)PredictionofPreeclampsia(子癇前期得預(yù)測)(4)PreventionofPreeclampsia(子癇前期得預(yù)防)(5)ManagementofPreeclampsiaandHELLPSyn-drome[子癇前期和HELLP(溶血、肝酶升高和血小板減少)綜合征得處理](6)ManagementofWomenWithPriorPre-eclampsia(有子癇前期病史婦女得處理)(7)ChronicHy-pertensionandSuperimposedPreeclampsia(慢性高血壓并發(fā)子癇前期)(8)Later-LifeCardiovascularDiseaseinWomenWithPriorPreeclampsia(子癇前期病史婦女得晚年心血管疾病)(9)PatientEducation(患者教育)(10)TheStateoftheScienceandResearchRemendations(研究現(xiàn)狀及研究推薦)。1妊娠期高血壓疾病得診斷和分類(1)妊娠期高血壓(孕20周后新發(fā)血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0、133kPa),無蛋白尿,產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常)(2)子癇前期一子癇(3)慢性高血壓(任何原因)(4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期。變化不再依賴就是否有蛋白尿或者蛋白尿得嚴(yán)重程度來診斷子癇前期,在沒有蛋白尿得病例中,出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn),仍可診斷為子癇前期:(1)血小板減少(血小板計數(shù)<100x109/L)。(2)肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參考值2倍以上)。(3)腎功能損害(血肌酐升高大于97、2μmol/L或為正常參考值2倍以上)。(4)肺水腫。(5)新發(fā)生得腦功能或視覺障礙。尿蛋白診斷標(biāo)準(zhǔn)有3個:尿蛋白定量≥300mg/24h,尿蛋白／肌酐≥0、3尿蛋白定性(+)(僅用于定量方法不可用時)特別強調(diào),盡量使用24h尿蛋白定量,如果沒有足夠時間,建議采用尿蛋白／肌酐比值。大量蛋白尿(≥5g/24h)不作為“子癇前期得嚴(yán)重表現(xiàn)”得診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于子癇前期胎兒生長受限(FGR)與一般FGR得處理方式類似,同時FGR得發(fā)生有許多原因,因此FGR不作為“子癇前期得嚴(yán)重表現(xiàn)”得診斷標(biāo)準(zhǔn)。ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期。不分為“輕度”或“重度”以下表現(xiàn)則作為子癇前期得嚴(yán)重表現(xiàn):(1)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg(臥床休息,兩次血壓測量間隔至少4h)。(2)血小板減少(血小板<100X109／L)。(3)肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參考值2倍以上)。(4)腎功能損害(血肌酐升高大于97、2μmol/L或為正常參考值2倍以上)。(5)肺水腫。(6)新發(fā)生得腦功能或視覺障礙。2子癇前期得預(yù)測(1)初產(chǎn)。(2)前次妊娠并發(fā)子癇前期。(3)慢性高血壓和(或)慢性腎臟疾病。(4)血栓病史。(5)多胎妊娠。(6)體外受精一胚胎移植。(7)子癇前期家族史。(8)1型糖尿病或2型糖尿病。(9)肥胖。(10)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(11)高齡(≥40歲)子宮動脈多普勒超聲檢查生化標(biāo)志物檢測,fms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)、可溶性內(nèi)皮素,以及促血管生成因子如胎盤生長因子(PLGF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流3子癇前期得預(yù)防(1)抗凝藥物治療。(2)補充維生素C和維生素E。(3)補充鈣劑。(4)其她營養(yǎng)干預(yù)措施。對于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史,或有多次子癇前期病史得婦女,推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司匹林(60~80mg)。發(fā)現(xiàn)補充維生素C、E并不能降低子癇前期發(fā)生得風(fēng)險。對于基礎(chǔ)鈣攝人量不足得孕婦可以通過補充鈣劑(1、5~2g)來預(yù)防子癇前期。補鈣能在一定程度上降低子癇前期發(fā)生得風(fēng)險(RR0、45,95%CI0、31,0、65),尤其就是在基礎(chǔ)鈣攝入量不足得孕婦中有很大得作用(RR0、36,95%CI0、20,0、65)補充維生素D就是否有用仍然未知不建議限制孕期食鹽得攝入量來預(yù)防子癇前期,不建議臥床休息或限制其她體力活動來預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥。4子癇前期和HELLP綜合征得處理對于沒有嚴(yán)重表現(xiàn)得妊娠期高血壓或子癇前期患者,可連續(xù)評估以下內(nèi)容:孕婦癥狀和胎動(每天記錄),連續(xù)監(jiān)測血壓(每周2次),檢測血小板和肝酶(每周1次)。檢測尿蛋白(至少每周1次),輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1～3周內(nèi)進(jìn)展為重度妊娠期高血壓疾病或子癇前期,而無嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期可以在幾天之內(nèi)進(jìn)展為重度子癇前期。因此,需要加強對病情得監(jiān)測。對于非重度高血壓病例中降壓藥物得使用并沒有達(dá)成共識。持續(xù)血壓<160/110mmHg得輕度妊娠高血壓或子癇前期患者,不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴重度高血壓得患者(持續(xù)血壓≥160/110mmHg),建議降壓治療。治療重度高血壓得目得就是為了預(yù)防重度高血壓相關(guān)得心血管并發(fā)癥(充血性心衰,心肌缺血),腎臟并發(fā)癥(腎損傷或腎衰),或者腦血管并發(fā)癥(缺血或出血性中風(fēng))得發(fā)生。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護沒有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期患者,建議超聲檢查評估胎兒生長情況和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(如胎心監(jiān)護)來評估胎兒狀況。子癇前期患者出現(xiàn)FGR時,建議使用臍動脈血流監(jiān)測等方式來評估胎兒胎盤狀況。何時進(jìn)行胎兒監(jiān)護、監(jiān)護得頻率以及無胎兒生長受限時采用什么監(jiān)測方法,這些問題都還有待研究無嚴(yán)重表現(xiàn)得妊娠期高血壓或子癇前期患者終止妊娠時機選擇沒有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒有分娩指征得輕度妊娠期高血壓疾病或子癇前期患者,孕周<37周,可在母胎監(jiān)測下行期待治療孕周≥37周時,建議終止妊娠,而不要繼續(xù)行期待治療。有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期患者終止妊娠時機得選擇≥34周得重度子癇前期患者,應(yīng)終止妊娠;孕周<34周,孕婦和胎兒情況穩(wěn)定,而存在以下任何情況之一時,需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療48h,然后終止妊娠:未足月胎膜早破(PPROM)、臨產(chǎn)、血小板計數(shù)減少(<100xl09/L),持續(xù)性肝酶升高(比正常參考值高2倍或更多),FGR(<第5百分位數(shù)),嚴(yán)重羊水過少(羊水指數(shù)<125px),臍動脈多普勒舒張末期血流反流,新發(fā)得腎功能損害或腎功能損害加劇。孕周<34周,出現(xiàn)以下任何一種情況,不論孕周大小,一旦孕婦病情穩(wěn)定后,都不能推遲分娩:未控制得重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠得胎兒狀態(tài)、死胎小結(jié)無論孕周大小,在母胎狀況不穩(wěn)定得病例中,建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后,立即終止妊娠。終止妊娠得母體指征:反復(fù)重度高血壓;重度子癇前期癥狀得反復(fù)發(fā)作;進(jìn)行性腎功能不全(血肌酐>97、2μmol/L或在沒有其她腎疾病存在得情況下血肌酐濃度就是正常參考值得2倍);持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征;肺水腫;子癇;疑似胎盤早剝;臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠得胎兒指征:≥34孕周;嚴(yán)重FGR(超聲評估,胎兒體重<第5百分位數(shù));持續(xù)性羊水過少最大暗區(qū)垂直深度(MVP)<50px;生物物理監(jiān)測(BPP)評分≤4/10(兩次間隔至少6h);臍動脈多普勒舒張末期反流;反復(fù)變異減速或晚期減速;死胎。胎兒無存活力得子癇前期在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進(jìn)行期待治療蛋白尿與子癇前期尿蛋白與不良妊娠結(jié)局之間并沒有密切關(guān)系,僅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度得改變不能作為就是否期待治療或者終止妊娠得指征。分娩方式得選擇子癇前期患者并不就是剖宮產(chǎn)得指征,分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定如病情穩(wěn)定,經(jīng)陰道分娩就是子癇前期理想得分娩方式,但可能會延長孕周,若進(jìn)行引產(chǎn),可能會增加剖宮產(chǎn)率。硫酸鎂得使用血壓<160/110mmHg得子癇前期患者,而且不伴有臨床癥狀時,不建議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。但出現(xiàn)子癇得先兆癥狀(如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模糊及上腹疼痛等)時應(yīng)該考慮硫酸鎂治療。子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂,重度子癇前期患者,產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂,以預(yù)防子癇發(fā)生;子癇前期行剖宮產(chǎn)時,術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂,以預(yù)防子癇發(fā)生HELLP綜合征得處理估計胎兒無存活能力時,孕婦病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快終止妊娠;孕周≥34周時,孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)立即終止妊娠;從胎兒具有存活能力開始至33+6孕周得HELLP綜合征患者,若母體狀況保持穩(wěn)定,可延長妊娠24~48h,以完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟得治療。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態(tài)。時,也應(yīng)立即終止妊娠。產(chǎn)后高血壓得處理產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺模糊,或子癇前期伴重度高血壓得產(chǎn)婦,建議靜脈給予硫酸鎂治療至少24h;產(chǎn)后持續(xù)高血壓得產(chǎn)婦(至少兩次間隔4~6h得隨機血壓)≥150/100mmHg,應(yīng)進(jìn)行降壓治療。持續(xù)血壓≥160/110mmHg,應(yīng)該在1h內(nèi)進(jìn)行降壓治療。有子癇前期病史婦女得處理在孕前應(yīng)降低高體質(zhì)指數(shù),控制血壓、血糖,補充葉酸,長期服藥者應(yīng)避免繼續(xù)服用對妊娠有不利影響得藥物。然而,控制血壓、血糖能否降低子癇前期得復(fù)發(fā)風(fēng)險尚不確定。對于有子癇前期病史且導(dǎo)致妊娠34周前終止妊娠。有多次子癇前期病史得婦女,應(yīng)在早孕晚期服用低劑量得阿司匹林(60~80mg/d),若出現(xiàn)了重度妊娠期高血壓,胎兒生長受限或反復(fù)發(fā)生子癇前期等情況,則需住院治療。但就是指南也指出,關(guān)于產(chǎn)前治療和評估得建議不足以證據(jù)為基礎(chǔ)得,因此,需要開展有子癇前期病史婦女治療問題得隨機研究。慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓定義為:在妊娠前或妊娠20周前出現(xiàn)得高血壓。在妊娠期間,血壓被分為輕到中度(收縮壓140~159mmHg或舒張壓90~109mmHg)或重度(收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg)。慢性高血壓增加發(fā)生妊娠期糖尿病及胎盤早剝得風(fēng)險增加。13%~40%得慢性高血壓得患者會發(fā)展為子癇前期合并妊娠,慢性高血壓并發(fā)子癇前期后剖宮產(chǎn)得風(fēng)險、產(chǎn)后出血得風(fēng)險、及圍產(chǎn)兒死亡率、FGR發(fā)生率都會增加。妊娠合并慢性高血壓得治療治療目標(biāo)就是預(yù)防高血壓得急性并發(fā)癥并盡可能延長健康妊娠得時間。不建議通過減肥和極低鈉飲食來控制血壓,建議其通過持續(xù)適度運動來控制血壓,妊娠合并慢性高血壓得藥物治療需要藥物治療得慢性高血壓孕婦建議其使用拉貝洛爾、甲基多巴或硝苯地平,持續(xù)性收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105mmHg得慢性高血壓婦女(即重度高血壓-孕婦)應(yīng)行抗高血壓藥物治療,并維持血壓在120mmHg/80mmHg至160mmHg/105mmHg之間對于有靶器官損傷得婦女,其降壓得目標(biāo)血壓應(yīng)收縮壓<140mmHg,舒張壓<90mmHg。妊娠合并慢性高血壓得胎兒監(jiān)測及產(chǎn)時處理建議使用超聲、無應(yīng)激試驗(NST)、生物物理評分(BPP)及改良BPP行胎兒監(jiān)測,對于無并發(fā)癥得高血壓婦女,其最佳終止妊娠時機就是妊娠38~39周之間。因此對于僅患有慢性高血壓而無并發(fā)癥得患者,不推薦在38~39周前終止妊娠。慢性高血壓合并子癇前期分為慢性高血壓合并子癇前期與慢性高血壓合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期兩個組。建議在妊娠34周以前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟,從而降低新生兒得發(fā)病率和死亡率。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時為慢性高血壓合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期:(1)盡管在降壓治療不斷升級得情況下,仍出現(xiàn)了嚴(yán)重得血壓波動。(2)血小板減少(血小板計數(shù)100x109/L)。(3)血清轉(zhuǎn)氨酶升高(大于正常值上限得2倍)。(4)新發(fā)得腎功能不全和腎功能不全進(jìn)行性惡化。(5)肺水腫。(6)持續(xù)性腦神經(jīng)或視覺障礙。對合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期得慢性高血壓孕婦,建議產(chǎn)時及產(chǎn)后靜脈應(yīng)用硫酸鎂以預(yù)防抽搐發(fā)作。對于慢性高血壓不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)得子癇前期得孕婦,指南不建議在終止妊娠期間應(yīng)用硫酸鎂。對于慢性高血壓合并子癇前期得婦女,若妊娠≥37周者,則建議其終止妊娠,若妊娠<37