結核性胸膜炎

結核性胸膜炎既往體健,否認高血壓、糖尿病、否認肝炎,否認藥物及食物過敏史查體:T:36、6BP:115/79mmhgP:87次/分神志清楚,步入病房,口唇無紫紺,頸靜脈無怒張,全身淋巴結未觸及,左下肺呼吸音低,余肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。既往史緣于一月前無明顯誘因出現左側胸痛,鈍痛,深呼吸時明顯,發(fā)熱,體溫波動在38度,多在午后及晚間發(fā)作,在埇橋區(qū)人民醫(yī)院查胸片提示左側胸腔積液,在當地醫(yī)院住醫(yī)院治療。診斷為結核性胸膜炎,予以抽取胸腔積液,實驗性抗結核治療10天后胸痛減輕,為進一步治療來我院門診,胸部CT提示兩肺下異常密度陰影,考慮炎癥輔助檢查胸部CT:兩肺下異常密度影。左側大量胸腔積液定義結核病:由結核桿菌引起得慢性傳染病,可侵及多個臟器,肺部受累最為常見—肺結核。結核病分類:原發(fā)型肺結核、血行播散型、繼發(fā)型、結核性胸膜炎、其她肺外結核結核性胸膜炎:就是結核菌由近胸膜得原發(fā)病灶直接侵入胸膜,或經淋巴管血行播散至胸膜而引起得滲出性炎癥。病因與發(fā)病機制結核性胸膜炎就是結核桿菌首次侵入機體所引起得疾病。結核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核性胸膜炎大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌得抵抗力較強,除有耐酸、耐堿、耐酒精得特性外,對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強得耐受力。肺結核得傳播傳播途徑:飛沫傳播傳染源:痰中帶菌得肺結核病人,尤其就是未經治療得病人病人在咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時,可產生大量得含結核菌得微滴,1-5微米得微滴在空氣不流通得室內可達5小時機制細胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應原發(fā)性感染與繼發(fā)性感染引起結核性胸膜炎得途徑有:肺門淋巴結核得細菌經淋巴管逆流至胸膜鄰近胸膜得肺結核病灶破潰,使結核菌或結核感染得產物直接進入胸膜腔內急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎機體得變應性較高,胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型得結核病理改變。因此,結核桿菌直接遍及胸膜就是結核性胸膜炎得主要發(fā)病機制。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點臨表床現１、多發(fā)生于青壯年,起病可較急,也可緩漸。２、咳嗽、午后發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、納差等結核中毒癥狀。３、針刺樣胸痛,隨呼吸、咳嗽加劇(干性)積液增多,胸痛消失,但出現氣促(滲出性)

體征干性胸膜炎:當機體對結核菌過敏反應較低時患側呼吸運動減弱,局部有壓痛,呼吸音減低?；紓纫赶驴陕牭骄窒薅愣ǖ眯啬つΣ烈?咳嗽后不變。滲出性胸膜炎:當機體對結核菌及其代謝產物呈高度過敏時,炎癥迅速發(fā)展而引起少量積液無明顯體征,滲液較多時,患側胸廓飽滿,肋間隙消失,呼吸運動減弱,氣管和心臟向健側移位,呼吸音減弱或消失,喜臥患側。

影像學1、X線檢查少量積液(0、5L以下):僅見肋膈角變鈍;中等量積液:下胸部可見均勻濃密影,其上緣呈外高內低得弧形。平臥時積液散開,患側整個肺野透亮度降低。大量積液:患側均為致密陰影,縱隔移向健側包裹性積液:不隨體位改變而變動,邊緣光滑飽滿2、B超探測到液性暗區(qū),為穿刺定位3、CT:

CT值判斷胸液性質顯示縱隔氣管旁淋巴結、肺內腫塊、胸膜間皮瘤、胸內轉移瘤

實驗室檢查1、血象:血中白細胞總數可增高或正常,早期中性粒細胞為主,后期淋巴細胞增高。2、血沉加快3、結核菌素皮試陽性4、積液檢查:常規(guī)、生化、LDH、ADA、CEA5、胸膜活檢、胸腔鏡檢查6、痰結核菌檢查傳染性得主要依據直接涂片(多次)集菌法:陽性率升高培養(yǎng):了解TB菌得繁殖力,藥敏,菌型鑒定標本:痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液預防與治療預防:1、控制傳染源,減少傳染機會2、普及卡介苗接種3、預防性化療主要用于一下對象1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。4)結素試驗呈強陽性反應者。5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其她免疫抑制劑者。治療1、一般治療體溫38℃以上可臥床休息,總得休息時間大約以體溫恢復正常,胸液消失后仍須持續(xù)2～3個月。2、胸腔穿刺抽液首次抽液不要超過700ml,以后每次抽取量約1000ml,最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快,可由于胸腔內壓力驟降發(fā)生復張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應,立即停止抽液,皮下注射0、5%腎上腺素0、5ml,同時靜脈內注射地塞米松5～10mg,保留靜脈輸液導管,直至癥狀消失。如發(fā)生肺復張后肺水腫,應進行相應得搶救。3、抗結核藥物治療NS100ml+INH0、3g5%糖水250+利福霉素0、5gEMB0、75g口服PZA0、5g口服一日三次(INH:異煙肼H全殺菌劑周圍神經炎RFP:利福平R全殺菌劑肝腎功能PZA:吡嗪酰胺Z半殺菌劑胃腸道不適,肝腎功能,高尿酸血癥,關節(jié)痛SM:鏈霉素S半殺菌劑聽力障礙眩暈EMB:乙胺丁醇E抑菌劑視神經炎護理診斷知識缺乏:缺乏結核病相關知識營養(yǎng)失調:低于機體需要量護理措施1、避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。2、惡寒發(fā)熱、寒熱往來時,隨寒熱輕重程度得不同,增減衣被,觀察胸痛與咳嗽、呼吸得關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇,則避免過多側轉翻身,增加痛苦。大量積液,呼吸困難者,取半臥位,酌情給氧。3、使用逐水藥時,應做好服藥前