婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱女性盆腔結(jié)核誤診為卵巢腫瘤病例分析專題報(bào)告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱女性盆腔結(jié)核誤診為卵巢腫瘤病例分析專題報(bào)告患者女性，39歲。因腹脹、乏力、納差半月就診，患者訴半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，不伴腹痛，無(wú)厭油、惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，無(wú)畏寒、發(fā)熱及黃疸。否認(rèn)結(jié)核病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：腹水CA125：547.71U/ml。肝膽脾彩色超聲：肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)（血管瘤可能）、腹腔積液、左側(cè)附件囊性包塊。超聲所見(jiàn)子宮形態(tài)、大小正常，輪廓規(guī)整，肌層回聲均勻，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，內(nèi)膜厚0.5cm，宮頸厚3.3cm，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，界清，壁薄、后方回聲增強(qiáng)，較大0.5cm。宮頸血流信號(hào)無(wú)明顯增多。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一5.9cm×3.5cm厚壁囊性包塊，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)一厚壁分隔，囊壁及分隔毛糙、不光滑，囊壁較厚處0.6cm，可探及血流信號(hào)，RI：0.64，囊內(nèi)回聲呈細(xì)密點(diǎn)狀及絮狀，包塊周邊見(jiàn)少量卵巢組織。右側(cè)卵巢顯示，右側(cè)附件區(qū)近右側(cè)宮角見(jiàn)一2.0cm×1.3cm低回聲結(jié)節(jié)。盆腔見(jiàn)片狀積液，積液內(nèi)見(jiàn)少量帶狀分隔。超聲提示：盆腔厚壁囊性包塊（考慮卵巢來(lái)源）（圖1），右側(cè)附件區(qū)實(shí)性結(jié)節(jié)（漿膜下肌瘤？）（圖2），宮頸肥厚并多發(fā)囊腫，盆腔積液；患者在超聲引導(dǎo)下行穿刺抽液送檢，顯示為滲出液，腹水中未見(jiàn)明顯抗酸桿菌。

圖1

盆腔厚壁囊性包塊（考慮卵巢來(lái)源）

圖2

右側(cè)附件實(shí)性結(jié)節(jié)（漿膜下肌瘤？）手術(shù)所見(jiàn)：子宮表面、盆腔及腹壁及陶氏腔均見(jiàn)散在及部分融合成片的栗粒樣結(jié)節(jié)。術(shù)后病理顯示：右側(cè)輸卵管結(jié)核性輸卵管炎，網(wǎng)膜及腸表面結(jié)節(jié)（圖3），結(jié)核性肉芽腫。圖3

病理示：結(jié)核性輸卵管炎女性盆腔結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器官的特異性炎癥。近年來(lái)女性盆腔結(jié)核的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)。此病多見(jiàn)于育齡期婦女，是肺或其他器官結(jié)核灶的繼發(fā)病變。盆腔結(jié)核一般病變范圍廣、癥狀明顯的患者診斷比較容易，而女性生殖器結(jié)核因病變局限、起病隱匿，且病程進(jìn)展緩慢，癥狀表現(xiàn)較輕，缺乏發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒的典型癥狀時(shí)，容易漏診、誤診。在女性生殖器結(jié)核中，輸卵管結(jié)核最常見(jiàn)，約占90%，子宮內(nèi)膜結(jié)核占50%，卵巢結(jié)核約占10%～30%。因結(jié)核浸潤(rùn)引起輸卵管壁充血、水腫，結(jié)締組織增生，而出現(xiàn)黏膜皺襞增粗，輸卵管與周圍組織粘連形成包塊女性生殖器結(jié)核的超聲聲像圖一般可分為三型：1）包塊型：表現(xiàn)為子宮旁囊性、實(shí)性或混合型包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊；2）包裹性積液型：表現(xiàn)為盆腔不規(guī)則液性暗區(qū)，其間可見(jiàn)條狀強(qiáng)回聲光、光點(diǎn)及光斑；3）鈣化型：表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜、輸卵管及卵巢出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)塊或光斑。本例患者自訴無(wú)結(jié)核病史，無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，且腹水檢查未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，初診超聲的影像學(xué)表現(xiàn)與附件惡性腫瘤的影像學(xué)相同，加之實(shí)驗(yàn)室檢查CA125升高，才會(huì)疑為卵巢腫瘤，術(shù)中及術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)誤診。筆者認(rèn)為在今后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生殖器結(jié)核的學(xué)習(xí)及認(rèn)識(shí)，掌握典型生殖器結(jié)核的超聲表現(xiàn)，診斷思路應(yīng)該更加廣闊，對(duì)于乏力的患者超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊時(shí)應(yīng)考慮生殖器結(jié)核的可能，初診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及多項(xiàng)輔助檢查；同時(shí)注意與卵巢惡性腫瘤聲像圖的鑒別。卵巢腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊緣不規(guī)整，厚薄不均或凹凸不平，內(nèi)部回聲呈不均質(zhì)點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀中、低回聲，可合并腹水，CDFI：瘤體內(nèi)血流信號(hào)豐富，可見(jiàn)點(diǎn)狀、條狀血管樹(shù)，彩色多普勒為動(dòng)脈頻譜，呈高速低阻型。由于女性盆腔結(jié)核患者的盆腹腔超聲圖像呈多樣性，目前超聲作