門診電子病歷管理規(guī)定

門診電子病歷管理規(guī)定一、前言

為確保門診電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定明確了電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，適用于我院門診電子病歷的管理。

二、病歷保存管理

1.門診電子病歷應(yīng)采用我院指定的信息系統(tǒng)進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，確保數(shù)據(jù)安全、穩(wěn)定、可靠。

2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：

（1）自動(dòng)備份：每日自動(dòng)對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的環(huán)境中。

（2）數(shù)據(jù)恢復(fù)：在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)，能夠及時(shí)恢復(fù)至最近一次備份狀態(tài)。

（3）訪問(wèn)控制：對(duì)電子病歷的訪問(wèn)進(jìn)行權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員才能查看、修改病歷。

（4）操作記錄：記錄所有對(duì)電子病歷的操作，包括操作人員、操作時(shí)間、操作內(nèi)容等。

3.門診電子病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，不少于15年。

4.保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，可對(duì)電子病歷進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

5.門診電子病歷的保存介質(zhì)應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性。

6.嚴(yán)禁任何人擅自刪除、修改、泄露門診電子病歷信息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)肅處理。

7.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)門診電子病歷保存管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，不得涂改。

（4）病歷書寫應(yīng)采用打印或電子簽名，電子簽名應(yīng)具有法律效力。

2.病歷書寫時(shí)間要求

（1）初診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）復(fù)診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日或次日完成。

3.病歷書寫責(zé)任

（1）初診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

（2）復(fù)診病歷由復(fù)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

（3）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需由指導(dǎo)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）就診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將病歷提交至信息系統(tǒng)。

（2）信息系統(tǒng)自動(dòng)將病歷分類、歸檔。

（3）歸檔后的病歷不得隨意修改。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行，便于查閱。

（3）歸檔病歷應(yīng)包括所有就診記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等。

3.病歷歸檔管理責(zé)任

（1）歸檔工作由指定的檔案管理員負(fù)責(zé)。

（2）檔案管理員應(yīng)定期檢查歸檔病歷的完整性、正確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

（3）檔案管理員負(fù)責(zé)病歷的借閱、歸還、銷毀等管理工作。

4.病歷歸檔存儲(chǔ)

（1）歸檔病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的環(huán)境中，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞。

（2）歸檔病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期檢查、更換，確保病歷數(shù)據(jù)的安全。

（3）醫(yī)院應(yīng)建立病歷歸檔存儲(chǔ)的應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）病歷查閱僅限于具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其授權(quán)代理人。

（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需經(jīng)患者同意或出于診療需要，且應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行。

（3）患者或其授權(quán)代理人查閱病歷，需出示有效身份證明及授權(quán)委托書。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提交查閱申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者或其授權(quán)代理人查閱病歷，需向醫(yī)院檔案管理部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后安排查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷外出。

（2）查閱過(guò)程中，應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得折疊、涂改、損毀。

（3）查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私，查閱人員應(yīng)予以保密。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)詳細(xì)記錄病歷的查閱情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

（2）查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備后續(xù)審計(jì)、核查。

5.異常情況處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)立即制止并報(bào)告上級(jí)部門。

（2）醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱異常情況處理機(jī)制，對(duì)違規(guī)查閱行為進(jìn)行查處。

6.患者隱私保護(hù)

（1）病歷查閱過(guò)程中，應(yīng)充分尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

（2）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確?；颊唠[私得到有效保護(hù)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要的原則。

（2）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私，不得用于非法用途。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)利申請(qǐng)病歷復(fù)制。

（2）醫(yī)務(wù)人員因診療需要復(fù)制病歷，需經(jīng)患者同意或按照醫(yī)療工作規(guī)定。

（3）其他第三方因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)原因需要復(fù)制病歷，需提供相關(guān)法律文件。

3.復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者或其授權(quán)代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)院檔案管理部門提交書面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)復(fù)制病歷，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提交申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的。

4.復(fù)制流程

（1）醫(yī)院檔案管理部門收到復(fù)制申請(qǐng)后，應(yīng)核實(shí)申請(qǐng)人的身份及申請(qǐng)理由。

（2）經(jīng)審核同意后，由檔案管理員負(fù)責(zé)復(fù)制病歷，并記錄復(fù)制相關(guān)信息。

（3）復(fù)制品應(yīng)加蓋醫(yī)院印章，以證明其真實(shí)性。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制目的等。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備后續(xù)審計(jì)和核查。

6.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國(guó)家和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（2）醫(yī)院應(yīng)公開病歷復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保患者知情。

7.復(fù)制件使用規(guī)定

（1）復(fù)制品僅供申請(qǐng)人和規(guī)定用途使用，不得轉(zhuǎn)借、泄露給他人。

（2）復(fù)制品的使用不得違反法律法規(guī)和患者隱私保護(hù)原則。

8.違規(guī)處理

（1）如有違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

（2）對(duì)違規(guī)復(fù)制病歷的醫(yī)務(wù)人員或其他責(zé)任人，應(yīng)追究相應(yīng)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，應(yīng)依法對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）患者或其法定代理人提出封存病歷的要求時(shí)，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

（3）其他依法需要封存病歷的情況。

2.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)院指定的負(fù)責(zé)人或相關(guān)部門組織實(shí)施。

（2）封存時(shí)應(yīng)有兩名以上工作人員在場(chǎng)，并在封存袋上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應(yīng)制作封存清單，詳細(xì)記錄封存病歷的內(nèi)容和數(shù)量。

3.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，無(wú)特殊情況不得啟封。

（2）醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等需要查閱封存病歷時(shí)，可在合法程序下啟封。

（3）患者或其法定代理人同意啟封時(shí)，可按程序進(jìn)行啟封。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由原封存人或者指定負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。

（2）啟封時(shí)應(yīng)在兩名以上工作人員在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，并記錄啟封原因、時(shí)間、在場(chǎng)人員等信息。

（3）啟封后，應(yīng)重新封存病歷，并通知相關(guān)人員。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，不得有涂改。

（3）病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，反映醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估。

（2）科室負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量管理，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

（3）醫(yī)院應(yīng)組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

3.質(zhì)量反饋

（1）醫(yī)院應(yīng)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)