甲狀腺乳腺外科ERAS實(shí)施流程(模板)

甲狀腺手術(shù)ERAS實(shí)施流程實(shí)施項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容實(shí)施時(shí)間執(zhí)行者簽名術(shù)前管理目標(biāo)患者教育入院宣教通過入院宣教，發(fā)放宣教材料等，讓患者初步了解ERAS，告知戒煙戒酒。接診時(shí)護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)前專業(yè)宣教、評(píng)估及心理指導(dǎo)1.患者在術(shù)前全面了解ERAS對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的意義，圍術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)式、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)等目的、意義。2.指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)時(shí)體位，將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸部伸開。術(shù)后進(jìn)食流程介紹；評(píng)估患者接受度，患者參與重要性。3.使用NRS-2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。接診后至術(shù)前護(hù)士4.主管醫(yī)師進(jìn)行病情評(píng)估，完善各項(xiàng)檢查，積極處理伴發(fā)疾病。術(shù)前醫(yī)師術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持入院后營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1.NRS-2002評(píng)分＞3分，行營(yíng)養(yǎng)支持治療后再進(jìn)入ERAS；2.患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)前醫(yī)師禁食禁飲（術(shù)前2-6小時(shí)）術(shù)前禁食禁飲擇期手術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁水。術(shù)前2小時(shí)口服10%GS250ml。術(shù)前晚-術(shù)前2h護(hù)士術(shù)前皮膚準(zhǔn)備術(shù)前皮膚準(zhǔn)備清潔術(shù)區(qū)皮膚，必要時(shí)剪除患者耳部皮膚，以便于術(shù)中行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)前護(hù)士術(shù)前留置尿管術(shù)前留置尿管不留置尿管（手術(shù)＜3小時(shí)）術(shù)前護(hù)士預(yù)防性抗生素使用(術(shù)前30分)術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用術(shù)前不應(yīng)用抗生素（除合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)等）術(shù)前30min護(hù)士/醫(yī)師術(shù)中管理目標(biāo)術(shù)中麻醉麻醉選擇全麻，使用短效麻醉藥（丙泊酚、芬太尼），減少阿片類藥物使用，盡量減少麻醉反應(yīng)的藥物，緩解患者術(shù)后嘔吐、譫妄等不適反應(yīng)。術(shù)中麻醉師術(shù)式選擇手術(shù)方式甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)中外科醫(yī)師體溫控制預(yù)防術(shù)中低體溫術(shù)中加強(qiáng)保暖措施，體溫在36.0℃左右，如加強(qiáng)覆蓋，減少暴露，應(yīng)用保溫毯，術(shù)中沖洗液及靜脈輸注液加溫等。術(shù)中手術(shù)護(hù)士輸液量控制輸液控制術(shù)中與麻醉師協(xié)調(diào)，密切觀察生命體征，進(jìn)行控制性輸液或進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。液體量一般小于1500ml。術(shù)中外科醫(yī)師手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)使用手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)使用使用雙極電凝，減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用可吸收線縫合，不離斷頸部肌群，小切口，皮內(nèi)縫合切口（簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減輕患者心理壓力，減少術(shù)后深液體，術(shù)后早日拔管，縮小住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用）管道放置頸前引流留置14號(hào)頸前負(fù)壓引流，術(shù)后24-48h內(nèi)拔管（除乳糜瘺、淋巴漏）術(shù)中外科醫(yī)師術(shù)中鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛切口應(yīng)用羅哌卡因局部浸潤(rùn)手術(shù)結(jié)束前麻醉師術(shù)后管理目標(biāo)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛原則及方案以NSAIDs為基礎(chǔ)用藥，麻醉師術(shù)后及時(shí)訪視。術(shù)后立即麻醉師/外科醫(yī)師術(shù)后體溫控制維持正常體溫轉(zhuǎn)運(yùn)途中采用棉被保暖，調(diào)節(jié)病房中央空調(diào)至合適的室溫。術(shù)后護(hù)士預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等。有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥如昂丹司瓊、托烷司瓊、地塞米松等。如果病人發(fā)生惡心、嘔吐時(shí),可以聯(lián)合使用這些藥物。術(shù)后麻醉師/外科醫(yī)師預(yù)防咽喉部疼痛不適預(yù)防咽喉部不適識(shí)別和判斷咽部不適發(fā)生及程度，術(shù)后給予霧化吸入化痰、緩解咽喉不適，鼓勵(lì)咳痰、多飲水，適量發(fā)音。術(shù)后護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)后觀察術(shù)后觀察監(jiān)測(cè)生命體征，尤其注意患者呼吸及脈搏情況，了解患者發(fā)音及吞咽情況，了解患者有無聲音嘶啞，飲水嗆咳，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料有無滲濕情況，注意引流管顏色及引流量變化，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)通知醫(yī)生，如出現(xiàn)血腫并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除縫線，清除血腫術(shù)后護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)后進(jìn)食術(shù)后早期進(jìn)食術(shù)后返回病房清醒后評(píng)估患者情況，無惡心嘔吐者可循序飲水，2-4小時(shí)進(jìn)食能量飲料，無不適時(shí)進(jìn)少量流質(zhì)飲食。術(shù)后護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)后活動(dòng)術(shù)后早日活動(dòng)術(shù)后2h下床或床上坐位活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰。術(shù)后護(hù)士液體控制術(shù)后控制液體入量術(shù)后控制液體入量，避免過量液體輸入。手術(shù)次日，除全甲切除手術(shù)外，停靜脈液體。術(shù)后護(hù)士術(shù)后管道管道護(hù)理觀察引流液顏色變淺小于10ml左右后拔管。術(shù)后護(hù)士/外科醫(yī)師出院出院指導(dǎo)術(shù)后5天左右拆線，半個(gè)月左右可應(yīng)用去疤痕敷貼，甲狀腺癌（全甲切除）患者需終身口服優(yōu)甲樂，1個(gè)月后門診復(fù)查甲功，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整藥量，每6-12個(gè)月復(fù)查B超。出院前護(hù)士/外科醫(yī)師出院標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后傷口無滲血及腫脹，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥。術(shù)后外科醫(yī)師隨訪及結(jié)果評(píng)估隨訪及結(jié)果評(píng)估1.根據(jù)患者意愿/病情，確定電話或、微信、門診隨訪方式。2.出院后1～2周進(jìn)行電話隨訪、指導(dǎo)，術(shù)后1個(gè)月來門診進(jìn)行回訪。出院后外科醫(yī)師/護(hù)士手術(shù)名稱ERAS考核點(diǎn)甲狀腺手術(shù)ERAS實(shí)施考核點(diǎn)（ICD編碼：60.29003）醫(yī)生部分1.術(shù)式選擇：微創(chuàng)操作，減少創(chuàng)傷。2.術(shù)中操作：術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺，凝閉血管，側(cè)頸淋巴結(jié)清掃保護(hù)淋巴管、胸導(dǎo)管。3.管道管理：縮短引流管放置時(shí)間（術(shù)后1-2天拔除）。護(hù)士部分術(shù)前禁食禁飲：術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)，麻醉前2小時(shí)可進(jìn)食10%GS250ml。2.術(shù)后飲食：術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水（術(shù)后無惡心