尺橈骨干骨折臨床路徑

尺橈骨干骨折臨床路徑(2011年版)一、尺橈骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10:S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺橈骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.401尺橈骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使時(shí)間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛、消腫等對癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對癥處理（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理