肝硬化門(mén)脈高壓食管、胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療（四）硬化與套扎術(shù)

肝硬化門(mén)脈高壓食管、胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療（四）硬化與套扎術(shù)解放軍成都總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心食管、胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療真的有效嗎？?jī)?nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化注射術(shù)、組織膠注射術(shù)究竟能達(dá)到怎樣的療效？答案是肯定的，雖然內(nèi)鏡下手術(shù)操作很簡(jiǎn)單，但是由于食管、胃靜脈曲張治療術(shù)中患者可能出現(xiàn)大出血、甚至死亡；術(shù)后也可能再度大出血，甚至死亡；風(fēng)險(xiǎn)巨大，因此20余年來(lái)大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)生不敢觸及，許多醫(yī)院此技術(shù)仍停滯不前，甚至是空白，部分醫(yī)院能開(kāi)展這些項(xiàng)目的，也只能應(yīng)付常規(guī)治療，不能救病人于危難！大量資料表明：各種原因引起的肝硬化門(mén)脈高壓患者，大約2/3最終將發(fā)生食管、胃靜脈曲張，而出血率達(dá)19%-57%，其中死亡率28%-66%。（劉潯陽(yáng)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療》2000年）經(jīng)歷了第一次曲張靜脈破裂出血的幸存患者，再出血的危險(xiǎn)性：6周內(nèi)30%，1年近70%，6周內(nèi)死亡率達(dá)20%，再出血總死亡率50%。（StokkelandK.etal.Hepatology.2006）我們從上世紀(jì)90年代，進(jìn)行內(nèi)鏡下單環(huán)套扎（天醫(yī)）和1%乙氧硬化醇（德國(guó)）（當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)沒(méi)有專用硬化劑，替代產(chǎn)品只有5%魚(yú)肝油酸鈉、5%乙醇胺油酸脂、無(wú)水酒精等）注射治療靜脈曲張開(kāi)始，到后來(lái)多環(huán)套扎、組織膠注射，至今已救治上萬(wàn)例患者，其中堅(jiān)持了20余年對(duì)消化道出血的入院患者，第一時(shí)間進(jìn)行急診床旁內(nèi)鏡，對(duì)靜脈曲張破裂出血立即治療，是搶救患者生命的法寶。肝硬化靜脈曲張出血死亡率高，除了失血直接導(dǎo)致外，可能與出血時(shí)患者肝功能損害程度有關(guān)。（Gareean等報(bào)道肝硬化伴食管靜脈曲張的病人：34%死于上消化道出血，32%死于肝功能衰竭）可見(jiàn)治療靜脈曲張，預(yù)防破裂出血的重要性，因?yàn)槊恳淮纬鲅鸵馕吨喂δ芗又負(fù)p害一次。內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張主要有：內(nèi)鏡下多環(huán)套扎術(shù)（EVL）、硬化注射術(shù)（EVS）、組織膠注射術(shù)。90年代的單環(huán)套扎器及德國(guó)產(chǎn)1%乙氧硬化醇一、食管靜脈曲張的內(nèi)鏡套扎術(shù)及硬化注射術(shù)：由于解剖上的特殊構(gòu)造，食管靜脈曲張破裂出血90%以上發(fā)生在食管胃連接部及食管下段5cm范圍內(nèi)。各種原因引起的肝硬化、食管中-重度以上的靜脈曲張，無(wú)論曾經(jīng)是否破裂出過(guò)血，均建議內(nèi)鏡下治療。常采用方法：①單純內(nèi)鏡多環(huán)套扎術(shù)；②單純內(nèi)鏡下硬化注射術(shù)；③內(nèi)鏡下套扎硬化聯(lián)合治療1.內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）選擇性靜脈套扎或密集性套扎術(shù)，連續(xù)2-3次，每次間隔時(shí)間為3周；在完成治療后首次內(nèi)鏡復(fù)查為6個(gè)月，以后每年1次內(nèi)鏡隨訪，如發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)加重，根據(jù)情況追加套扎術(shù)治療。對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血患者，急診床旁內(nèi)鏡套扎止血。目前常用多環(huán)套扎器有：COOK（美國(guó)）、Boston（美國(guó)）、天醫(yī)多環(huán)套扎器（天津）、賀力士（常州）。套扎后靜脈曲張基本消失食管靜脈曲張破裂出血急診內(nèi)鏡套扎止血食管靜脈曲張破裂出血套扎后出血停止·食管靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血內(nèi)鏡結(jié)扎緊急止血率96.7%。（劉潯陽(yáng)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療》2000年）2.內(nèi)鏡下硬化注射術(shù)：食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化注射方法雖然有:血管內(nèi)注射、血管旁注射、血管旁-血管內(nèi)聯(lián)合注射；但我們主張選擇血管內(nèi)注射法，血管內(nèi)可以大劑量注射，因其效果最好，并發(fā)癥相對(duì)較少；血管旁注射和聯(lián)合注射，如果大量的硬化劑注射到粘膜下組織，術(shù)后易出現(xiàn)粘膜大潰瘍，術(shù)后再出血機(jī)率增大，甚至食管穿孔、縱隔炎、食管縱隔瘺等并發(fā)癥！因此一旦發(fā)現(xiàn)注射到粘膜下，劑量應(yīng)控制在2-3ml。2009年陜西天宇的聚桂醇硬化注射液?jiǎn)柺捞钛a(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白，一般需3-5次治療，療效確切。食管靜脈曲張破裂出血，急診內(nèi)鏡注射聚桂醇6ml出血停止食管靜脈曲張擇期硬化注射術(shù)注射術(shù)后8天，靜脈曲張明顯減輕硬化劑的量可根據(jù)具體情況而定：可以是≤3ml(血管旁注射)，或血管內(nèi)注射8-10ml（中等直徑V曲張）；或20ml以上（較粗直徑的V曲張）。3.套扎硬化聯(lián)合治療：患者男，68歲，自身免疫性肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血，嘔血一次入院。下面是治療隨訪過(guò)程：

首次（2012年8月20日）床旁急診內(nèi)鏡6環(huán)套扎術(shù)止血，胃靜脈曲張（GEV1型，中度），門(mén)脈高壓性胃病。術(shù)后3周，第二次胃鏡治療（2012年9月12日），第二次多環(huán)套扎術(shù)術(shù)后3月，第三次內(nèi)鏡治療（2012-11-12）食管胃靜脈曲張減輕，第三次治療行聚桂醇硬化注射術(shù)治療完成后2個(gè)月，第四次內(nèi)鏡復(fù)查（2013-01-21）食管靜脈曲張基本消失，胃靜脈曲張消失2013-07-02，術(shù)后1年，第五次內(nèi)鏡復(fù)查：2014-7-23，術(shù)后2年，第六次內(nèi)鏡檢查，賁門(mén)區(qū)輕度節(jié)段性柵欄樣V曲張。2015-7-01，術(shù)后3年，第七次內(nèi)鏡檢查，賁門(mén)區(qū)輕度節(jié)段性柵欄樣V曲張。2016-02-29，第八次內(nèi)鏡檢查，賁門(mén)區(qū)輕度節(jié)段性柵欄樣V曲張。2017-05-18，術(shù)后5年，第九次內(nèi)鏡復(fù)查，賁門(mén)區(qū)輕度節(jié)段性柵欄樣V曲張，并行第4次治療。4.小結(jié)：食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）、硬化注射術(shù)（EVS）可單一治療，也可聯(lián)合治療，根據(jù)情況選擇，以獲得最佳治療效果。對(duì)于直徑＞1.0cm的靜脈曲張，可先行1-2次血管內(nèi)硬化注射，待血管變細(xì)后再行套扎術(shù)。（靜脈曲張?zhí)?，結(jié)扎環(huán)難以完全扎閉血管，脫環(huán)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，當(dāng)然也可以密集套扎，1-2次血管內(nèi)硬化注射也并不影響以后的套扎，只要不是血管旁注射）·食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是一線的內(nèi)鏡治療，較硬化劑可以降低53%的再出血，降低33%的死亡率（QuraishiMN,etal.

PolArchMedWewn.2016）·急診內(nèi)鏡治療：滲血：硬化止血率89%，套扎100%；噴射性出血：硬化注射62%，套扎94%（LoGH,Hopatology1995;2）EVS并發(fā)癥總的發(fā)生率22-40%，常見(jiàn)并發(fā)癥為:胸疝25-50%，發(fā)熱10-15%，胸膜滲出5%，食管狹窄3-30%，食管穿孔1-6%，食管潰瘍40-80%，再出血等。其它并發(fā)癥：胸骨后疼痛，吞咽哽噎感，縱隔炎，肺炎，菌血癥，食管氣管/縱隔瘺，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是硬化劑異位栓塞患者死亡，硬化劑推注的速度掌握是控制異位栓塞的關(guān)鍵因素。

§EVL常見(jiàn)并發(fā)癥：（較少）§咽痛

胸骨后疼痛，一過(guò)性低熱。早期（套扎后3周內(nèi)）再出血等。下面為初學(xué)者提供一些細(xì)節(jié)參考（大咖廻避，教科書(shū)上沒(méi)有的哦，一般人我不告訴他，做好細(xì)節(jié)成功一半）：①安裝套扎器時(shí)，雙拉線的放在視野5點(diǎn)、10點(diǎn)位；單拉線的將線置于內(nèi)鏡前端活檢鉗道一側(cè)，以防止拉線遮擋操作視野。②6、7環(huán)的套扎器，將內(nèi)鏡套入透明帽最后一環(huán)的位置，吸引靜脈球至接近視野時(shí)釋放結(jié)扎環(huán)；③10環(huán)的套扎器或透明帽較長(zhǎng)者，吸引靜脈球至透明帽內(nèi)2/3處時(shí)釋放。④吸引時(shí)內(nèi)鏡套扎器與食管壁和曲張靜脈呈60-75度角，不可太過(guò)垂直于管壁。⑤吸引的負(fù)壓可以通過(guò)吸引按鈕來(lái)控制。⑥釋放結(jié)扎環(huán)時(shí)防止拉線對(duì)靜脈球的切割。⑦對(duì)賁門(mén)區(qū)柵欄型靜脈進(jìn)行密集套扎，其他地方套扎環(huán)之間間隔2-3cm，熟練后可在賁門(mén)及賁門(mén)下沿對(duì)跨過(guò)賁門(mén)的靜脈曲張進(jìn)行套扎。⑧進(jìn)口套扎器的結(jié)扎環(huán)力量適中，術(shù)后瘢痕較少，術(shù)后結(jié)扎環(huán)脫落也相對(duì)較早；國(guó)產(chǎn)套扎器力量較大，術(shù)后瘢痕較重，結(jié)扎環(huán)脫落較晚。⑨套扎的靜脈球要盡量的大，防止結(jié)扎環(huán)過(guò)早脫落，術(shù)后每個(gè)結(jié)扎環(huán)脫落后會(huì)在靜脈曲張表面形成一個(gè)1cm左右的潰瘍面（術(shù)后2周大部分患者潰瘍面可愈合，一部分需3周才能完全愈合），環(huán)過(guò)早脫落，血管尚未肌化閉塞，術(shù)后早期易再發(fā)大出血，此時(shí)常需急診內(nèi)鏡處理。⑩硬化劑注射選擇25G、23G的注射針，沒(méi)有選擇時(shí)也可用21G的針。⑾初學(xué)者可以帶上透明帽操作，注射后能壓迫止血，也能保護(hù)出針時(shí)不誤傷到血管，高手可以隨意?、羞x擇那4條主要曲張的深靜脈進(jìn)行血管內(nèi)注射，硬化劑可灌注到其它分枝血管。⒀先預(yù)注射2ml硬化劑，如果局部明顯隆起說(shuō)明注射到粘膜下了，此時(shí)劑量應(yīng)控制在3ml以內(nèi)；如果粘膜下注射了過(guò)多的硬化劑，就可能出現(xiàn)食管巨大潰瘍?cè)俪鲅⑸踔潦彻艽┛?、縱隔炎、胸疝、食管-氣管瘺/縱隔瘺等并發(fā)癥。通過(guò)內(nèi)鏡下2-4次的治療，一般能有效地消除靜脈曲張，治療療效除了患者自身肝功能與病情因素