醫(yī)學(xué)課件炎癥性腸病4

內(nèi)科學(xué)炎癥性腸病總論總論：炎癥性腸病定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病炎癥性腸病的治療

炎癥性腸病的定義

是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性病變，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis,UC）和克羅恩?。–rohn’sDisease,CD）

對(duì)于病理不能區(qū)分的IBD，稱為未定型結(jié)腸炎（IndeterminateColitis，IC）

定義

潰瘍性結(jié)腸炎：是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病

克羅恩?。菏且环N原因不明的慢性肉芽腫性炎癥性疾病，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，異常的自身免疫導(dǎo)致發(fā)病結(jié)腸黏膜彌漫性炎癥直腸為主全結(jié)腸或部分結(jié)腸受累節(jié)段性透壁炎癥累及消化道任何部位

炎癥性腸病流行病學(xué)西方國(guó)家兩種炎癥性腸病的發(fā)病率約為10萬分之七,患病率為10萬分之100-120發(fā)病率有種族差異有一定的遺傳傾向,直系親屬中有克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎者分別達(dá)17%和23%潰瘍性結(jié)腸炎病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床分型診斷與鑒別診斷

潰瘍性結(jié)腸炎的大體病理

大腸的黏膜層，從遠(yuǎn)→近，病變呈連續(xù)性，主要侵犯直腸及左半結(jié)腸。偶可累及回腸末端，多短于25cm，稱“倒灌性回腸炎”呈不間斷分布，黏膜層和黏膜下層有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。黏膜充血水腫、變脆、糜爛、形成淺表潰瘍和隱窩膿腫,基本不累及肌層長(zhǎng)期反復(fù)炎癥時(shí)有肉芽組織增生，假息肉形成，黏膜肌層增生，結(jié)腸變短，結(jié)腸袋消失潰瘍性結(jié)腸炎的病理-顯微鏡

黏膜毛細(xì)血管充血，炎性細(xì)胞隱窩膿腫慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生UC的臨床表現(xiàn)(1)癥狀%腹瀉93.8膿血便71.3腹痛70.0里急后重36.3食欲不振25.0全血便10.0體征%腹部壓痛42.5發(fā)熱36.3消瘦28.9腹塊12.0UC的腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)比例肝腫大13.8%脾腫大12.0%關(guān)節(jié)炎7.5%骨質(zhì)疏松3.2%原發(fā)性硬化性膽管炎3%靜脈血栓1.2%口腔潰瘍1.12%皮膚病變1.1%眼部病變1%肛周病變0.77%歐陽(yáng)欽，3100例潰瘍性結(jié)腸炎者腸外表現(xiàn)的回顧性分析UC病變分布直腸炎左半結(jié)腸炎廣發(fā)結(jié)腸炎AdaptedfromOrangioGR.SurgicalTherapyforIBD.In:SteinSH,RoodRP,eds.InflammatoryBowelDisease.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1999:155(Fig10).

部位例數(shù)%直腸1012.5直腸+乙狀結(jié)腸4050.0左半結(jié)腸1923.8全結(jié)腸1113.7總計(jì)80100潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)腸黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、易出血顆粒感潰瘍大多表淺、多發(fā)、形態(tài)各異假息肉或稱炎癥息肉形成潰瘍性結(jié)腸炎的X線征像腸管多細(xì)，結(jié)腸袋消失管壁邊緣毛糙呈毛刺樣腸腔內(nèi)潰瘍形成小龕影，或條狀存鋇區(qū)腸管短縮分

布結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1直腸局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2左半結(jié)腸累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸UC分型與分類臨床分型：初發(fā)性復(fù)發(fā)型分類：Montreal分類UC疾病嚴(yán)重程度分型嚴(yán)重程度排便(次/d)便血脈搏(次/min)體溫(°C)血紅蛋白ESR(mm/1h)輕度<4輕或無正常正常正常<20重度≥6重>90>37.8<75%正常值>30改良Truelove和Witts改良的Mayo評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情臨床緩解：評(píng)分≤2分且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分輕度活動(dòng)：3～5分中度活動(dòng)：6～10分重度活動(dòng)：11～12分潰瘍性結(jié)腸炎診斷診斷步驟臨床有慢性粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：（一）多次糞便培養(yǎng)痢疾稈菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行特點(diǎn)除外血吸蟲病等的檢查（二）乙狀結(jié)腸鏡檢查，兼作粘膜活檢，重病患者可以暫緩檢查（三）鋇劑灌腸檢查病變的性質(zhì)，程度及范圍，同時(shí)除外其他疾病潰瘍性結(jié)腸炎診斷

在排除菌痢，阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克隆氏結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查之1，2，3三項(xiàng)中之一項(xiàng)及/或粘膜活檢可以診斷本病（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇餐灌腸有（1）（2)（3）之一項(xiàng)者可以診斷本病潰瘍性結(jié)腸炎診斷（3）臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本病（4）臨床表現(xiàn)有典型癥狀或有典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪潰瘍性結(jié)腸炎完整診斷

潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)型（臨床分型）

E2（左半結(jié)腸，病變范圍分類）

活動(dòng)期中度（嚴(yán)重程度）炎癥性腸病的療效評(píng)定（1）規(guī)范定義臨床療效的評(píng)判得以通過評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化UCTruelove和Witts,MayoscoreCDCDAI與激素治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)激素抵抗/無效：相當(dāng)于0.75mg/kg/d治療超過4周，仍處于活動(dòng)期;靜脈足量激素3-7天癥狀無改善激素依賴：1)雖能保持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；2)停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)炎癥性腸病的療效評(píng)定（2）引入新概念黏膜愈合復(fù)發(fā)的定義（復(fù)發(fā)類型／早期復(fù)發(fā)）與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)（克羅恩病Rutgeerts評(píng)分）UC的疾病評(píng)估臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍Montreal分類E1（直腸）E2（左半）E3（廣泛）活動(dòng)度臨床：改良Truelove和Witts嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)腸外表現(xiàn)并發(fā)癥腸外表現(xiàn)皮膚/關(guān)節(jié)/眼/肝膽/血栓栓塞并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸腸穿孔下消化道大出血癌變UC的鑒別診斷急性感染性腸炎細(xì)菌：志賀菌、空腸彎曲菌、沙門菌鑒別要點(diǎn)不潔飲食發(fā)熱、腹痛自限<6周抗生素有效便檢：病原體阿米巴腸病流行病學(xué)特征果醬樣大便結(jié)腸鏡：深潰瘍、邊緣潛行便檢：阿米巴滋養(yǎng)體缺血性腸病老年患者動(dòng)脈粥樣硬化癥狀：餐后腹痛結(jié)腸鏡：病變不連續(xù)／直腸無受累結(jié)腸克羅恩病結(jié)腸鏡病變不連續(xù)直腸受累少節(jié)段分布縱行潰瘍克羅恩病臨床表現(xiàn)診斷-病理鑒別診斷臨床表現(xiàn)

常見癥狀和體征腹痛嘔吐排便改變，腹瀉與便秘腹塊系統(tǒng)性癥狀：發(fā)熱、多關(guān)節(jié)病、虹膜睫狀體炎、肝病克羅恩病的診斷病理診斷標(biāo)準(zhǔn)腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死鏡下特點(diǎn)：（1）節(jié)段性病變，全壁炎（2）裂隙狀潰瘍（3）粘膜下層高度增寬（水腫、淋巴管血管擴(kuò)張，纖維組織增生所導(dǎo)致）（4）淋巴樣聚集（5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫

克羅恩病的診斷

病理診斷標(biāo)準(zhǔn):

確診：具備“腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死”和鏡下特點(diǎn)中任何4點(diǎn)可疑：基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本項(xiàng)目0分1分2分3分4分一般情況良好稍差差不良極差腹痛無輕中重－腹塊無可疑確定伴觸痛－腹瀉稀便每日1次記1分伴隨疾病每種癥狀記1分簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法≤4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；≥9分為重度活動(dòng)期伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等變量權(quán)重稀便次數(shù)（1周）2腹痛程度（1周總評(píng)，0～3分）5一般情況（1周總評(píng)，0～4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項(xiàng)1分）20阿片類止瀉藥（0、1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細(xì)胞壓積降低值（正常值：男0.40,女0.37）6100×（1－體重/標(biāo)準(zhǔn)體重）1BestCDAI計(jì)算法總分＝各項(xiàng)分值之和，CDAI<150分為緩解期；≥150分為活動(dòng)期，150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度臨床類型Montreal分型確診年齡(A)A1 ≤16歲A2

17～40歲A3

>40歲病變部位(L)L1 回腸末段L2 結(jié)腸L3 回結(jié)腸L4 上消化道疾病行為(B)B1 非狹窄非穿透B2 狹窄B3 穿透嚴(yán)重程度臨床簡(jiǎn)化CDAI臨床和科研Best

CDAI內(nèi)鏡CDEISSES-CD腸外表現(xiàn)并發(fā)癥腸外表現(xiàn)皮膚/關(guān)節(jié)/眼/肝膽/血栓栓塞并發(fā)癥瘺管腹腔膿腫腸狹窄和梗阻肛周病變消化道大出血急性穿孔癌變CD的疾病評(píng)估炎癥性腸病的鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎急性感染性腸炎阿米巴腸病抗生素相關(guān)性腸炎缺血性結(jié)腸炎放射性腸炎克羅恩病腸結(jié)核＊＊腸道白塞病CTD（SLE、原發(fā)性血管炎等）淋巴瘤感染性腸炎缺血性腸炎CD的鑒別診斷腸結(jié)核流行病學(xué)特征

發(fā)熱、乏力、盜汗腸外結(jié)核表現(xiàn)結(jié)腸鏡：典型環(huán)形潰瘍、抗酸染色陽(yáng)性診斷性抗結(jié)核腸道白塞病腹痛、反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍結(jié)腸鏡：多發(fā)、圓或橢圓形、刀切樣潰瘍，深淺并存病理：小血管炎缺血性腸炎老年患者動(dòng)脈粥樣硬化癥狀：餐后腹痛結(jié)腸鏡：病變不連續(xù)／直腸無受累淋巴瘤一般情況差侵蝕腸段范圍廣X線呈指壓痕或充盈缺損并發(fā)腸梗阻少并發(fā)腸瘺罕見克羅恩病的鑒別診斷項(xiàng)目結(jié)腸CDUC起病緩漸隱匿緩漸或突然癥狀有腹瀉，但膿血便少見膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末端回腸受侵較多見少見（約10%）瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)孤立分散的潰瘍，有鵝卵石樣改變潰瘍淺，充血出血明顯，黏膜脆，可有假息肉病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，肉芽腫等病變?cè)谡衬樱袦\潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等結(jié)腸Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別炎癥性腸病的治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合防治并發(fā)癥改善患者生存質(zhì)量StrategyforTreatmentofIBDSurgery/BiologicsImmunosuppressiveCorticosteroidsAminosalicylates(5-ASA)

SevereModerateMild炎癥性腸病的治療

內(nèi)科治療外科的適應(yīng)證

IBD治療藥物美沙啦嗪糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑營(yíng)養(yǎng)療法中藥及其它治療UC內(nèi)科治療：5-氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解5-ASA/SASP2～4g/d遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主，加上口服氨基水楊酸制劑更好維持緩解療效與劑量正相關(guān)，一般2～3g/d;或起始劑量一半副作用：SASP因有磺胺較5-ASA大，主要是血白細(xì)胞和肝腎功能各種5-氨基水楊酸類藥特點(diǎn)與用量名稱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)釋放特點(diǎn)制劑推薦劑量*柳氮磺吡啶（SASP）5-氨基水楊酸與磺胺吡啶的偶氮化合物結(jié)腸口服：片劑3-4g/日、分次口服5-ASA前體藥巴柳氮5-氨基水楊酸與P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物結(jié)腸口服：片劑、膠囊劑、顆粒劑4-6g/日、分次口服奧沙拉秦兩分子5-氨基水楊酸的偶氮化合物結(jié)腸口服：片劑、膠囊劑2-4g/日、分次口服5-ASA美沙拉秦a甲基丙烯酸酯控釋PH值依賴b乙基纖維素半透膜控釋時(shí)間依賴aPH值依賴藥物釋放部位：回腸末端和結(jié)腸b纖維素膜控釋時(shí)間依賴藥物釋放部位：遠(yuǎn)段空腸、回腸、結(jié)腸口服：顆粒劑、片劑局部：栓劑、灌腸劑、泡沫劑、凝膠劑2-4g/日、分次口服局部：詳見局部用藥UC內(nèi)科治療：糖皮質(zhì)激素適用于治療中度和重度活動(dòng)性UC輕中度UC，潑尼松按照0.75-1mg/Kg/d給藥重度UC治療首選靜脈糖皮質(zhì)激素，甲基潑尼松龍40～60mg/d，或氫化可的松300～400mg/d超劑量不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)激素治療的注意事項(xiàng)用藥前應(yīng)篩查結(jié)核及必要的篩查用藥后一月必須復(fù)查結(jié)核相關(guān)指標(biāo)副作用：血糖、血壓增高；脂肪重新分布；滿月臉；骨質(zhì)疏松UC內(nèi)科治療：免疫抑制劑反復(fù)應(yīng)用激素的慢性復(fù)發(fā)型、激素依賴或者5-ASA不能耐受的UC者

AZA/6-MPMTX重度UC患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o效的拯救治療

環(huán)孢素A

硫唑嘌呤歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.5～2.5mg/kg/d亞裔人種劑量宜偏低，如1.0～1.5mg/d在中國(guó)治療劑量尚未得到共識(shí)副作用：骨髓抑制，白細(xì)胞減低，肝腎功能損傷。聯(lián)合應(yīng)用氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)硫唑嘌呤常見不良反應(yīng)（多數(shù)可在停藥后自愈）：骨髓抑制、胰腺炎、肝臟損害、感染、感覺異常和增加淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)等硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是AZA和6-MP代謝的關(guān)鍵酶其基因多態(tài)性影響AZA和6-MP的療效TPMT突變的雜合子基因型個(gè)體發(fā)生白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)較大甲氨蝶呤二線用藥MTX治療UC的反應(yīng)率可達(dá)50-72%誘導(dǎo)緩解期推薦肌肉注射20-25mg/周，維持緩解10-15mg/周。起效時(shí)間為8-12周副作用：腎毒性、白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、肝臟纖維化等，罕見過敏性肺炎環(huán)孢素A起效快短期有效率可達(dá)60%～80%起始劑量2mg/kg,使用期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度（有效濃度100～200ng/ml）。有效者，7-10改為口服(6-8mg/kg);療程6月。5～7天無效者及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療副作用腎毒性（注意血Mg++水平）生物制劑－抗TNFα抗體CD患者：難治或高危CD；IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率及黏膜愈合率英夫利昔單抗劑量5mg/kg,iv輸入療程誘導(dǎo)緩解在0,2，6,8，8周使用維持：每8周一次，療程1-2年UC患者難治性UC，劑量同CD，目前國(guó)內(nèi)將完成臨床注冊(cè)研究應(yīng)用生物制劑-抗TNFα抗體-注意事項(xiàng)用藥前篩查同激素，但應(yīng)更嚴(yán)格對(duì)于有陳舊性結(jié)核患者，必要時(shí)可同時(shí)用INH副作用：過敏、胃腸道反應(yīng)、頭痛、眩暈、上下呼吸道感染、高血壓、血栓性靜脈炎、血液系統(tǒng)改變、肝功能異常、心動(dòng)過緩、真菌性皮炎等潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的治療輕度SASP5-ASA中度5-ASA主要藥物激素對(duì)于5-ASA治療2～4周癥狀控制不佳且病變廣泛者0.75~1mg/kg/dAZA激素?zé)o效或依賴2mg/kg/d(國(guó)外1.5~2.5mg/kg/d)英夫利西重度靜脈用激素MP40～60mg/dHC300~400mg/d激素治療5天無效的轉(zhuǎn)換治療藥物環(huán)孢素2～4mg/kg/d靜脈滴注IFX手術(shù)CD內(nèi)科治療基本同UC營(yíng)養(yǎng)療法是CD可以作為治療方法，可以減少外源性蛋白類致敏原，并可以減少炎性因子用法：小量開始；防止因用量過大