醫(yī)學(xué)課件糖尿病的診治

糖尿病的診治

2021.07.11——定義、診斷、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、并發(fā)癥、最新治療進(jìn)展糖尿病的定義糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的胰島素缺乏和胰島素作用障礙,導(dǎo)致糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂的一組異質(zhì)性疾病,是以慢性高血糖為主要特征的臨床綜合征。

絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病,遺傳因素和環(huán)境因素共同參與。90％新診斷的TID患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體,主要有胰島細(xì)胞抗體(ICA),胰島素自身抗(IAA),谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)等。1.遺傳因素與環(huán)境因素。2.胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（胰島素抵抗/胰島素分泌少）。

3.胰島

α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)分泌缺陷。1

型糖尿（T1DM）2型糖尿（T2DM）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1我國(guó)采用

WHO

糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)2注意：無糖尿病癥狀者,需改日重復(fù)檢查，空腹血糖不能診斷糖耐量受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下至少1個(gè)條件）靜脈血漿葡萄糖/（mmol/L）糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1或加上空腹血糖≥7.0或加上OGTT

2

小時(shí)血糖≥11.1或加上HbA1c≥6.5%（2020中國(guó)2型糖尿病指南新標(biāo)準(zhǔn)）糖代謝狀態(tài)分類（靜脈血/葡萄糖/mmol/L）糖代謝分類空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖正常血糖＜6.17.8空腹血糖受損6.1-7.0＜7.8糖耐量減低＜7.07.8-11.1糖尿病≥7.0≥11.1注意：感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激等條件血糖或升高，此時(shí)血糖值不能作為糖尿病診斷依據(jù)，應(yīng)激消除后復(fù)查糖尿病分型1.1型糖尿病

2.

2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病

（1）胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷。

（2）胰島素作用的基因缺陷。

（3）胰腺外分泌疾病。

（4）內(nèi)分泌疾病:肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

（5）藥物或化學(xué)品所致糖尿病。

（6）感染:先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染等。

（7）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病:僵人(stiffman)綜合征、抗胰島素受體抗體(B

型胰島素抵抗),胰島素自身免疫綜合征等。

（8）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征。

4.妊娠糖尿病指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者,后者稱為糖尿病合并妊娠。臨床表現(xiàn)（一）主要是代謝紊亂：1.典型表現(xiàn)：多飲、多尿、多食、體重減輕（三多一少）2.乏力、視力模糊、皮膚瘙癢等3.餐前反應(yīng)性低血糖（病情較輕的2型糖尿病早期可出現(xiàn)）臨床表現(xiàn)（二）1（1）大血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。汗跔顒?dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等。2慢性并發(fā)癥：以并發(fā)癥的形式：急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷等（2）微血管病變：糖尿病腎病

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病心肌病等

（3）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：缺血性腦卒中

周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變：手套征

自主神經(jīng)病變：胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管等。（4）糖尿病足（5）眼部并發(fā)癥：白內(nèi)障等以感染的形式出現(xiàn)：皮膚癤、癰、結(jié)核、泌尿系感染等治療一（基礎(chǔ)治療）糖尿病治療五駕馬車：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、病情監(jiān)測(cè)和藥物治療。病情監(jiān)測(cè)：包括血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等。2020年中國(guó)2型糖尿病指南提出：生活方式干預(yù)和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。所以一般治療應(yīng)引起足夠重視。治療二（口服藥物）藥物種類降糖機(jī)制適應(yīng)癥常見不良反應(yīng)代表藥物磺脲類促胰島素分泌新診斷T2DM低血糖反應(yīng)格列齊特等格列奈類促胰島素分泌餐后糖高患者低糖，體重增瑞格列奈等雙胍類改善外周對(duì)胰島素敏感性T2DM一線藥消化道反應(yīng)二甲雙胍噻唑烷二酮類增加外周對(duì)胰島素敏感性2型、肥胖者體重增和水腫羅格列酮α糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物吸收餐后血糖高者胃腸道反應(yīng)阿卡波糖鈉-葡萄糖公轉(zhuǎn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）抑制腎近曲小管對(duì)葡萄糖重吸收，尿糖排放增加T2DM尿路及生殖器真菌感染，不良反應(yīng)較低達(dá)格列凈等治療三（胰島素治療）適應(yīng)癥不良反應(yīng)（1）TIDM、妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者必須接受胰島素治療。

（2）糖尿病有急性代謝并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者。

（3）手術(shù)、妊娠和分娩。

（4）糖尿病合并嚴(yán)重感染,消耗性疾病,心、腦、肝,腎疾病者。

（5）T2DM

伴有明顯高血糖;或在糖尿病病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者。

（6）β細(xì)胞功能明顯減退者。

（7）

2

型糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥效果不好時(shí)。

（8）全胰切除后繼發(fā)性糖尿病。低血糖、過敏反應(yīng)、皮疹等。使用原則：1.在綜合治療基礎(chǔ)上使用；2.方案模擬生理分泌；3.小劑量開始調(diào)整到最佳劑量。并發(fā)癥的治療：1.糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)因素感染、胰島素治療中斷、不適當(dāng)少降糖藥、飲食不當(dāng)、其他急癥應(yīng)激等臨床表現(xiàn)1.早期“三多一少”糖尿病癥狀加重2.酸中毒代償后：惡心,嘔吐、腹痛,煩躁、嗜睡、呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味(酮體)等3.脫水征：血壓降、四肢冷和意識(shí)障礙、昏迷等4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性。血糖16.7-33.3mmo/L,血碳酸氫根<15mmo/L和/或PH＜7.3。治療方案1.補(bǔ)液最重要：量：前24h4000-6000ml，嚴(yán)重者6000-8000ml

速：前1-2h

0.9%氯化鈉

1

000～2

000ml,前4h輸入所計(jì)算失水量

1/3

的液體。

度：先補(bǔ)生理鹽水,血糖降至

13.9mmgl/L以下時(shí)開始補(bǔ)充

5％葡萄糖鹽液或萄糖液(每

2～4g

葡萄糖加短效胰島素

1U)。2.小劑量胰島素的使用：量：小劑量胰島素

0.1U/(kg?h),靜脈滴注。速：血糖下降

每小時(shí)3.9～6.1mmol/L

為宜。3.注意糾正電解質(zhì)紊亂，去除誘發(fā)因素。動(dòng)態(tài)復(fù)查各指標(biāo)。

并發(fā)癥的治療：2.高滲高血糖綜合征特點(diǎn)：嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓高、脫水、甚至意識(shí)障礙，酮癥酸中毒不明顯。誘因感染、脫水、手術(shù)應(yīng)激、外傷、腦血管以外等臨床表現(xiàn)早期多飲多食顯著，后期較DKA失水、意識(shí)障礙更突出，昏迷輔助檢查：1.血糖：33.3-66.8mmo/L。

2.電解質(zhì)：血鈉155mmo/L以上。3.滲透壓：有效血漿滲透壓≥320mOsm/L。4.血酮可正?；蚵愿?尿酮體陰性或弱陽性，PH>7.3。治療1.最重要也是補(bǔ)液1）補(bǔ)液量：24h：6000-10000ml2）生理鹽水補(bǔ)1000-2000ml后，如血漿滲透壓仍高于350mOsm/L，可考慮輸注低滲液，滲透壓降至320mOsm/L，再使用等滲液。血糖降至

16.7mmgl/L以下時(shí)開始補(bǔ)