強(qiáng)直性脊柱炎診斷治療進(jìn)展2

強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展目錄強(qiáng)直性脊柱炎（AS）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎治療進(jìn)展AS的傳統(tǒng)治療

國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)（ASAS）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）建議AS高誤診率分析脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的概念與診斷

生物制劑在我國AS治療中的定位？

AS患者從初發(fā)到確切診斷一般要相差5～10年，延遲了患者的治療國內(nèi)外風(fēng)濕/骨科醫(yī)生的困擾高誤診率分析疾病自身特點(diǎn)AS診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然保證了診斷準(zhǔn)確性，但漏診了大量早期病例

AS始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，初發(fā)癥狀卻不一定是腰痛

病名為強(qiáng)直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)卻不一定局限在脊柱

缺乏特異性檢測指標(biāo)，HLA-B27只能提示家族易感性

X線顯示的陽性改變只有中晚期才會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)局限于脊柱影像檢查局限于X線初發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣腰痛、腰僵，休息不緩解臀部疼痛（骶髂關(guān)節(jié)）髖部疼痛及活動(dòng)受限坐骨神經(jīng)痛膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛跟腱、足跟痛胸痛（胸鎖、柄體關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)外…脊柱外臨床表現(xiàn)多樣病程中，患者除脊柱癥狀外，尚有多種兼征外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)胸廓表現(xiàn)肌腱端病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)脊柱外臨床表現(xiàn)多樣外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)依次為髖、肩、膝、踝、顳頜關(guān)節(jié)等髖關(guān)節(jié)常雙側(cè)受累，常出現(xiàn)畸形、纖維性甚至骨性強(qiáng)直膝、踝關(guān)節(jié)可腫痛、積液，但一般預(yù)后良好，不留殘疾脊柱外臨床表現(xiàn)多樣胸廓表現(xiàn)胸廓活動(dòng)度減小，胸式呼吸減弱甚至喪失擴(kuò)胸試驗(yàn)陽性脊柱外臨床表現(xiàn)多樣肌腱端病韌帶、肌腱附著部疼痛、壓痛、腫脹好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、跟骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴、恥骨聯(lián)合脊柱外臨床表現(xiàn)多樣關(guān)節(jié)外表現(xiàn)復(fù)發(fā)性虹膜炎肺纖維化主動(dòng)脈瓣閉鎖不全，傳導(dǎo)阻滯腎淀粉樣變性脊髓或馬尾神經(jīng)受壓走出單純依靠化驗(yàn)室檢查的誤區(qū)HLA-B27陽性強(qiáng)直性脊柱炎﹦×HLA—B27的臨床意義HLA指人類白細(xì)胞抗原或稱組織相容性抗原，是染色體存在的抗原表型HLA系統(tǒng)的某些抗原表型與某些自身免疫性疾病的易感性相關(guān)在本病，HLA—B27陽性率為90～95％，故有助于AS的診斷與鑒別診斷本試驗(yàn)在AS診斷中僅可作為參考指標(biāo)HLA—B27陽性未必患有ASHLA—B27陰性不能排除ASHLA—B27表現(xiàn)為陽性的疾病并非僅有AS放射影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)0級(jí)正常1級(jí)可疑改變2級(jí)輕微異常-侵蝕或硬化的局限性小病灶，不伴有關(guān)節(jié)間隙的改變3級(jí)明確異常-中度或晚期骶髂關(guān)節(jié)炎伴以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)變寬，關(guān)節(jié)變窄，部分融合4級(jí)重度異常-完全融合強(qiáng)直性脊柱炎(AS)放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)，雙側(cè)≥2，單側(cè)3-4JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44骶髂關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)，骶骨和髂骨矢狀面互相重疊遮蓋X線投照時(shí)不利于病變的識(shí)別X線片僅能較好顯示3、4級(jí)病變

CT對診斷的意義克服X線重疊、覆蓋清晰顯示2級(jí)以上骨質(zhì)破壞骨皮質(zhì)中斷、缺失局限性骨腐蝕灶廣泛骨腐蝕診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬會(huì)議1963）

1、腰痛或腰僵3個(gè)月以上，休息不緩解

2、胸部疼痛及僵硬感

3、腰椎活動(dòng)受限

4、胸廓擴(kuò)張活動(dòng)受限

5、虹膜炎的歷史、現(xiàn)癥或后遺癥

雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上述臨床表現(xiàn)之一，即可認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎存在修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984)臨床指標(biāo)腰痛腰僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善，但休息不能減輕腰椎矢狀和冠狀面活動(dòng)受限與相關(guān)年齡、性別正常值相比較，胸部擴(kuò)張受限影像學(xué)指標(biāo)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)，或單側(cè)3～4級(jí)符合影像學(xué)指標(biāo)并伴有至少1項(xiàng)臨床指標(biāo)，可確診AS診斷標(biāo)準(zhǔn)分析臨床指標(biāo)腰痛腰僵3個(gè)月以上腰椎活動(dòng)受限胸部擴(kuò)張受限影像學(xué)指標(biāo)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)3～4級(jí)部分患者無腰痛腰僵已成中晚期未涵蓋脊柱外表現(xiàn)未涵蓋0級(jí)、1級(jí)改變過于強(qiáng)調(diào)診斷確切，必然漏診早期、非典型病例篩查早期可疑患者，建議使用脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)概念脊柱關(guān)節(jié)炎(SpondyloArthritis，SpAs)是一組相互關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎性自身免疫性疾病的總稱多數(shù)患者具有各種特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子陰性1976年Wright和Moll提議命名脊柱關(guān)節(jié)炎的分類反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(ReA)強(qiáng)直性脊柱炎(AS)，為脊柱關(guān)節(jié)炎原型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)病(IBDA)未分類的脊柱關(guān)節(jié)病(USpA)脊柱關(guān)節(jié)炎涵蓋病種MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2005(64):1305-1310脊柱關(guān)節(jié)病的共同特征1、均屬自身免疫性疾病2、可影響脊柱，不同程度累及骶髂關(guān)節(jié)炎，也可影響周圍關(guān)節(jié)3、類風(fēng)濕因子陰性4、有家庭聚集發(fā)病傾向5、不同程度與HLA-B27相關(guān)，尤為AS和Reiter6、常有一些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常有重疊7、起止點(diǎn)病強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青年男性發(fā)病形式可表現(xiàn)為多種，但最終累積中軸關(guān)節(jié)從骶髂關(guān)節(jié)到頸椎呈上行性進(jìn)展受累脊柱及髖關(guān)節(jié)等疼痛、發(fā)板、活動(dòng)受限，并最終呈骨性強(qiáng)直，遺留駝背畸形、屈髖畸形賴特綜合征

（ReiterSyndrome）

好發(fā)于青年男性多繼發(fā)于尿道炎、宮頸炎、痢疾伴尿道炎（龜頭炎），結(jié)膜炎或虹膜睫狀體炎好累及下肢大關(guān)節(jié)，疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎廣義：任何病原微生物導(dǎo)致的反應(yīng)性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累狹義：不完全賴特綜合征（沙門、志賀、耶爾森）常有感染史可有發(fā)熱多累及下肢大關(guān)節(jié)

常為單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)ESR↑，CRP↑，RF（-）一般不造成骨質(zhì)破壞銀屑病關(guān)節(jié)炎有牛皮癬皮損四肢關(guān)節(jié)表現(xiàn)與RA相似，但可累及DIP指甲出現(xiàn)凹陷、橫溝、甲下角質(zhì)增生、變色、破壞受累指趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)Pencilincup，尤為DIP有助于診斷炎性腸病性關(guān)節(jié)病(enteropathicarthropathy，EA)有炎性腸病的胃腸道表現(xiàn)如腹痛、腹瀉及腸道失血等有少關(guān)節(jié)、非對稱、一過性和游走性外周關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎與炎性腸病的活動(dòng)有關(guān)可有中軸關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)腰、胸或頸椎疼痛和活動(dòng)受限可有臘腸樣指(趾)、肌腱端病克羅恩病—回腸拉絲征潰瘍性結(jié)腸炎—無特征結(jié)腸分類未定脊柱關(guān)節(jié)病概念具有一種或一種以上支持SpA的癥狀和放射學(xué)特征尚未滿足某個(gè)特定的SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

（用于慢性背痛≥3個(gè)月患者且背痛發(fā)作年齡＜45歲）脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)炎性背痛關(guān)節(jié)炎肌腱端病眼色素膜炎指（趾）炎銀屑病克隆恩病或結(jié)腸炎NSAIDs療效良好脊柱關(guān)節(jié)炎家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎根據(jù)修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)確定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎MRI顯示急性炎癥高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎伴SpA

影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加≥1項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)

或HLA-B27陽性加≥2項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)說明臨床指標(biāo)定義炎性脊柱痛專家認(rèn)定的炎性背痛：具備下述5項(xiàng)指標(biāo)中至少4項(xiàng)：（1）發(fā)病年齡＜40歲；（2）隱匿起病；（3）活動(dòng)后改善；（4）休息無改善；（5）夜間疼痛（起床后立即改善）關(guān)節(jié)炎過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為活動(dòng)性滑膜炎家族史一級(jí)或二級(jí)親屬中患有下述疾?。海╝）強(qiáng)直性脊柱炎；（b）銀屑?。唬╟）眼色素膜炎；（d）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；（e）炎性腸病銀屑病過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為銀屑病炎性腸病過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為克隆恩病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎過去或現(xiàn)在被一名醫(yī)生診為指（趾）炎國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)說明臨床指標(biāo)定義肌腱端病足跟起止點(diǎn)炎：過去或現(xiàn)在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自發(fā)痛或在檢查時(shí)有壓痛前色素膜炎前色素膜炎的病史或現(xiàn)癥，被一名眼科醫(yī)生證實(shí)NSAIDs療效良好應(yīng)用足量NSAIDs后24～48小時(shí)背痛完全消失或明顯改善HLA—B27應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)顯示陽性結(jié)果CRP升高在背痛存在的同時(shí)，CRP高于正常上限X線顯示骶髂關(guān)節(jié)炎根據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)2～4級(jí)或單側(cè)3～4級(jí)MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性炎性損傷伴骨髓水腫/骨炎，提示骶髂關(guān)節(jié)炎伴脊椎關(guān)節(jié)炎2010年ASAS診斷早期SpA的新標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)，起病年齡<45歲MRudwaleit,etal.AnnRheumDis2011;70:25–31診斷過程病史關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)診斷血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病符合脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷相應(yīng)疾病診斷分類未定脊柱關(guān)節(jié)病化驗(yàn)、X線檢查

符合某一疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合某一疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢增加了大量非脊柱臨床指標(biāo)關(guān)節(jié)炎家族史指（趾）炎肌腱端病前色素膜炎NSAIDs療效良好HLA—B27陽性

CRP升高影像檢查增加了MRIMRI對早期診斷的意義可清晰顯示骨、軟骨、滑膜、肌腱、韌帶可在尚無骨質(zhì)破壞時(shí)顯示AS活動(dòng)性炎性病變骶髂關(guān)節(jié)椎體肌腱、韌帶及其附著部MRI征象T1加權(quán)像：低信號(hào)T2加權(quán)像脂肪抑制像高信號(hào)SpA患者骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型活動(dòng)性炎性病變慢性炎性病變骨髓水腫(骨炎)關(guān)節(jié)囊炎滑膜炎附著點(diǎn)炎硬化侵蝕脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44骶髂關(guān)節(jié)MRI（骨髓水腫）骶髂關(guān)節(jié)MRI（骨髓水腫）椎體MRI（骨髓水腫）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及軟組織炎癥MRI跟腱肌腱端病CTMRIVSHLA-B27對于AS的臨床診斷CTMRIHLA-B27遠(yuǎn)重要于ASAS/EULAR對AS處理建議AS常用治療藥物NSAIDs：可短期(6周)改善脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛，但具有心血管毒性和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)1鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚和其他單純鎮(zhèn)痛藥在AS中的應(yīng)用還未有前瞻性研究1DMARDs：目前缺乏DMARDs治療中軸關(guān)節(jié)疾病的有效性證據(jù)(包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤應(yīng)用雖然廣泛，但并無阻止疾病進(jìn)展證據(jù)2皮質(zhì)類固醇激素：目前缺乏全身使用激素治療中軸疾病的證據(jù)。無臨床研究評估AS患者外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射激素的有效性及附著點(diǎn)炎局部注射的應(yīng)用1生物制劑：如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑，已開始用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o效的AS1黃烽等，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》.2006(10)12:763-765PaulL,etal.Biodrugs2004;(18)3:199-205

ASAS關(guān)于TNF抑制劑治療AS共識(shí)-1JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52患者選擇具體條件疾病活動(dòng)度疾病持續(xù)活動(dòng)≥4周BASDAI≥4(0-10)及一名風(fēng)濕病專家的意見治療失敗患者必須至少接受過2種NSAID類藥物的充分治理，充分治療的定義如下：最大劑量或能夠耐受的劑量治療至少3個(gè)月在出現(xiàn)不能耐受、毒性反應(yīng)或禁忌癥的情況下治療可以小于3個(gè)月單純中軸性AS患者在開始TNF抑制劑治療前不必接受DMARDs藥物治療有外周關(guān)節(jié)癥狀的患者應(yīng)至少對一種局部激素注射反應(yīng)不足持續(xù)存在外周關(guān)節(jié)炎癥狀的患者必須接收過柳氮磺胺吡啶治療局部治療失敗的肌腱端炎患者評價(jià)療效方法BASDAI及ASAS的核心評價(jià)指標(biāo)療效評價(jià)時(shí)間第6-12周

ASAS關(guān)于TNF抑制劑治療AS共識(shí)-2JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52患者選擇具體條件禁忌癥正在懷孕或哺乳的婦女；正在接收治療的患者應(yīng)該采取有效的的避孕方法活動(dòng)期感染患者有高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：腿部慢性潰瘍結(jié)核感染病史（需依照當(dāng)?shù)亟Y(jié)核預(yù)防及治療指南的規(guī)定進(jìn)行治療）過去12個(gè)月內(nèi)有化膿性關(guān)節(jié)炎病史過去12個(gè)月內(nèi)有假體關(guān)節(jié)出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎病史持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的肺部感染有留置導(dǎo)尿管的患者有狼瘡或多發(fā)性硬化病史惡性腫瘤或處于癌變前狀態(tài)的，除外：皮膚基底細(xì)胞癌已經(jīng)診斷并治療超過10年的腫瘤患者ASAS/EULAR對AS處理建議NSAIDs鎮(zhèn)痛藥中軸癥狀外周癥狀局部用糖皮質(zhì)激素柳氮磺胺吡啶TNF抑制劑手術(shù)教育鍛煉物理治療康復(fù)患者協(xié)會(huì)自助小組JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52AS應(yīng)早期診斷早期治療AS是從放射相改變前階段至放射相改變階段的持續(xù)疾病過程通過臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI可以在放射相改變前階段即做出診斷放射相改變前階段未分類的中軸型SpA放射相改變階段AS背痛MRI：活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅時(shí)間(年)JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64TNF-α抑制劑*早期治療可提高患者反應(yīng)率≤10年(n=37)達(dá)到BASDAI50的患者比例(%)11-20年(n=33)﹥20年(n=29)*依那西普與英夫利昔單抗BASDAI50：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)改善至少達(dá)到50%病程越短患者反應(yīng)率越高，AS應(yīng)早期治療JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64TNF-α抑制劑*早期治療可提高疾病緩解率*依那西普與英夫利昔單抗<10年達(dá)到疾病緩解的患者比例(%)11-20年﹥20年JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64病程越短疾病緩解越高，AS應(yīng)早期治療結(jié)構(gòu)首個(gè)原研的全人源化可溶性TNF抑制劑1中和抗體不產(chǎn)生中和抗體3，治療過程中無需增加劑量4中和抗體伴隨低應(yīng)答率，使血藥濃度降低，需要增加劑量4半衰期短，<3天5半衰期短，減少藥物體內(nèi)蓄積結(jié)合靶點(diǎn)同時(shí)抑制TNF-α與TNF-β活性，從而抑制炎癥進(jìn)展2具有獨(dú)特雙相抑制作用用法用量無需調(diào)整劑量，25mg/BIW(間隔72-96小時(shí))或50mg/QW皮下注射，注射時(shí)間短操作簡單，方便患者恩利?全球首個(gè)TNF抑制劑幾點(diǎn)體會(huì)TNF抑制劑的優(yōu)勢與劣勢優(yōu)勢迅速緩解炎癥有效阻止軟骨、骨、韌帶損傷劣勢感染風(fēng)險(xiǎn)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)抗原性價(jià)格昂貴TNF抑制劑在我國自免風(fēng)濕病

治療中的定位一經(jīng)診斷盡早使用并長期維持？療效：良好的生活質(zhì)量；用藥期間有效控制關(guān)節(jié)破壞問題：經(jīng)濟(jì)承受能力；三大風(fēng)險(xiǎn)與日俱增經(jīng)典治療療效欠佳患者中長期治療？基本同上經(jīng)典治療療效欠佳患者的又一座“bridge”?療效：使療效欠佳經(jīng)典治療重新有效，有效避免劣勢問題：密切觀察關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展作為“bridge”

TNF抑制劑可適應(yīng)廣泛人群老幼未育青年肝/腎功能不全糖尿病等潛在感染人群皮質(zhì)類固醇+++--雷公藤±--±-TNF抑制劑+++±-恩利的特點(diǎn)恩利是一座理想的橋，作用迅速而持久全部病例顯效均在48小時(shí)內(nèi)擬撤?；颊呔缙陧樌吠Ｗ铋L撤停時(shí)間5個(gè)月恩利不良反應(yīng)發(fā)生率低于益賽普謝謝樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。9月-249月-24Monday,September9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。11:18:5911:18:5911:189/9/202411:18:59AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2411:18:5911:18Sep-2409-Sep-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。11:18:5911:18:5911:18Monday,September9,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。9月-249月-2411:18:5911:18:59September9,2024踏實(shí)肯干，努力奮斗。2024年9月9日11:18上午9月-249月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。09九月202411:18:59上午11:18:599月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月2411:18上午9月-2411:18September9,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/9/911:18:5911:18:5909September2024好的事情馬上就會(huì)到來，一切都是最好的安排。11:18:59上午11:18上午11:18:599月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。9月-249月-2411:1811:18:5911:18:59Sep-24牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2024/9/911:18:5