消化內(nèi)科護(hù)理查房

一般狀況姓名：性別：男年齡：46歲床號(hào)：55床主訴：腹脹、納差、尿黃、尿少1+年、加重1天入院時(shí)間：2016年07月15日第一頁(yè)，共18頁(yè)。病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)患者1+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、尿黃、尿少，伴上腹隱痛，疼痛無(wú)規(guī)律性，便后痛減，咳黃色濃痰、惡心、發(fā)熱?；颊呶从柚匾暭爸委?。4+月前患者感上癥加重，遂于“貴州省人民醫(yī)院”住院治療。診斷為“肝硬化失代償期”予以保肝治療好轉(zhuǎn)出院，但此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。第二頁(yè)，共18頁(yè)。病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)1天前患者癥狀加重，伴意識(shí)模糊、發(fā)熱、胸悶氣短、動(dòng)則加重、進(jìn)食少量流質(zhì)，小便短赤、大便調(diào)。由門(mén)診以“肝硬化失代償期”收治入院入院癥見(jiàn)：腹脹、乏力、納差，伴意識(shí)障礙、發(fā)熱、胸悶氣短、動(dòng)則加重、進(jìn)食少量流質(zhì)、精神納眠差、小便短赤、大便調(diào)。第三頁(yè)，共18頁(yè)。體格檢查T(mén):38.1℃P:134次/分R:22次/分BP:100?70mmHg慢性病容，形體偏瘦，推入病房，精神萎靡，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但應(yīng)答緩慢，面色晦暗，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減小，叩診呈清音。第四頁(yè)，共18頁(yè)。腹部高度膨隆，腹壁緊張，可見(jiàn)靜脈曲張，皮溫高，無(wú)壓痛反跳痛肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-4次。雙足腫脹皮膚緊繃，右足可見(jiàn)多個(gè)大小約2×3㎝的潰爛創(chuàng)面第五頁(yè)，共18頁(yè)。入院診斷中醫(yī)診斷：鼓脹（肝腎陰虛、水停）西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期肝性腦病腹水雙足底破潰第六頁(yè)，共18頁(yè)。診療計(jì)劃按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、自動(dòng)體位、流質(zhì)飲食，記24h總出入量、監(jiān)測(cè)腹圍、心電監(jiān)護(hù)儀指脈氧監(jiān)測(cè)。中醫(yī)方面予中藥內(nèi)服滋補(bǔ)肝腎，中藥塌漬上腹部活血通絡(luò)止痛、疏肝理氣。西醫(yī)方面予以保肝、利尿抗感染等治療。第七頁(yè)，共18頁(yè)。護(hù)理診斷體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)第八頁(yè)，共18頁(yè)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病第九頁(yè)，共18頁(yè)。針對(duì)患者的情況提出相應(yīng)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。第十頁(yè)，共18頁(yè)。護(hù)理措施----體液過(guò)多囑病人多臥床休息取半坐臥位，抬高下肢，以減輕水腫限制鈉水?dāng)z入，采用無(wú)鹽或低鹽飲食，適當(dāng)控制進(jìn)水量第十一頁(yè)，共18頁(yè)。病情觀察，監(jiān)測(cè)病人的生命體征，測(cè)量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。避免腹內(nèi)壓劇增如避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等護(hù)理措施----體液過(guò)多第十二頁(yè)，共18頁(yè)。飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入、食用含鈉低的食物，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理措施----營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第十三頁(yè)，共18頁(yè)。囑病人躺下休息時(shí)多翻身，保持床單位和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防保持皮膚清潔，囑病人淋浴時(shí)避免水溫過(guò)高、淋浴后可使用性質(zhì)溫和的潤(rùn)膚品告訴病人勤指甲，勿用手抓皮膚，以免皮膚破損護(hù)理措施----皮膚完整性受損第十四頁(yè)，共18頁(yè)。對(duì)于患者皮膚破損處，要防止傷口感染，及時(shí)換藥，保持傷口干燥。護(hù)理措施----皮膚完整性受損第十五頁(yè)，共18頁(yè)。囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息告知病人家屬協(xié)助病人的日常的活動(dòng)護(hù)理措施----活動(dòng)無(wú)耐力第十六頁(yè)，共18頁(yè)。有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施飲食上以軟、易消化、溫?zé)徇m宜、無(wú)刺激為原則，少食多餐，嚴(yán)禁煙酒遵醫(yī)囑給