老年人功能性消化不良診治

老年人功能性消化不良診治CONTENTS目錄1功能性消化不良定義2老年人FD的流行病學(xué)3老年人FD的發(fā)病機(jī)制5老年人FD的治療4老年人FD的診斷與鑒別診斷6老年人消化不良診斷流程和老年人FD治療流程一、何為功能性消化不良功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是指一組源自上腹部、持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生的癥候群主要包括上腹部疼痛或燒灼感、上腹脹悶或早飽感或餐后飽脹、食欲缺乏、哽氣、惡心或嘔吐等癥狀上消化道內(nèi)鏡、肝膽胰影像學(xué)和生化檢查均未見明顯異常一、何為功能性消化不良功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）前述檢查有明顯異常者稱為器質(zhì)性消化不良（organicdyspepsia，OD）老年人上消化道結(jié)構(gòu)和功能存在生理性退化，是FD高危人群。二、老年人FD的流行病學(xué)發(fā)達(dá)國家消化不良的發(fā)病率為15%～41%，亞洲不同地區(qū)消化不良的發(fā)病率為8%～23%，我國報(bào)道的發(fā)病率為18%~5%。比利時(shí)一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，消化不良癥狀發(fā)生率隨增齡升高，65歲及以上老年人達(dá)24.4%。我國廣東地區(qū)消化不良癥狀流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人消化不良癥狀的發(fā)生率為24.5%。三、老年人FD的發(fā)病機(jī)制FD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要包括以下幾個(gè)方面：運(yùn)動(dòng)功能障礙內(nèi)臟高敏感性胃酸分泌幽門螺桿菌（Hp）

感染精神心理因素其他因素生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境、遺傳、急性胃腸炎史及老年人消化酶分泌減少等因素四、老年人FD的診斷與鑒別診斷1、消化不良癥狀的評估餐后飽脹：食物長時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感；早飽感：指進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐；上腹痛：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線間區(qū)域的疼痛；上腹燒灼感：局部灼熱感，與胃灼熱有所不同，胃灼熱是指胸骨后燒灼樣疼痛或不適，是胃食管反流病的典型癥狀。四、老年人FD的診斷與鑒別診斷2、詢問病史了解消化不良癥狀及其程度和頻度；癥狀的發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系，有無夜間出現(xiàn)癥狀及癥狀與體位、排便的關(guān)系；進(jìn)食量有無改變，有無身體質(zhì)量下降以及營養(yǎng)狀況；患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)及是否影響生活質(zhì)量；有無重疊癥狀，如胃灼熱、反酸、腹瀉或便秘等；有無發(fā)熱、疲乏、無力等全身癥狀；有無胃腸道腫瘤家族史、食管胃惡性腫瘤史、消化性潰瘍史；是否患易致消化不良的老年人常見慢性??；是否服用易致消化不良的老年人常用藥物。四、老年人FD的診斷與鑒別診斷3、老年人消化不良的報(bào)警癥狀和體征[報(bào)警癥狀和體征包括嘔血或黑便、貧血、無法解釋的身體質(zhì)量減輕（大于身體質(zhì)量的10%），進(jìn)行性吞咽困難、呑咽疼痛，持續(xù)性嘔吐及淋巴結(jié)腫大或腹部腫塊等]4、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是消化道器質(zhì)性病變的確診依據(jù)5、其他輔助檢查對初診的消化不良患者，應(yīng)在采集病史、體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇輔助檢查。6、鑒別診斷老年人是FD的高發(fā)人群，也是OD的高發(fā)人群，F(xiàn)D主要應(yīng)與OD鑒別四、老年人FD的診斷與鑒別診斷7、FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)FD患者臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異性大（老年人FD的診斷參考FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)）五、老年人FD的治療1一般治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任；幫助患者正確認(rèn)識、理解病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，如以PDS為主的患者，建議食用易消化的食物、低脂飲食、少食多餐等；以EPS為主的患者則建議食用胃排空較慢、對胃分泌刺激較少的食物；心理治療等。這些措施均有一定效果。五、老年人FD的治療2藥物治療（1）多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺（即胃復(fù)安）和多潘立酮。2.1抑酸劑2.2促動(dòng)力劑目前廣泛應(yīng)用于FD的治療，適用于非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。常用抑酸劑包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩大類。正在服用氯吡格雷的老年FD患者，需用抑酸劑時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用泮托拉唑或雷貝拉唑。促動(dòng)力劑可明顯改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。常用的促動(dòng)力劑包括：（2）5-HT4受體激動(dòng)劑，如莫沙必利。（3）新一代促動(dòng)力劑——伊托必利（itopride）胃復(fù)安可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，尤其是老年患者，因此，2012年聾國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AGS）發(fā)布的Beers標(biāo)準(zhǔn)建議老年人除胃輕癱外應(yīng)避免應(yīng)用胃復(fù)安，尤其是虛弱的老年人。個(gè)別患者尤其是老年男性患者長期服用多潘立酮可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。該藥正常情況下很少能透過血腦屏障，因此錐體外系不良反應(yīng)罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆患者。嚴(yán)重腎功能不全患者，該藥清除半衰期延長，須酌情減量五、老年人FD的治療2藥物治療2.4中醫(yī)藥治療2.3根除Hp治療2.5精神心理治療高齡（>80歲）患者對藥物的耐受性差，因此，對合并Hp感染的高齡FD患者，應(yīng)權(quán)衡抗Hp治療的利弊，建議在應(yīng)用促動(dòng)力劑、抑酸劑治療無效時(shí)，再考慮根除Hp，并與患者充分溝通，征得患者同意。2.6其它治療（1）抗酸劑及胃黏膜保護(hù)劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、鉍劑及替普瑞酮等可減輕消化不良癥狀。鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還具有吸附膽汁的功能，伴有膽汁反流者優(yōu)先選用。但應(yīng)注意該類藥物可能誘發(fā)或加重便秘，老年便秘患者慎用。（2）助消化藥物：消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療FD的輔助用藥，與促動(dòng)力藥聯(lián)用效果更佳；消化酶如得每通和益生菌制劑可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲缺乏等癥狀，尤其是老年人腸道菌群老化、胰酶分泌減少，更為適用。我國慢性胃炎共識推薦使用胰酶治療消化不良癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中華消化雜志.2013;33(1):5-16.在排除了胃排空遲緩引起的飽脹、胃出口梗阻、胃黏膜屏障減弱或胃酸過多導(dǎo)致的胃黏膜損傷情況下，可針對進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化不良癥狀而應(yīng)用消化酶制劑（如各種胰酶制劑等）緩解相應(yīng)癥狀。我國慢性膽囊炎共識推薦使用胰酶治療消化不良癥狀中華消化雜志編輯委員會(huì).中華消化雜志.2014;34(12):795-799.由于老年膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制，因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平。理想的胰酶制劑——高含量脂肪酶和淀粉酶1.DataonScientificBrochure.2.得每通?產(chǎn)品說明書,最新修改日期2016年3月22日.3.林金坤,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2004.23(2):115-117.4.徐雷鳴,等.中國新藥與臨床雜志.2004;23(7):465-467.高酶含量脂肪酶，淀粉酶是消化過程最重要的酶，活性脂肪酶含量是評判消化酶的重要標(biāo)準(zhǔn)1活性酶含量高2，

有效緩解腹脹、食欲不振等消化不良癥狀3,4活性脂肪酶含量高2，可充分消化脂肪，減少脂肪瀉1理想的胰酶制劑——高腸道活性1.姚泰主編.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010(第二版).278-279.2.DataonScientificBrochure.3.LohrJM.EurJGastroenterolHepatol.2009;21:1024-1031.高腸道活性絕大部分脂肪、蛋白質(zhì)、糖類的消化產(chǎn)物在腸道被吸收1超微微粒能夠與食糜充分混合，同步通過狹窄幽門，實(shí)現(xiàn)最佳消化效果2PH敏感包衣防止胃酸破壞，同時(shí)確保活性酶在十二指腸快速釋放(15分鐘內(nèi))3理想的胰酶制劑——?jiǎng)┝空{(diào)整靈活1.KellerJ,LayerP.Gut.2005;54Suppl6:vi1-28.2.DataonScientificBrochure.3.得每通?產(chǎn)品說明書,最新修改日期2016年3月22日.高靈活劑量十二指腸內(nèi)的外源性脂肪酶累計(jì)量需達(dá)到25000~50000U，才能消化常規(guī)飲食1胰酶補(bǔ)充具體劑量因人而異，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和飲食結(jié)構(gòu)確定2說明書劑量可選擇范圍大，以提供不同患者個(gè)性化治療劑量3得每通?提供高含量高腸道活性酶，足劑量調(diào)整1.得每通?產(chǎn)品說明書,最新修改日期2016年3月22日.2.米曲菌胰酶片說明書,修改日期2012年2月21日.3.復(fù)方消化酶說明書,修改日期2011年7月14日.4.復(fù)方阿嗪米特腸溶片說明書,修改日期2010年3月30日.5.中華胰腺病雜志編委會(huì).中華胰腺病雜志.2013;13(1):45-48.6.得每通?臨床協(xié)作組.中華肝膽外科雜志.2007;13(8):575-576.得每通?10000與其他消化酶產(chǎn)品的比較得每通?1米曲菌胰酶片2復(fù)方消化酶膠囊3復(fù)方阿嗪米特腸溶片4脂肪酶含量淀粉酶含量蛋白酶含量510000a8000a600a7400a7000a420a412a614a41a3320b5850b185b說明書推薦劑量具體劑量因人而異，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和飲食結(jié)構(gòu)確定1片1-2粒1-2片得每通?膠囊內(nèi)含數(shù)百顆腸溶超微微粒，每顆微粒外裹pH敏感包衣，可有效防止胃酸破壞酶的活性6得每通?顯著改善胃腸及膽囊疾病患者的消化不良癥狀徐雷鳴,等.中國新藥雜志.2005;14(7):914-916.治療4周時(shí)非胰源性消化不良癥狀積分改善情況癥狀積分改善值本研究入選門診非胰腺疾病伴有消化不良癥狀的患者116例，其中胃炎31例，潰瘍病29例，膽囊疾病19例，炎癥性腸病19例，胃切除術(shù)后18例。患者隨機(jī)分為胰酶膠囊組（2粒/餐，po，tid）56例，和多酶片組（5片，po，tid）60例，療程4周，進(jìn)行癥狀評分。各項(xiàng)觀察指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)為：無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分。*p<0.01得每通?治療胃炎、潰瘍病、膽囊疾病等患者的消化不良癥狀4周后，患者腹痛、飽脹、胃腸脹氣、腹瀉等癥狀積分改善均顯著優(yōu)于多酶片組（P＜0.01）。得每通?顯著改善酒精性脂肪肝患者的消化不良癥狀翟力新.江蘇醫(yī)藥.2010.36(19):2267-2268.治療2周時(shí)酒精性脂肪肝患者消化不良癥狀總有效率癥狀總有效率本研究納入2009年4月~10月的76例酒精性脂肪肝合并消化不良癥狀患者76例，患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（多烯磷脂酰膽堿+胰酶腸溶膠囊2粒/餐，po，tid）41例，和對照組（僅多烯磷脂酰膽堿）35例，療程2周，進(jìn)行癥狀評分。無癥狀記0分，偶有癥狀記1分，經(jīng)常有癥狀但不影響日常生活者記2分，癥狀嚴(yán)重影響生活者記3分。顯效為癥狀積分下降至0或下降2分，有效為癥狀積分下降1分，無效為癥狀積分不下降。總有效率=顯效率+有效率。*p<0.05**p<0.01得每通?治療酒精性脂肪肝患者消化不良癥狀2周后，腹脹、糞便異常、食欲減退、排氣增多等消化不良癥狀改善的總有效率，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05、P＜0.01），用得每通?治療酒精性脂肪