胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病吉林大學(xué)第一醫(yī)院普外科所劍

第一節(jié)解剖生理概要

一、胃的解剖

（一）位置、分區(qū)

U：賁門胃底部u(upper)；

M：胃體部m(middle)；

L：幽門部Ｌ(Lower)；

（二）胃的韌帶連接胃及周圍臟器固定于上腹部胃膈韌帶肝胃韌帶小網(wǎng)膜脾胃韌帶胃短動(dòng)脈胃結(jié)腸韌帶大網(wǎng)膜胃胰韌帶胃左動(dòng)脈（三）胃的血管

腹腔A胃左A

小彎弓

肝固有A胃右A

胃12指腸A胃網(wǎng)膜右A

大彎弓，無血管區(qū)

脾A胃網(wǎng)膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

胃V與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V

胃右V—門V

胃短V

脾V

胃網(wǎng)膜左V

胃網(wǎng)膜右V—腸系膜上V（四）胃的淋巴引流

沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分為四群：

①胃小彎上部淋巴液—腹腔淋巴結(jié)群

②胃小彎下部淋巴液—幽門上淋巴結(jié)群

③胃大彎右側(cè)淋巴液—幽門下淋巴結(jié)群

④胃大彎左側(cè)淋巴液—胰脾淋巴結(jié)群

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門與食管經(jīng)幽門與12指腸交通，胃壁內(nèi)擴(kuò)散，侵及食管及12指腸。（五）胃的神經(jīng)

交感N—來自腹腔N—抑胃酸與運(yùn)動(dòng)

副交感N—左右迷N—促胃分泌與運(yùn)動(dòng)

左迷走N：肝支

胃支（前）胃竇“鴉爪”

右迷走N：腹腔支

胃后支

（六）胃壁的結(jié)構(gòu)

1、漿膜

2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴(kuò)約肌。

3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管N。

4、粘膜層：

①粘膜與肌層間有一定的活動(dòng)度，形成不規(guī)則的皺壁。

②胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。

③胃腺分為：幽門腺

賁門腺均在胃固有膜內(nèi)

胃底腺

腺細(xì)胞：

壁C：鹽酸、抗貧血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、堿性、保護(hù)胃粘膜

未分化C：

內(nèi)分泌C：

胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生長(zhǎng)素的DC。嗜銀C。

胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A在其內(nèi)。

二胃的生理

（一）運(yùn)動(dòng)：

由胃的肌肉完成

蠕動(dòng)波自胃體至幽門，幽門發(fā)揮括約肌作用

電起搏點(diǎn)位于胃底近大彎側(cè)的肌層，沿內(nèi)層縱行肌傳向幽門，引起內(nèi)層環(huán)形肌的去極化

①12指腸—“幽門”—胃內(nèi)壓力差,一致性

②胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)節(jié)，神經(jīng)體液因素，調(diào)控，胃腸激素（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌、肽能N遞質(zhì)）。

③N調(diào)節(jié)：

容受性舒張—迷走神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)

交感N—膽堿能N元釋放遞質(zhì)作用于平滑肌C抑制胃運(yùn)動(dòng)。（二）分泌1500-2500ml/日

1、基礎(chǔ)分泌：不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌，量小。

2、餐后分泌：食物為自然刺激物

①迷走相（頭相）：時(shí)短、餐后量20-30%，食—視—大腦N中樞興奮迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。

②胃相：

食進(jìn)胃后分泌↑，物理容量

胃酸分泌↑

食物化學(xué)成分↑↑

當(dāng)竇部PPH=1.2時(shí)，胃泌素停止分泌（12指腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺陷）。

③腸相：

食進(jìn)小腸后引起的胃酸分泌：占5-10%

食在小腸膨脹，化學(xué)成分刺激，食物排出近端小腸。

三、十二指腸的解剖生理

球部：腹膜間位、活動(dòng)、潰瘍好發(fā)

降部：固定后腹膜胰膽管入口

水平部：完全固定于腹后壁，腸系膜上A、V

升部：先向上行，下行與空腸相接（Treitz韌帶）

十二指腸接受胃內(nèi)食糜、膽汁、胰液

Brunner腺分泌十二指腸液

內(nèi)分泌細(xì)胞：胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素

十二指腸血供：

胰十二指腸上A

吻合支

胰十二指腸下A

胃十二指腸潰瘍的外科治療

定義：（GastrodudenalUlcer）胃十二指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損，因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)又稱消化性潰瘍（pepticulcer）

胃鏡

胃酸分泌機(jī)制

幽門螺桿菌（helicobacterpylori）

“診斷和治療發(fā)生根本改變”。外科主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻及藥物治療無效，潰瘍惡變的病人。

病理及發(fā)病機(jī)制

（一）幽門螺桿菌感染

1、胃12指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率80%和95%。

2、目前認(rèn)為其致病原因：

①分泌的尿素酶

蛋白酶

磷脂酶對(duì)胃粘膜損傷

過氧化物酶

②介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)

③含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白

釋放胃泌素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙

G細(xì)胞↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑

↓

G細(xì)胞↓↓——胃泌↓↓——PH<3時(shí)

（被破壞）（二）胃酸分泌過多

1、“無酸則無潰瘍”，潰瘍發(fā)生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。

2、迷走N張力，興奮度有關(guān)，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長(zhǎng)抑素。

3、壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)胃泌素的敏感性↑。

4、潰瘍病人的基礎(chǔ)胃酸與刺激胃酸均高于正常人。（三）非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害。

胃粘膜障損害：分為三部分

1、粘液—碳酸氫鹽：粘液與上皮C間保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氫鹽結(jié)合，使胃內(nèi)PH=2.0。

2、胃粘膜上皮C的緊密連接：H+反向彌散，Na向胃腔彌散，上皮C強(qiáng)的再生能力。

3、豐富的胃粘膜血流：氧、營(yíng)養(yǎng)、分泌HCO3-

去除有害物H+。粘膜屏障的損害是潰瘍產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)NSAID,腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁、酒精等均可破壞胃粘膜屏障，以致潰瘍形成（四）其他致病因素

十二指腸潰瘍與胃潰瘍

十二指腸潰瘍胃酸分泌過多起重要作用

胃潰瘍平均胃酸分泌低

胃排空延遲破壞粘膜屏障

十二指腸液返流

HP感染和NAISD外界因素

胃小彎是胃竇粘膜與泌酸胃體粘膜的移行部位，粘膜下血管網(wǎng)為終末動(dòng)脈供血吻合少，又是胃壁縱行肌纖維與斜行纖維的接合處，在肌肉收縮時(shí)剪切力大，易引起胃小彎粘膜與粘膜下的血供不足，粘膜防御機(jī)制較弱，成為潰瘍好發(fā)部位！

十二指腸潰瘍的外科治療

臨床特點(diǎn)：節(jié)律性疼痛季節(jié)性強(qiáng)

1、年青，多見于30歲左右，男>女。

2、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛

疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)

饑餓疼—進(jìn)食后緩，夜間疼—基礎(chǔ)胃酸

服抗酸藥—緩解，

3壓痛：右上腹。

4、X線、纖維胃鏡

33治療：

1、外科手術(shù)適應(yīng)證：

①嚴(yán)重并發(fā)癥：（絕對(duì)）

穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻

②頑固性潰瘍正規(guī)治療3個(gè)療程無效

直徑大于2cm后壁穿透至胰腺

③內(nèi)科治療無效的（相對(duì)）

A、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重

B、纖維鏡下潰瘍深大,底見血管及凝血塊

C、X線較大龕影,球部畸形，穿透十二指腸外

D、既往有穿孔、大出血或反復(fù)出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。

2、手術(shù)治療方法：

（1）胃大部切除術(shù)

（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃潰瘍的外科治療

發(fā)病年齡40-60歲，95%胃潰瘍位于胃小彎。其中60%發(fā)生在距幽門6cm以內(nèi)。與十二腸潰瘍差異明顯。

臨床表現(xiàn)：

1、胃潰瘍分為四型：

Ⅰ：角切跡附近，多在胃竇部（2cm以內(nèi)）

Ⅱ：胃與12指腸潰瘍并存，潰瘍發(fā)生在近幽門處

Ⅲ：高胃酸幽門管或幽門前（系非甾體類抗炎藥長(zhǎng)期使用所致）

Ⅳ：高位胃潰瘍，較少見，約占胃潰瘍總數(shù)的5%，潰瘍多位于胃上部1/3，胃小彎高位距賁門4cm內(nèi)。（病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出血，并發(fā)穿孔。）

2、臨床特點(diǎn)：

（1）節(jié)律性不如12指腸潰瘍明顯。

（2）進(jìn)食痛可止，也可無用，餐1~2h疼開始。

進(jìn)食—痛可加重。

（3）壓痛點(diǎn)，劍突與臍正中線或偏左。

（4）經(jīng)內(nèi)科治療后較12指腸潰瘍易復(fù)發(fā)、出血、穿孔。

（5）5%可發(fā)生癌變。（年齡大，癥狀不典型，癥狀嚴(yán)重，體重↓消瘦）

（6）X線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規(guī)，周圍壁硬，粘膜中斷，惡潰表現(xiàn)。

（7）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜、取檢。治療：

胃潰瘍具以下特點(diǎn)：

1、內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療。

2、藥物治療效果差，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，易出血、穿孔。

3、年齡偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。

4、可以癌變。

5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)分困難，（10%病人認(rèn)為潰瘍而切出是胃Ca。）

因而胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較12指腸寬。胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證：

1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12W，潰瘍不愈或短期復(fù)發(fā)。

2、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。

3、直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或高位潰瘍

4、胃12指腸復(fù)合潰瘍。

5、疑惡性者或已經(jīng)惡變。手術(shù)方法：

采用胃大部切除，胃12指腸吻合術(shù)（BillrothⅠ式）為宜。

Ⅰ型行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（50%）

Ⅱ、Ⅲ型遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

對(duì)合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，采用胃大部切除術(shù)治療并兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。

Ⅳ型高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置大小，是否穿透等具體情況而定，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，半口胃空腸吻合。

潰瘍過高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術(shù)。

胃12指腸潰瘍急性穿孔

急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常見并發(fā)癥。

12指腸穿孔多在前壁球部。

胃潰瘍穿孔多在小彎。病因病理：

游離性穿孔內(nèi)容物入腹腔彌漫性腹膜炎

包裹性穿孔潰瘍空洞包裹阻止內(nèi)容入腹

急性穿孔時(shí)強(qiáng)刺激性的食物及消化液入腹腔，形成化學(xué)性腹膜炎

病原菌大腸桿菌、鏈球菌

可出現(xiàn)感染性休克臨床表現(xiàn)：

1、有潰瘍病史（10%無）。

2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。

3、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，劇烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板狀腹。

4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。

5、全腹肌緊張呈木板狀壓痛反跳痛，以右上腹明顯。

6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。

7、X線膈下有星月狀游離氣體（80%）。診斷和鑒別診斷：

潰瘍史+癥狀+體征。

以下情況診斷困難：

1、既往無典型潰瘍病史。

2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不典型。

3、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。

4、后壁潰瘍的小穿孔，漏出與進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。

5、身體虛弱。

6、肥胖。

7、起病后使用了止痛劑。

8、X線無膈下游離氣體。鑒別診斷：

1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：

治療：

1、非手術(shù)治療：

一般情況好，空腹，癥狀體征輕;穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者，水溶性造影劑檢查證實(shí)穿孔封閉。不適于已有并發(fā)癥者

①胃腸減壓、②輸液及抗生素、③抑酸藥物。治愈后應(yīng)胃鏡檢查。

觀察病情，6-8小時(shí)后病情仍加重，手術(shù)治療

2、手術(shù)治療：

（1）單純修補(bǔ)縫合術(shù)：手術(shù)短，操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)小。適于穿孔8小時(shí)，炎癥感染重；無病史及不正規(guī)治療者；不能耐受徹底治療手術(shù)者。胃潰瘍應(yīng)活檢。手術(shù)后繼續(xù)治療并復(fù)查胃鏡

（2）徹底性手術(shù)（穿孔潰瘍一次治療）

適于穿孔8小時(shí)內(nèi)，或大于8小時(shí)感染不重，慢性潰瘍治療期間穿孔，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)后再穿孔，幽門梗阻、出血

術(shù)式：A、胃大部切除術(shù)。

B、迷走N切+胃竇切。穿孔縫合+迷切+

胃空腸吻合術(shù)，高選迷N切斷術(shù)。

（12指腸潰瘍）

C、電視腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)前休克

三危險(xiǎn)因素穿孔時(shí)間

嚴(yán)重疾病

胃12指腸潰瘍大出血

嘔血、黑便（柏油樣便），BP↓，P↑。

5-10%的胃12指腸潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)不能止血。

病因病理：

1、胃潰瘍（Gastriculcer）動(dòng)脈出血多：左、右A分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。

2、十二指腸潰瘍（duodenalulcer）:胃12指腸上A，胰12指腸上A。

3、胃十二指腸潰瘍（Gasteoduodenalulcer）：A出血，肝血流量↓，失血性休克↓↓。

4、BP↓血流緩凝塊止血，胃12指腸內(nèi)容物，不斷蠕動(dòng)，再次出血。

臨床表現(xiàn)：

1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。

2、病史。

3、嚴(yán)重時(shí)出血休克狀，P↑、BP↓、暈覺。

4、Hct<30%—出血量1000ml以上。

5、上腹壓痛。

6、腸鳴音增多。

7、前壁穿孔后壁出血同時(shí)存在。（12指腸）鑒別診斷：

潰瘍病史

胃癌

食管靜脈曲張出血

膽道出血

出血24h內(nèi)胃鏡陽性率70~80%，>48h陽性率↓。

治療：

原則

補(bǔ)充血容量防治失血性休克，明確出血部位有效止血

1、非手術(shù)治療（大部分可治愈）

（1）補(bǔ)充血容量

（2）留置胃管

（3）給O2鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。

（4）急診纖維胃鏡診斷與止血。

2、手術(shù)治療：

（1）指征：

①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難止較大血管破裂。

②6-8h內(nèi)輸血600-800ml，P、BP不能好轉(zhuǎn)，或24h內(nèi)輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者。

③不久前出現(xiàn)類似大出血。

④正在接受內(nèi)科藥物治療。

⑤年齡>60歲。

⑥合并穿孔或幽門梗阻。

（2）急診手術(shù)（宜在出血48h內(nèi)進(jìn)行）

①潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。

②12指腸后壁穿透性潰瘍（penetratingulcer）應(yīng)行曠置：切開12指腸前壁，貫穿縫合出血?jiǎng)用}，關(guān)閉12指腸殘端，縫合胃12指腸A+胰12指腸上A。

③止血后迷走N干切斷+胃竇切除或幽門成形術(shù)。

難以耐受手術(shù)單純止血

胃12指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

幽門梗阻（poloricobstruction）：幽門管、幽門部、12指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣性水腫。

病理：幽門梗阻有三種

痙攣性

炎癥性

瘢痕性—部分、完全性

病因病理瘢痕性幽門梗阻見于十二指腸球部潰瘍與Ⅱ、Ⅲ型胃潰瘍初期，幽門狹窄，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁肌層增厚，胃輕度擴(kuò)張后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失內(nèi)容刺激胃酸分泌亢進(jìn)粘膜糜爛充血水腫潰瘍營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂酸堿失衡臨床表現(xiàn)：主要為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐

置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。

嘔吐（1000-2000）隔日食—完全，無膽汁

有膽汁—不完全

腹部、胃型

消耗：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。

診斷：

X線：見胃擴(kuò)大，張力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有殘留）。

鑒別：痙攣水腫性幽門梗阻，胃癌，12指腸球部以下梗阻，腫瘤、瘀滯。

治療：

瘢痕性梗阻應(yīng)予手術(shù)治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門梗阻可予以非手術(shù)治療。

應(yīng)用水負(fù)荷試驗(yàn)及糾正營(yíng)養(yǎng)，水電平衡

手術(shù)方式及注意事項(xiàng)

手術(shù)的目的：永久的減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力

途徑：

1，切斷迷走神經(jīng)，阻斷支配胃壁細(xì)胞，主細(xì)胞的傳入沖動(dòng)

2，切除胃遠(yuǎn)端的2/3-3/4，減少胃酸與胃泌素的分泌

3，結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇切除，消除神經(jīng)、體液性胃酸分泌（一）胃切除術(shù)胃切除+胃腸道重建全胃切除，近端胃切除，遠(yuǎn)端胃切除胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理：①切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官↓。

③切除了潰瘍的好發(fā)部位。

④切除了潰瘍本身。1.胃的切除范圍

胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3—3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分

十二指腸潰瘍及ⅡⅢ型胃潰瘍不少于60%

Ⅰ型胃潰瘍50%

解剖標(biāo)志：胃左動(dòng)脈第一降支的右側(cè)與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最下第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線

2，潰瘍病灶的處理胃潰瘍盡量切除十二指腸潰瘍難以切除可行曠置（Bancroft術(shù)式）BillrothⅡ式胃切除后酸性物質(zhì)不接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合3，吻合口的位置與大小吻合口可位于結(jié)腸前后胃腸吻合口3~4cm(2橫指)

過大易引起傾倒綜合癥過小增加胃排空障礙4，近端空腸的長(zhǎng)度與走向越靠近十二指腸的空腸粘膜抗酸能力越強(qiáng)吻合口近端空腸宜短結(jié)腸后Treitz韌帶至吻合口的近端空腸長(zhǎng)度在6~8cm,結(jié)腸前8~10cm為宜要求近端空腸位置高于遠(yuǎn)端空腸，利于排空近端空腸與胃大彎吻合應(yīng)將遠(yuǎn)端空腸置于近端空腸前以防內(nèi)疝重建方式：

BillrothⅠ：胃12指腸吻合術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：1、接近正常生理狀態(tài)

2、胃腸紊亂并發(fā)癥少

缺點(diǎn)：1、12指腸潰瘍較大,炎癥、水腫

行BⅠ難。

2、胃切除范圍受限

多用于胃潰瘍。

BillrothⅡ：胃大部切除胃空腸吻合術(shù)（結(jié)腸前、結(jié)腸后）。

方法：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉12指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。

優(yōu)點(diǎn)：1、胃切除較多

2、吻合也不致張力過大

3、潰瘍復(fù)發(fā)低

4、12指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù)

缺點(diǎn)：1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BI多

2、生理擾亂大

（Roux-en-y）胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，較少用，具有術(shù)后減少，膽胰通過殘胃的優(yōu)點(diǎn)。

(二)胃迷走N切斷術(shù)

Dragstedt于40年代提出。

阻斷迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌

消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌

達(dá)到治療12指腸潰瘍

夜間高酸現(xiàn)象不復(fù)存在（減少80-90%）

基礎(chǔ)胃酸中不出現(xiàn)游離酸

組織胺test最大胃酸分泌量較術(shù)前少70-80%。迷走N切斷術(shù)有三種類型：

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）。手術(shù)方式選擇

胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除，BⅠ首選

12指腸潰瘍BⅡ

迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)選擇高酸12指腸潰瘍病人。

手術(shù)效果的評(píng)定：

VisickⅠ：優(yōu)無任何癥狀，營(yíng)養(yǎng)良好。

Ⅱ：屬良偶有輕微不適及上腹飽脹，

腹瀉或有輕度傾倒綜合癥，

調(diào)整飲食能控制。

Ⅲ：屬中輕中傾倒綜合征，反流性

胃炎，用藥物調(diào)理可堅(jiān)持

工作，正常生活。

Ⅳ：差中—重傾倒綜合征，明顯

發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工

作，不能正常生活多需再

次手術(shù)。

Visick對(duì)迷切應(yīng)根據(jù)胃鏡。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判定

1，基礎(chǔ)胃酸較術(shù)前減少80%2，組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前減少60%~70%3，胰島素試驗(yàn)0.2U/kg皮下注射

術(shù)后并發(fā)癥

（一）術(shù)后早期并發(fā)癥

1、術(shù)后胃出血

24h內(nèi)<300ml暗紅色血液或咖啡色胃液。

24h后仍有鮮紅色血—術(shù)后出血。

原因：

①吻合口出血，“24h內(nèi)為止血不嚴(yán)，縫合線針距過大，收縮不緊，粘膜撕裂。

4-6天，粘膜壞死脫落；10-20天，吻合口縫線感染。

②遺漏病變

③曠置的高位潰瘍及12指腸潰瘍出血。

處理：

非手術(shù)止血，禁食止血藥物，支持。非手術(shù)不能止血或出血量大應(yīng)手術(shù)止血。2，胃排空障礙

動(dòng)力性胃通過障礙，發(fā)病機(jī)制不明拔除胃管后上腹脹痛，嘔吐食物膽汁胃液

X線見殘胃擴(kuò)張、無張力、蠕動(dòng)少弱常見于迷走神經(jīng)切斷術(shù)多禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、胃動(dòng)力劑治療好轉(zhuǎn)

無改善考慮機(jī)械性梗阻3，胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺

胃穿孔是高選迷切嚴(yán)重并發(fā)癥

缺血壞死多限于小彎粘膜層，20%局部壞死性潰瘍，潰瘍大于3cm可出血，少見全層壞死穿孔術(shù)中縫合小彎側(cè)前后緣漿肌層預(yù)防術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)禁食、胃腸減壓、充分引流、TPN、抗感染，穿孔腹膜炎手術(shù)吻合口破裂及瘺

原因較多，多在術(shù)后7天左右病人出現(xiàn)高熱，腹痛及腹膜炎，立即手術(shù)修補(bǔ)，癥狀輕無彌漫性腹膜炎可保守，必要時(shí)手術(shù)。

4、十二指腸殘端破裂：24-48小時(shí)

原因：

①十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未行曠置），游離磁多血運(yùn)血供障礙。

②輸入端梗阻

癥狀：劇烈腹痛、腹膜炎

處理：應(yīng)手術(shù)早24~48h,手術(shù)—重縫或引流

>48h手術(shù)殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

預(yù)防：

1，十二指腸切除困難宜曠置

2，殘端關(guān)閉不滿意，置管造口

3，避免輸入攀排空不暢

5，術(shù)后梗阻

①輸入攀梗阻

A、急性完全梗阻：

原因：腸段扭曲，系膜過緊，輸入過長(zhǎng)，內(nèi)疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。

癥狀：突發(fā)腹痛劇烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。

處理：手術(shù)，解除梗阻

B、慢性不完全梗阻

原因：輸入對(duì)小彎，過短成角，過長(zhǎng)扭曲。

癥狀：進(jìn)食后30′，上腹突然劇痛或絞痛—噴射狀嘔吐，大量不含食物的膽汁—癥狀消失（輸入段綜合征）。

處理：非手術(shù)不緩，手術(shù)行側(cè)側(cè)吻合或Roux-y型吻合。

②吻合口機(jī)械性梗阻

吻合口過小

內(nèi)翻過多

輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口

③輸出段梗阻

原因：粘連，大網(wǎng)膜水?；驂乃溃仔詨K壓迫結(jié)腸后系膜裂孔未關(guān)閉好。

癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

處理：保守?zé)o效手術(shù)（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、堿性反流性胃炎：多見BⅡ

原因：胃大切后1~2年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H+逆向轉(zhuǎn)移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。

癥狀：1、上腹部胸骨后持續(xù)燒灼痛。進(jìn)食后加

重，制酸劑治療無效。

2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。

3、體重減輕，或貧血。

4、胃液中無游離酸。

5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、

易出血，活檢為萎縮性胃炎。

治療：輕—抗H2受體拮抗，考來烯胺（消膽胺）

重—手術(shù)—BⅡ改為Roux-y吻合加迷走神

經(jīng)干切除。

2、傾倒綜合癥

早期傾倒綜合征：進(jìn)食30′內(nèi)發(fā)生（排空過快）。

原因：1、食物過快進(jìn)入空腸上段

2、未經(jīng)胃液混合稀釋呈高滲

3、吻合口過大

癥狀：1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白

P↑R↑

2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉、絞痛

治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，較干食物，進(jìn)食后平臥。手術(shù)治療慎重。

晚期傾倒綜合征，過去稱低血糖綜合征，進(jìn)餐后2-4h，心血管舒張的癥狀—虛脫。

原因：失去胃竇、幽門，糖過快進(jìn)入空腸

高血糖素大量釋放并被大量吸收—血糖↑→

空腸上段高滲物質(zhì)→

—刺激胰島β細(xì)胞釋放大量胰島素，血糖降低而發(fā)生。

治療：控制飲食，嚴(yán)重應(yīng)用奧曲肽。

3、潰瘍復(fù)發(fā)：

原因：胃切除不足，輸入空腸過長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留，迷走神經(jīng)未完全阻斷。

癥狀：術(shù)后2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（12指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。

治療：潰瘍治療，必要時(shí)手術(shù)胃次全+迷神經(jīng)干切斷，必要時(shí)排出胃泌素瘤。

4、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：

胃容量減少，營(yíng)養(yǎng)不良

內(nèi)因子生成不足，鐵及維生素B12吸收障礙貧血

BⅡ術(shù)后消化液與食物混合不良腹瀉、脂肪瀉

1/3病人術(shù)后晚期出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，骨病、VitD↓5，迷走神經(jīng)切斷后腹瀉

5%-40%

腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短、腸吸收減少、膽汁酸分泌增加以及刺激腸蠕動(dòng)的體液因子釋放有關(guān)口服抑制腸蠕動(dòng)藥物易蒙停無效改用考來烯胺

6、殘胃癌

胃12指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。

20-25年多見

可能與殘胃慢性萎縮性胃炎

上腹不適，消瘦，貧血等腫瘤表現(xiàn)

治療：手術(shù)

胃腫瘤

胃癌（Carcinomaofstomach）：在全身惡性腫瘤中占第第一位，年死亡25.53/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男：女=2：1。病因（一）地域環(huán)境及飲食生活因素

食物、煙熏、鹽腌、亞硝酸鹽

生活習(xí)慣、地理因素（二）Hp感染

1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于細(xì)菌生長(zhǎng)，促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌。

2、降低氧自由基的消除。

3、毒性產(chǎn)物直接致癌或促作用。

4、感染引起白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA損傷，基因空變。

5、癌基因產(chǎn)物致癌。

6、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。（三）癌前病變（1）胃的良性慢性疾病

1、胃潰瘍：其癌變率為5%左右，與癌性潰瘍不易區(qū)分，易誤診。

2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%，直徑超過2cm。

3、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)非典型增生，可發(fā)生癌變。

4、胃切除術(shù)后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術(shù)后5-20年有殘胃癌發(fā)生的可能，20-25年多見（2）胃粘膜上皮異型性增生

慢性炎癥—粘膜上皮增生—異型性增生，重度75-80%發(fā)展成為癌。（四）遺傳和基因病理：

（一）大體分型

早期胃癌、進(jìn)展期胃癌

早期胃癌：僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。

小胃癌：癌直徑<10mm

微小胃癌：癌直徑<5mm

早期胃癌肉眼分為Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型癌塊空出約5mm以上。

Ⅱ型：淺表型微隆與低陷5mm以內(nèi)。

三亞型：Ⅱa淺表隆起型

Ⅱb淺表平坦型

Ⅱc淺表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型深度超過5mm

此外還有混合型（Ⅱa+ⅡcⅡc+Ⅱa+Ⅲ等）

進(jìn)展期胃癌（中晚期胃癌）：超過粘膜下層，Bormann分型法分為四型：

BormannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）為突入胃腔的菜

花狀腫塊，界清。

BormannⅡ型：（潰瘍限局型）邊界清隆起

的潰瘍。

BormannⅢ型：（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界不清的

潰瘍，周圍浸潤(rùn)。

BormannⅣ型：（彌漫浸潤(rùn)型）皮革胃，彌

漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)。（二）組織學(xué)類型

1、世界衛(wèi)生組織（1979）的胃癌分類法：

①乳頭狀腺癌

②管狀腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤印戒細(xì)胞癌

⑥未分化癌

⑦特殊型癌

類癌

腺鱗癌

鱗狀細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌

2、芬蘭Lauren分類法：

①腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)

②彌漫型胃癌，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)

③其它型

（三）癌腫部位：

胃竇部50%

賁門

胃小彎胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

1、直接浸潤(rùn)

①穿破漿膜

②癌C突破粘膜肌層侵入粘膜下層，直接淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散達(dá)原發(fā)灶旁，向12指腸浸潤(rùn)多不超過幽門下3cm。

2、淋巴轉(zhuǎn)移

將胃區(qū)域淋糾結(jié)分為3站16組

終末期胃癌左側(cè)鎖骨上區(qū)、臍部轉(zhuǎn)移

胃癌部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

竇部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃賁門①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁

體部①③④⑤⑥②⑦⑧⑨⑩⑾⑿⒀⒁

3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺

4、腹膜轉(zhuǎn)移：種植

女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜種植）胃癌臨床病例分期

PTNM分期

T：深度

T1浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層

T2

浸及肌層或漿膜下

T3

穿破漿膜

T4侵及臨床傾向性結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二指腸

N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

N0無

N1

原發(fā)灶以內(nèi)3cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第一站。

N2

原發(fā)灶以內(nèi)3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第二站。

N3

第三站。

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無

M1有12、13、14、16

P：術(shù)后病理證實(shí)N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ臨床表現(xiàn)：

1、胃癌早期：臨床癥狀不明顯，捉摸不定的上腹不適。

2、竇部癌，類似胃炎及潰瘍癥狀。

3、消化道癥狀，食欲不振，體重下降，貧血。

4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水