胸腔鏡下肺葉切除手術配合2

胸腔鏡下肺葉切除手術配合胸腔鏡下肺葉切除手術配合胸腔鏡下肺葉切除手術配合肺的解剖22021/1/12概述12適應癥與禁忌癥3手術準備4肺的解剖手術配合5手術配合注意事項6胸腔鏡器械清洗72021/1/122概述胸腔鏡外科手術全稱電視輔助胸腔手術(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)，它是一種微創(chuàng)手術，藉由胸腔鏡及電視影像的輔助，只須切開數(shù)個微小的創(chuàng)口即可完成過去許多切開大傷口才能完成的手術。2006年---2010年美國國家癌癥綜合(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對于可切除的肺癌來說是一種可行的選擇”，這意味著胸腔鏡下肺葉切除術用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經得到肯定

2021/1/123肺的解剖

肺位于胸腔坐落于膈肌上方、縱隔的兩側肺的表面被覆臟胸膜透過胸膜可見許多呈多角形的小區(qū)稱肺小葉2021/1/124因右側膈下有肝以及心臟位置偏左，故右肺寬短，左肺狹長肺的解剖2021/1/1252021/1/126右肺有斜裂及水平裂，其斜裂較水平裂明顯要長，將右肺下葉與上葉及中葉分開。左肺僅有斜裂，尸體解剖顯示水平裂發(fā)育完全的少于20%，右斜裂發(fā)育完全的少于30%，近1%的個體完全無葉間裂。葉間裂2021/1/127CompanyLogo肺動脈

肺動脈干起自右心室，在左主支氣管前方向左后上行，至主動脈弓下方，平第4胸椎高度分為左、右肺動脈，經肺門入肺。2021/1/128肺靜脈每側兩條，稱上肺靜脈和下肺靜脈，由肺泡周圍毛細血管逐級匯集而成。2021/1/1291978年Naruke肺癌淋巴結分布圖1區(qū):最高縱隔;2區(qū):氣管旁;3區(qū):氣管前(3a為前縱隔;3p為氣管后或后縱隔);4區(qū):氣管、支氣管;5區(qū):主動脈下;6區(qū):升主動脈旁;7區(qū):隆突下;8區(qū):隆突下食管旁;9區(qū):下肺韌帶;10區(qū):肺門;11區(qū):葉間;12區(qū):葉支氣管旁?上、中、下葉;13區(qū):段支氣管旁;14區(qū):亞段支氣管旁2021/1/12101以1978年Naruke等設計的肺及縱隔的淋巴結分組圖為基礎，是目前臨床應用最廣泛的分區(qū)法。21997年,美國抗癌協(xié)會根據(jù)Naruke介紹的淋巴結分布圖，將縱隔淋巴結分為9組：1.最上縱隔組；2：上氣管旁組；3：血管前氣管后組；4：下氣管旁組；5：主動脈弓下組；6：主動脈旁組；7組：隆凸下組；8組：食管旁組；9組：肺韌帶組2021/1/1211胸腔鏡手術的優(yōu)勢傳統(tǒng)開胸手術

胸腔鏡手術

大切口25～30cm切口1～2cm需切斷胸背肌肉無切斷胸背肌肉需撐開肋骨或切斷肋骨不需撐開肋骨及切斷肋骨術后傷口較痛術后傷口疼痛減輕術后影響心肺功能術后多不影響心肺功能術后止痛藥用量大術后止痛藥用量大恢復慢恢復快住院天數(shù)7～14d住院天數(shù)2～5d2021/1/1212

切口小，創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短。2021/1/1213適應癥與禁忌癥

手術適應證和禁忌癥是相對的，需結合臨床實際情況選擇適應癥：（1）需要肺葉切除的良性病變（2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周圍型無淋巴結外侵或鈣化禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結轉移及外侵;

（2）胸腔內有嚴重致密粘連者，包括嚴重的炎性病變和胸膜融合

(3)IIB---IIIB癌組織侵及主支氣管或侵及肺動脈主干

(4）不能耐受單肺通氣（5）體積較大的腫瘤(直徑>6cm)

2021/1/1214胸腔鏡手術準備劉院長手術為例1.器械敷料的準備3D胸腔鏡系統(tǒng)普通器械胸腔鏡器械2.麻醉準備3.手術體位準備2021/1/12153D胸腔鏡系統(tǒng)光源系統(tǒng)攝像系統(tǒng)：圖像采集（鏡頭）、圖像處理系統(tǒng)顯像系統(tǒng)：顯示器、連接線影像工作站2021/1/1216普通器械敷料器械：胸科器械輔料包：胸科輔料，直補輔料其他：胸腔鏡刀筆、吸引器2個、4#絲線、7#絲線、細胸腔引流管、鏡下小紗布、腦科膜（張亮）、刀口墊、釘皮器高資耗材：銼卡（強生11.5mm、美外11.5mm、8XDD小保護套、強生5.5mm)、強生鏡下45#閉合器、白黃藍綠45#釘匣若干2021/1/1217胸腔鏡器械的準備劉院長胸腔鏡器械16件需準備：分離鉗、雙關節(jié)卵圓鉗、直角鉗、剪刀、鑷子、吸引器2個供應室需準備：長柄超聲刀、導線、電鉤、水杯、推節(jié)器手術室準備：氬氣刀筆、長刀頭2021/1/1218麻醉準備

1．氣管內雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術。

2．氣管內單側插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術側的主支氣管內，以使手術側的肺塌陷2021/1/1219手術體位側臥位健側臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉(注意不能過度牽拉，以免術后患肢疼痛)雙臂：置于身體前方、外展不超過90°頭頸部：與正中位呈直線、保證對側的眼和耳不受直接壓迫。下肢：對側下肢（下方的）彎曲，術側下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓2021/1/1220切口選擇微創(chuàng)、美容提供良好外科視野便于術中緊急開放手術根據(jù)病變部位、操作方式不同而改變切口設計原則：①第一切口不可過低以免傷及腹腔內器官；②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；③三個切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。一般做3個1cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個切口的位置，切口間距10～15cm，應呈三角形分布。2021/1/1221

胸腔鏡手術配合腔鏡手術步驟2021/1/1222巡回配合1.建立靜脈通路2.協(xié)助麻醉醫(yī)師實施麻醉3.擺手術體位4.與洗手護士共同清點手術用物5.將胸腔鏡顯示系統(tǒng)置于病人頭側位置，連接胸腔鏡系統(tǒng)，電刀及吸引器及各種導線6.連接攝像光源連接線，打開胸腔鏡顯示系統(tǒng)，轉換3D成像，調節(jié)亮度到40，協(xié)助醫(yī)生戴3D眼鏡2021/1/1223器械護士配合1.常規(guī)皮膚消毒，鋪手術單2.準備胸腔鏡物品，連接、檢查及調節(jié)胸腔鏡系統(tǒng)，準備2個副臺在病人腳端，用于放置鏡頭、器械等。3.遞刀切開皮膚腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異4.遞胸腔鏡鏡頭于穿刺套管內置入觀察胸腔5.輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術操作為原則，腋后線--肩胛下角線間第7或8肋間6.主操作孔：第4或5肋間腋前線，可根據(jù)手術需要和切除肺葉的不同而定，一般應遵循距離肺門較近的原則，長約3cm

2021/1/12247.根據(jù)胸腔鏡探查結果，決定是否使用胸腔鏡操作8.繼續(xù)使用胸腔鏡操作，單極電凝鉤電凝或超聲刀切斷游離組織、清掃淋巴結，分離鉗分離組織，閉合器切割離斷肺動靜脈及支氣管，氬氣刀止血9.取標本時，用十二指腸鉗鉗夾7.5#手套邊緣遞與術者，術者放入胸腔取出標本，拿出后及時檢查手套有無破損10.徹底檢查手術野，沖洗胸腔，漲肺檢查有無漏氣后吸凈胸腔內液體，清點物品數(shù)目，放置止血物品11.肺膨脹后于腋中線第8或第9肋間置入胸腔引流管12.大角針7號線固定胸腔引流管，大圓針7號線縫合切口，巡回護士在臺下接好胸瓶，胸瓶內事先倒入鹽水。13.釘皮，敷料覆蓋切口，撤走妥善保管胸腔鏡及相關器械2021/1/1225

處理肺靜脈2021/1/1226

處理肺動脈2021/1/1227

處理支氣管2021/1/1228

清掃淋巴結2021/1/1229手術配合注意事項

連接胸腔鏡時，應嚴格按胸腔鏡操作規(guī)程執(zhí)行，妥善安置鏡子、光源及器械。仔細清點物品，以備緊急轉開胸手術。