營養(yǎng)與營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理（兒科護(hù)理）

兒童營養(yǎng)與喂養(yǎng)小兒營養(yǎng)概述2基礎(chǔ)代謝生長發(fā)育食物的熱力作用活動(dòng)消耗排泄損失一、能量的需要3特有每天需要總能量：嬰兒：420~460kJ/kg（100~110kcal/kg）每增長3歲：減去42kJ/kg15歲：250kJ/kg一、能量的需要4營養(yǎng)素產(chǎn)能營養(yǎng)素碳水化合物（糖）脂類蛋白質(zhì)非產(chǎn)能營養(yǎng)素維生素礦物質(zhì)水膳食纖維二．營養(yǎng)素的需要5主要作用：供能供能：占50%~60%每日需要量：嬰兒10~12g/kg；兒童8~10g/kg主要來源：谷類、根莖類食物、食糖碳水化合物（糖）6主要作用：供能、保溫、吸收脂溶性維生素供能：35%～50%每日需要量：嬰幼兒4～6g/kg；兒童3g/kg主要來源：乳類、肉、魚、植物油脂類7主要作用：供能、保溫、吸收脂溶性維生素供能：8%～15%每日需要量：人乳喂養(yǎng)2g/kg主要來源：乳類、蛋、魚、瘦肉、豆類蛋白質(zhì)8脂溶性ADEK水溶性B族C維生素9A2000～4500IU肝、牛乳、魚肝油、番茄、胡蘿卜、黃色水果及蔬菜D400～800IU曬太陽、魚肝油、肝、蛋黃維生素的需要量和來源10K1～2mg肝、蛋、豆類、綠葉菜、腸內(nèi)細(xì)菌合成B10.5～1.5mg米糠、麥麩、豆、堅(jiān)果、腸內(nèi)細(xì)菌合成維生素的需要量和來源11B21～2mg肝、肉、蛋、乳類、蔬菜、酵母B61～2mg各種食物；腸內(nèi)細(xì)菌合成維生素的需要量和來源12葉酸0.1～0.2mg綠葉蔬菜、肝、腎、堅(jiān)果B121ug肝、腎、肉、蛋、魚維生素的需要量和來源13C30～50mg各種新鮮蔬菜和水果維生素的需要量和來源14礦物質(zhì)15常量元素鉀鈉氯鈣磷等微量元素鐵銅鋅碘等鉀1～2g豆類、谷類、魚類、禽類、肉類、乳類鈉、氯0.5～3g食鹽、乳類礦物質(zhì)的需要量和來源16鈣約1g乳類、豆類、綠葉蔬菜磷約1.5g乳類、肉類、豆類、谷類礦物質(zhì)的需要量和來源17鎂200～300mg谷類、豆類、堅(jiān)果、肉類、乳類鐵5～15mg肝、蛋黃、血、豆類、肉類、綠葉蔬菜礦物質(zhì)的需要量和來源18碘40～100ug海帶、紫菜、海魚等海產(chǎn)品礦物質(zhì)的需要量和來源19水20比例：嬰兒占體重65%~78%每日需要量：嬰兒150ml/kg每長3歲減少25ml/kg主要來源：食物、飲用水膳食纖維21膳食纖維可促進(jìn)腸蠕動(dòng)每日需要量：20~30g/kg主要來源：谷類、水果、新鮮蔬菜油脂類乳類、豆類魚、禽、肉、蛋蔬菜、水果五谷雜糧合理膳食22母乳喂養(yǎng)的護(hù)理231．初乳:產(chǎn)后5天內(nèi)分泌的乳汁2．過渡乳：產(chǎn)后6~10天內(nèi)分泌的乳汁3．成熟乳：產(chǎn)后第11天~9個(gè)月分泌的乳汁4．晚乳：產(chǎn)后10個(gè)月以后分泌的乳汁母乳成分241．滿足營養(yǎng)需要2．增強(qiáng)抗病能力3．促進(jìn)心理發(fā)育4．哺喂經(jīng)濟(jì)方便5．有利母親健康母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)25蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例適當(dāng)，為（1:3:6），含乳清蛋白為主；含不飽和脂肪酸和解脂酶較多；含乙型乳糖多鈣、磷比例適宜（2:1）易吸收；鋅、鐵的吸收率高含多種維生素1．滿足營養(yǎng)需要26初乳中含SIgA，可保護(hù)呼吸道和消化道黏膜；含有較多的乳鐵蛋白、溶菌酶、雙歧因子、巨噬細(xì)胞等，能對抗大腸埃希菌和白色念珠菌。2．增強(qiáng)抗病能力27嬰兒與母親緊密接觸，母親的撫摸，溫柔的話語，帶給嬰兒深刻、微妙的心理暗示與情感交流，使嬰兒獲得最大的安全感；母嬰目光的對視，可增加互相了解及信任。3．促進(jìn)心理發(fā)育28直接喂哺不易污染，乳汁溫度適宜，且乳量隨小兒生長而增加，即方便又經(jīng)濟(jì)。4．哺喂經(jīng)濟(jì)方便29母親產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮、復(fù)原。母親哺乳期月經(jīng)推遲，還可起到一定的避孕作用。哺乳母親也較少發(fā)生乳腺癌和卵巢癌等疾病。5．有利母親健康30乳腺結(jié)構(gòu)1.產(chǎn)前準(zhǔn)備2.產(chǎn)后哺乳母乳喂養(yǎng)的護(hù)理32（1）清潔乳頭：孕36周開始，沐浴時(shí)輕柔擦拭乳頭處，將污垢清除，部分孕婦乳頭可刺激分泌出清涼液體（初乳）（2）知識(shí)儲(chǔ)備：夫妻雙方共同學(xué)習(xí)刺激泌乳的方法、營養(yǎng)以及乳汁淤堵的處理辦法1.產(chǎn)前準(zhǔn)備33（1）開奶時(shí)間：產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)通過吸吮乳頭的刺激，促進(jìn)母親泌乳素的分泌，使之提早分泌乳汁。早開奶、早吸吮是母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵措施之一。2．產(chǎn)后哺乳34（2）哺乳次數(shù)：按需哺乳:喂養(yǎng)不限時(shí)間和次數(shù)，即嬰兒啼哭或饑餓時(shí)便喂，母親乳脹便喂。吸吮的時(shí)長、次數(shù)，提示乳房每次泌乳量、泌乳時(shí)間2．產(chǎn)后哺乳35（2）哺乳次數(shù)：3個(gè)月左右乳房適應(yīng)嬰兒的需求，按時(shí)泌乳新生兒→2~3小時(shí)喂1次2個(gè)月后→3~4小時(shí)喂1次3個(gè)月后→夜間停1次，約6~7次/天2．產(chǎn)后哺乳36（3）乳汁分泌：邊吃邊分泌奶陣：約2~3分鐘后，乳頭有微微刺痛感，此時(shí)奶汁流速最大，可呈噴射狀一次哺乳應(yīng)有2~3次奶陣2．產(chǎn)后哺乳37（3）乳汁分泌：邊吃邊分泌前奶：奶陣前，以水、電解質(zhì)為主（解渴）適合夜間、腹瀉時(shí)補(bǔ)充水分后奶：奶陣后，以蛋白質(zhì)、脂肪為主（飽腹）適合日間、睡前、體重增長不足時(shí)補(bǔ)充熱量2．產(chǎn)后哺乳38（4）喂哺方法①喂乳前先換尿布、用溫開水清洗乳頭。②哺乳時(shí)母親宜采用端坐位，抱嬰兒于斜坐位，每次哺乳時(shí)間約15~20分鐘。③哺乳結(jié)束后，將嬰兒豎起直抱，頭部緊靠母親肩上，用手掌輕拍背部，以使咽下的空氣排出，然后置嬰兒于右側(cè)臥位。2．產(chǎn)后哺乳39哺乳姿勢1、吃奶時(shí)易吸入空氣，影響奶量，易致腸脹氣2、不易吃到營養(yǎng)豐富的后乳，影響生長發(fā)育3、易發(fā)生乳頭皸裂40孩子的身體遠(yuǎn)離母親母乳喂養(yǎng)姿勢1——搖籃式胸貼胸腹貼腹鼻尖貼乳頭41母乳喂養(yǎng)姿勢2——橄欖球式適合剖宮產(chǎn)、注意力不集中、愛動(dòng)的寶寶優(yōu)點(diǎn)：可以固定寶寶的頭，避免拉扯、壓迫母親的傷口42母乳喂養(yǎng)姿勢3——側(cè)躺式適合3個(gè)月后的寶寶、夜奶優(yōu)點(diǎn)：母親輕松，可以在喂奶時(shí)同睡43母乳喂養(yǎng)姿勢4——雙人橄欖球式適合雙胞胎重點(diǎn)：利用枕頭將寶寶的身體與母親乳頭保持同一高度44協(xié)助母親采取正確舒適的喂奶姿勢45銜乳不正確的銜乳46銜乳1、母親背后、肘部下方和寶寶下方墊枕頭→最舒服的姿勢2、和寶寶肚子對肚子47銜乳3、母親的手C形張開，托扶乳房4、用沾了乳汁的乳頭按摩寶寶的嘴唇，引逗他張大嘴巴。48銜乳4、當(dāng)寶寶的嘴巴張得足夠大時(shí)，把乳頭往他嘴巴深處塞，當(dāng)他嘴巴含住乳暈時(shí)，快速地抱緊他。49銜乳重點(diǎn)：下頦緊貼乳房下嘴唇完全翻過來貼在下頦50終止銜乳用小手指非常小心地插入寶寶的口角51銜乳521.足夠的水分：每天3000ml以上，哺乳前喝一杯250ml熱水2.足夠的蛋白質(zhì)：高蛋白，瘦肉、牛奶3.優(yōu)質(zhì)的睡眠4.良好的心態(tài)奶量不足53注意事項(xiàng)①防止乳房阻塞嬰兒口鼻，導(dǎo)致窒息。②應(yīng)做到兩側(cè)乳房輪流排空。③始終保持愉快心情，規(guī)律生活和足夠的睡眠，進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)的湯菜。④及時(shí)處理乳房小硬塊（乳核）。⑤防止發(fā)生乳頭皸裂。乳母患活動(dòng)性肺結(jié)核、感染HIV、精神病或重癥心、腎疾病等。哺乳禁忌55營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理營養(yǎng)不良57因能量和（或）蛋白質(zhì)缺乏或吸收障礙所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥。營養(yǎng)不良581.喂養(yǎng)不當(dāng)2.消化、吸收不良3.消耗增加4.需求量增加病因59（一）健康史（二）身體狀況1．體重改變：不增→下降2．皮下脂肪減少順序：腹部→軀干→臀部→四肢→面部【護(hù)理評估】603．其他狀況各器官功能低下嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏→營養(yǎng)不良性水腫【護(hù)理評估】61

4．并發(fā)癥（1）營養(yǎng)性貧血：最常見（2）維生素及微量元素缺乏：維生素A、鋅缺乏最常見（3）感染：重癥肺炎常為致死原因（4）自發(fā)性低血糖【護(hù)理評估】625.臨床分度輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良【護(hù)理評估】63輕度中度重度體重低于均值15%～25%25%～40%>40%腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身長/高正常稍低于正常明顯低于正常膚色、彈性正?；蛏n白稍蒼白、彈性差多皺紋、彈性消失肌張力肌肉基本正常降低、松弛明顯降低、萎縮精神正常煩躁不安萎靡、反應(yīng)低下、煩躁與抑制交替出現(xiàn)646．臨床分型體重低下型生長遲緩型消瘦型【護(hù)理評估】65（三）心理、社會(huì)狀況（四）輔助檢查1.血清白蛋白降低：是最突出表現(xiàn)2.胰島素生長因子１降低：診斷的良好指標(biāo)3.血清酶活性、血糖、膽固醇、維生素、礦物質(zhì)降低【護(hù)理評估】66（五）治療要點(diǎn)

1.調(diào)整飲食與補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)

2.促進(jìn)和改善消化功能

3.去除病因及治療原發(fā)病

4.控制并發(fā)癥和繼發(fā)感染【護(hù)理評估】671．營養(yǎng)失調(diào)2．有感染的危險(xiǎn)3．潛在并發(fā)癥：低血糖、營養(yǎng)性貧血等【護(hù)理診斷及合作性問題】68患兒攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)患兒體重逐漸增加達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)患兒未發(fā)生感染【護(hù)理目標(biāo)】69（一）維持營養(yǎng)平衡1．調(diào)整飲食：（1）能量供給每日（kJ/kg）

①輕度：250~330開始

②中重度：165~230開始（2）食物調(diào)整：母乳喂養(yǎng)；給蔬菜、水果【護(hù)理措施】70【護(hù)理措施】711．調(diào)整飲食：（1）能量供給每日（kJ/kg）

①輕度：250~330開始

②中重度：165~230開始（2）食物調(diào)整：母乳喂養(yǎng)；給蔬菜、水果（一）維持營養(yǎng)平衡722．補(bǔ)充營養(yǎng)：（1）給維生素和微量元素（2）必要時(shí)靜脈高營養(yǎng)3．促進(jìn)消化、改善食欲：（1）用助消化藥（2）用蛋白質(zhì)同化激素：苯丙酸諾龍（3）用胰島素和鋅制劑（一）維持營養(yǎng)平衡734．病情觀察：測體重1次/周，測身長1次/月（一）維持營養(yǎng)平衡741．預(yù)防呼吸道感染2．預(yù)防消化道感染3．預(yù)防皮膚感染4．嚴(yán)重者：輸新鮮血漿或丙種球蛋白（二）預(yù)防感染75特別是夜間或清晨加強(qiáng)觀察，此時(shí)間易發(fā)生低血糖（三）觀察病情，防止發(fā)生并發(fā)癥761．講解飲食護(hù)理方法；2．教會(huì)家長觀察病情；3．介紹嬰幼兒科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)；（四）健康指導(dǎo)774．指導(dǎo)堅(jiān)持活動(dòng)，保證睡眠；5．按時(shí)預(yù)防接種；6．宣傳定期健康檢查的重要性；7．指導(dǎo)先天畸形患兒及時(shí)手術(shù)治療。（四）健康指導(dǎo)78經(jīng)過治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到：體重恢復(fù)到正常小兒的水平；未發(fā)生感染、低血糖、貧血等并發(fā)癥?！咀o(hù)理評價(jià)】79小兒肥胖癥80肥胖癥是長期能量攝入超過人體的消耗，體內(nèi)脂肪過度積聚，體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。體重超過同性別、同身高正常小兒體重均值的20%即稱肥胖。小兒肥胖癥811．能量攝入過多：最多見2．活動(dòng)量過少3．遺傳因素4．其他：進(jìn)食過快、精神創(chuàng)傷、心理因素等病因82【護(hù)理評估】83

1．癥狀（1）食欲旺盛,喜食甜食與高脂肪食物。（2）不愛運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作笨拙，常有疲勞感。（3）重度肥胖者可出現(xiàn)“肥胖-換氣不良綜合征”身高最終低于正常小兒身體狀況842．體征（1）皮下脂肪增多，分布均勻。嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)白紋或紫紋。（2）少數(shù)患兒膝外翻和扁平足（3）男孩陰莖隱匿身體狀況851．患兒：孤僻、膽怯、自卑、對抗等。2．家長：缺乏認(rèn)識(shí)。心理-社會(huì)狀況861．甘油三脂、膽固醇增高，嚴(yán)重者血清β白蛋白增高2．常有高胰島素血癥，生長激素水平降低。3．超聲波檢查：常有脂肪肝輔助檢查871．控制飲食：最主要措施2．加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：最主要措施3．消除心理障礙治療要點(diǎn)881．營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量2．體像紊亂【護(hù)理診斷及合作性問題】89【護(hù)理措施】901．調(diào)整飲食（1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物；（2）多吃體積大而能量低的蔬菜類食物；（3）培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣。（一）維持營養(yǎng)平衡91（1）選擇喜歡、有效、易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)；（2）每日至少半小時(shí)、不感疲勞為宜。2．增加運(yùn)動(dòng)921．引導(dǎo)正確認(rèn)識(shí)身體的改變2．幫助建立信心，消除自卑，鼓勵(lì)參加社會(huì)交往。3．避免經(jīng)常指責(zé)患兒的飲食習(xí)慣；4．避免家長對肥胖過分擔(dān)擾而四處求醫(yī)給患兒帶來的精神壓力；5．鼓勵(lì)參與制定飲食控制和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（二）幫助緩解心理壓力931．鼓勵(lì)患兒樹立信心，堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)治療。2．勿采用成人用的藥物、禁食、手術(shù)療法治療小兒肥胖癥。3．引起家長對小兒肥胖的重視。4．宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，增加活動(dòng)量。5．定期監(jiān)測小兒的體重。（三）健康指導(dǎo)94維生素Ｄ缺乏性佝僂病95由于小兒體內(nèi)VitD不足，導(dǎo)致鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營養(yǎng)性疾病。多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒。概念961.VitD來源（1）胎兒通過胎盤從母體獲得（2）皮膚經(jīng)紫外線照射合成（3）從食物中攝取紫外線照射合成是主要來源維生素D的代謝972.VitD轉(zhuǎn)化維生素D的代謝983.VitD功能（1）促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸收（2）促進(jìn)腎小管對磷的重吸收（3）促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，使鈣鹽沉積在骨質(zhì)生長部位維生素D的代謝99日光照射不足體內(nèi)貯存不足食物中攝入不足生長速度過快疾病和藥物影響病因100發(fā)病機(jī)理101初期神經(jīng)、精神癥狀為主激期主要是骨骼的改變恢復(fù)期各項(xiàng)表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)后遺癥期僅留有骨骼的畸形臨床分期102【護(hù)理評估】1031．神經(jīng)、精神癥狀易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗。因汗液刺激頭部，常搖頭擦枕致枕后脫發(fā)形成“枕禿”身體狀況1042．骨骼改變（1）頭部①顱骨軟化：3～6月出現(xiàn)②方顱：7～8月出現(xiàn)③前囟過大或延遲閉合④出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏身體狀況105（2）胸部(約1歲出現(xiàn))①肋骨串珠②肋膈溝③雞胸、漏斗胸身體狀況106（3）四肢①“手鐲”或“腳鐲”征②“O”形或“X”形腿（4）脊柱：后突或側(cè)突畸形骨盆：扁平身體狀況1073．肌張力減低、韌帶松弛運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲，腹部膨隆呈“蛙狀”腹，肝、脾下移，大關(guān)節(jié)過度伸展等。4．其他狀況神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，免疫功能低下。身體狀況108輔助檢查109初期激期恢復(fù)期后遺癥期血鈣正?；蛏缘徒档蜐u正常正常血磷降低明顯降低漸正常正常鈣磷乘積30-40＜30漸正常正常堿性磷酸酶正?；蛏愿呙黠@增高1~2個(gè)月降至正常正常輔助檢查110初期激期恢復(fù)期后遺癥期Ｘ線表現(xiàn)無明顯骨骼改變長骨臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣或杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄?？捎泄歉蓮澢巍３霈F(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨帶逐漸恢復(fù)正常。僅見骨骼畸形表現(xiàn)。1．補(bǔ)充VitD制劑（口服為主）（1）口服法：2000~4000IU/日，1個(gè)月后改預(yù)防量（400IU/日）（2）肌注法：20~30萬IU/次，注射1次，3個(gè)月后改預(yù)防量2．增加日光照射及合理喂養(yǎng)3．適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、預(yù)防感染治療要點(diǎn)1111．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2．有受傷的危險(xiǎn)3．潛在并發(fā)癥：VitD中毒護(hù)理診斷及合作性問題112患兒多汗、易驚等表現(xiàn)消失，鈣、磷乘積正常，堿性磷酸酶正常，X線表現(xiàn)骨密度增加并逐漸恢復(fù)正常；患兒不發(fā)生受傷。護(hù)理目標(biāo)113（一）補(bǔ)充VitD1．增加戶外活動(dòng)，接受日光照射。2．調(diào)整飲食3．按醫(yī)囑給予維生素D制劑護(hù)理措施114（二）預(yù)防骨骼畸形和骨折1．衣著柔軟，寬松；2．忌過早、過久地坐、站、走；3．護(hù)理操作時(shí)忌重壓、強(qiáng)力牽拉。護(hù)理措施115（三）預(yù)防維生素D中毒1．嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用維生素D制劑2．密切觀察病情護(hù)理措施116（四）健康指導(dǎo)1．講解護(hù)理患兒的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)正確使用VitD。2．介紹矯正骨骼畸形的方法。3．介紹佝僂病的預(yù)防方法。4．改善社區(qū)環(huán)境和居住條件。護(hù)理措施1171.胎兒期：孕婦（1）多曬太陽（2）多食富含鈣、磷、VitD的食物（3）妊娠后期補(bǔ)充VitD：口服800IU/日預(yù)防118

2.嬰幼兒期（1）日光浴：生后2～3周起；1～2小時(shí)/日。（2）合理喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)、及時(shí)添加輔食（3）補(bǔ)充VitD：生后2周開始口服，足月兒400IU/日至2歲；早產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒800IU/日，3個(gè)月后改為400IU/日。預(yù)防119維生素D缺乏性手足搐搦癥120由于小兒體內(nèi)VitD缺乏，血中鈣離子濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥、手足搐搦或喉痙攣。多見于６個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。概念121甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍（失代償）骨骼鈣化加速（光補(bǔ)維生素D未