靜脈穿刺相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用的新進(jìn)展

靜脈穿刺相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用的新進(jìn)展靜脈輸液是臨床工作中重要的治療方法之一。它是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是治療搶救患者的一個(gè)重要手段。如何穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到患者體內(nèi)，是護(hù)理工作研究的重要技術(shù)操作內(nèi)容。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)者對(duì)靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜脈穿刺與正確的拔針等方面進(jìn)行了多項(xiàng)研究，取得了可喜的成果，既減輕了患者的痛苦，也滿足了人們對(duì)靜脈輸液技術(shù)更高層次的需求。標(biāo)簽：靜脈輸液；研究；進(jìn)展靜脈輸液應(yīng)用于臨床已有近百年的歷史，它以給藥迅速，刺激性小，療效快等優(yōu)勢(shì)，在搶救患者生命中發(fā)揮著越來(lái)越積極的作用?，F(xiàn)將近年來(lái)靜脈輸液相關(guān)技術(shù)的進(jìn)展，綜述如下：1靜脈輸液途徑增加1.1輸液針的更新1923年FlorenceSeibert發(fā)現(xiàn)致熱源，因此，制成了無(wú)熱源液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940年，Alftedshohl等用結(jié)晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945年Bcrnard，Zimmerman應(yīng)用下肢靜脈輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，輸高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開(kāi)辟了途徑。1952年RobereAabenic報(bào)告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經(jīng)驗(yàn)[1]。1967年，StanleyDudrick成功地使用此方法輸入完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，也因此帶動(dòng)了中心靜脈輸液治療的快速發(fā)展[2]。1957年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便患者起到積極作用。1964年B-D公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內(nèi)留置。我國(guó)在1971年也開(kāi)始應(yīng)用靜脈內(nèi)高價(jià)營(yíng)養(yǎng)。1972年國(guó)內(nèi)制成硅橡膠導(dǎo)管，采用靜脈導(dǎo)管置管法，解決了危重患者穿刺難，反復(fù)穿刺的痛苦。因此，靜脈切開(kāi)的方法也基本被取代。1999年我國(guó)又引進(jìn)了美國(guó)BD公司的外周穿刺中心靜脈置管（PICC），該技術(shù)使用新型聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管穿刺插管，靜脈留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2年之久[3]，從而使靜脈炎的發(fā)生率比普通材質(zhì)低50%[4]。隨著新型靜脈導(dǎo)管的出現(xiàn)，頭皮針穿刺不再是周圍淺表靜脈穿刺唯一的方法，為減少長(zhǎng)期輸液患者的反復(fù)穿刺、預(yù)防嚴(yán)重的穿刺并發(fā)癥，多部位的靜脈穿刺置管是靜脈輸液穿刺技術(shù)研究的方向，并日趨成熟[5]。1.2導(dǎo)管材料的進(jìn)展1.2.1針內(nèi)管是指經(jīng)穿刺針內(nèi)腔插入導(dǎo)管，直至管端達(dá)到預(yù)計(jì)的部位，然后拔出穿刺針，導(dǎo)管留在體內(nèi)，外端接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內(nèi)管應(yīng)注意的是當(dāng)插入導(dǎo)管已出針尖，繼續(xù)插入有困難時(shí)，決不能后退導(dǎo)管以免銳利的針頭割斷導(dǎo)管，造成碎片栓子。1.2.2管內(nèi)針通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚氟乙烯制成，牢固性強(qiáng)，彈性好，加工后導(dǎo)管尖端裹緊的穿刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血機(jī)會(huì)減少。據(jù)一些前瞻性研究，感染率低于1：500[6]。德國(guó)產(chǎn)Vasocanrbrauzuzer套管針，其優(yōu)點(diǎn)是除末梢小血管外，直線走行5cm以上，富有彈性的血管都易穿刺成功，而且易固定。其次，靜脈留置針輸液，其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫，且能多次使用同一根針血管，維持輸液時(shí)間長(zhǎng)，速度快，是有效的補(bǔ)液通道。為解決靜脈留置針經(jīng)過(guò)三通管或直接與輸液器相連有不易固定，不便操作的問(wèn)題，楊氏等人研制靜脈留置針Y型配套管，易于固定，患者活動(dòng)不受限，加藥方便，減少污染，使置管成功率從68%提高到100%[7]。1.3輸液部位增多從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸液開(kāi)始到目前的輸液路徑不斷增加，并各有利弊。1.3.1頸外靜脈穿刺置管術(shù)此處?kù)o脈顯露好，穿刺的盲目性小，初學(xué)者容易掌握，運(yùn)用最廣泛。施雁報(bào)道使用近20年共18240例患者，并作為外科術(shù)前常規(guī)置管[8]。1.3.2低位頸內(nèi)靜脈置管程月娥等[9]采用改良的低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管，即把穿刺點(diǎn)定位在胸鎖乳突肌前緣，距離鎖骨上緣2.0～2.5cm的交匯點(diǎn)，稍高于傳統(tǒng)的低位穿刺點(diǎn)，但明顯低于中位穿刺點(diǎn)，且其位置偏向胸鎖乳突肌前緣，穿刺時(shí)針尖指對(duì)胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣。臨床證實(shí)，該法簡(jiǎn)潔方便，穿刺成功率高，且并發(fā)癥少，特別適用于手術(shù)室及急癥患者的輸液搶救。1.3.3鎖骨下靜脈置管該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物可很快被稀釋，對(duì)血管壁刺激性小，可以用于中心靜脈壓的測(cè)定。但如果穿刺技術(shù)不熟練，易造成氣胸或空氣栓塞，故不適宜初學(xué)者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴(yán)重肺部疾患、腹水、呼吸困難的患者。1.3.4腋靜脈置管此法安全有效，且解剖位置相對(duì)固定，容易穿刺，成功率高。若損傷腋動(dòng)脈時(shí)因無(wú)骨性組織遮擋，容易止血，特別適用于血管脆性大的老年人。1.3.5股靜脈置管股靜脈管徑較粗，易定位，只要掌握穿刺方法，一次性穿刺成功率較高，且易于固定，是較理想的穿刺血管[10]。對(duì)于頸部大手術(shù)，心肺疾患長(zhǎng)期輸液的危重患者，是理想的靜脈通道[11]。1.3.6外周穿刺中心靜脈置管（PICC）該技術(shù)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)兩年之久，無(wú)嚴(yán)重穿刺并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單，安全有效。常用于血液科化療，血液透析內(nèi)瘺形成前患者短時(shí)間透析通路，腹部腫瘤患者完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)[5]。1.3.7胸壁靜脈穿刺在臨床輸液中，對(duì)于某些無(wú)法使用上、下肢靜脈，頭或手背、足背、踝部等處淺靜脈等，或一時(shí)難以順利穿刺，且不宜行靜脈切開(kāi)者，可使用胸壁靜脈穿刺。李琳等[12]采用前胸淺靜脈穿刺，并在臨床危重患者搶救中獲得比較滿意的效果。選用前胸淺靜脈血管穿刺輸液輸血，血管彈性好，周圍無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)，易固定，易管理，可稍長(zhǎng)時(shí)間保留，尤其對(duì)煩躁不安、意識(shí)不清、不能配合治療或檢查，可避免針頭滑脫或藥液外漏，不影響測(cè)量血壓、婦科檢查以及協(xié)助患者翻身、進(jìn)食、大小便等。2輸液微粒的污染日益受到護(hù)理學(xué)者的重視輸液劑中的微粒來(lái)源有橡膠塞屑、粘土、紙屑、玻璃屑、細(xì)菌、藥物微晶等。微粒進(jìn)入人體后，其危害是嚴(yán)重而持久的，包括血管栓塞、過(guò)敏反應(yīng)、癌反應(yīng)、靜脈炎、血小板減少等。為防止微粒污染，護(hù)理學(xué)者們進(jìn)行了以下研究：2.1操作環(huán)境的凈化操作者除按護(hù)理常規(guī)要求穿工作服、戴帽子口罩、流動(dòng)水洗手、避免掃床和減少人員流動(dòng)外，還強(qiáng)調(diào)為每個(gè)患者行靜脈穿刺后，應(yīng)用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細(xì)菌微粒的污染。目前有的醫(yī)院采取用100級(jí)凈化工作臺(tái)，它是由低、中、高效三組過(guò)濾器濾過(guò)清除空氣中塵粒，以達(dá)到凈化空氣的目的，從而清除微粒污染。2.2玻璃安瓿的正確切割首先切忌用鑷子等物品敲開(kāi)安瓿。提倡選用“易折型”安瓿，對(duì)“非易折型”安瓿割鋸痕長(zhǎng)應(yīng)小于頸段的1/4周，在開(kāi)啟安瓿前，用75%酒精棉簽擦拭割鋸痕處一次，可有效減少藥液中玻璃微粒污染。有實(shí)驗(yàn)表明，割鋸后的安瓿用75%的酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開(kāi)的方法效果可靠，且省時(shí)省力，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。2.3正確抽吸藥液抽吸藥液時(shí)應(yīng)采用正確的抽吸方法，不能“一把抓”，抽藥的空針也不能多次使用以減少微粒污染。加藥通常選用9～12號(hào)針頭，針頭應(yīng)置安瓿的中部抽吸藥液，且最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復(fù)使用在銳利度與牢固度方面產(chǎn)生問(wèn)題，又可減少微粒。2.4橡皮膠塞及輸液終端濾器的使用建議液體的包裝最好使用新的橡膠塞，以減少微粒的產(chǎn)生。如果橡膠塞表面拋光層一旦破損，會(huì)造成嚴(yán)重的微粒污染，所以操作中應(yīng)盡量減少對(duì)瓶塞的穿刺次數(shù)。終端濾器可減少任何途徑污染的微粒，是解決微粒污染危害的理想措施。其中以袋式濾器的截流效果最為優(yōu)異，它對(duì)2μm、5μm、10μm、25μm的濾除率分別為97%、96%、93%、100%，與其他濾器相比，差異具有非常顯著性。另外，輸液器中的微粒大部分存在于最初流出的30mL藥液中，而到100mL時(shí)，實(shí)際已全部流出，因此，也有主張拋棄最初流出的50mL藥液。3靜脈穿刺進(jìn)針與拔針?lè)椒ㄌ接?.1不同患者的靜脈穿刺法對(duì)血管粗而明顯易固定者，可按常規(guī)操作法進(jìn)針；對(duì)皮下脂肪少靜脈易滑動(dòng)者，要以左手拉緊皮膚以固定血管，以45°角從血管上方稍用力使針快速刺入皮下至血管，見(jiàn)回血后再沿靜脈走向進(jìn)針少許，此法穿刺成功率較高。脫水或血管充盈不足患者，先采用熱敷使血管擴(kuò)充，針頭從正面以25°角快速進(jìn)皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進(jìn)到1/4時(shí)，針尖稍向下傾再挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；浮腫患者，首先要掌握血管分布及走向，選擇較粗血管，用拇指沿血管走形按壓，使之暴露，消毒后快速進(jìn)針；糖尿病患者因血流處于高凝狀態(tài)，如血管過(guò)細(xì)，可使針頭阻塞，應(yīng)選粗直的血管。同時(shí)操作者沉著冷靜的心態(tài)、堅(jiān)定的信心以及對(duì)患者高度的責(zé)任心，也是取得穿刺成功的重要因素。趙勇勝等報(bào)道，用冷光乳腺檢查儀通過(guò)光束透射法，可將肉眼看不見(jiàn)、手摸不清的皮下靜脈的分布及走向清晰地顯示出來(lái)，臨床用于小兒靜脈穿刺100例，穿刺1120次，一次成功率為98.1%。俞文敏等研制出的手背淺靜脈顯示儀，臨床應(yīng)用150例，成功率達(dá)100%?？梢灶A(yù)見(jiàn)，這些輔助靜脈穿刺的現(xiàn)代化高新技術(shù)設(shè)備更加廣泛地應(yīng)用于臨床，將有助于靜脈穿刺技術(shù)的提高[5]。3.2靜脈穿刺進(jìn)針角度的探討為了減輕靜脈輸液穿刺時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦，靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針角度約45°角，患者感覺(jué)無(wú)痛或微痛。因增大進(jìn)針角度，針尖斜面與皮膚接觸面積小，減少了對(duì)表皮組織的損傷，且進(jìn)針?biāo)俣瓤?，因此痛覺(jué)小。3.3靜脈穿刺后拔針?lè)椒ǖ母倪M(jìn)拔針前將調(diào)節(jié)器移至輸液器終端濾器上緣處夾管不易回血，拔針后也不易滴血，可有效地防止回血滴出針頭，污染患者的皮膚、被單、地面等。陳英等[13]總結(jié)出對(duì)輸液部位汗毛重者拔針揭膠布時(shí)，應(yīng)順著毛干生長(zhǎng)排列方向，邊揭膠布邊順序按壓被揭膠布處皮膚，很容易將膠布從毛干根部分離至末梢，患者而沒(méi)有疼痛之感。另外，新拔針?lè)ㄖ鲝堓p壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓，而不主張?jiān)谟昧Π磯貉艿耐瑫r(shí)拔針。因按壓力與迅速拔針時(shí)針尖的銳角會(huì)產(chǎn)生切力，導(dǎo)致切割血管的機(jī)械性損傷[14]。為了更好地避免拔針后皮下瘀血的發(fā)生，防止給日后的靜脈輸液穿刺帶來(lái)困難，李寶軍等[15]提出拔針后利用蓋在輸液針上的無(wú)菌棉球或輸液貼膠帶，被輸液側(cè)上肢在平臥位狀態(tài)下曲肘90°，并舉手2～3min；座位及站立輸液者，則應(yīng)將被輸液側(cè)上肢舉起，手超過(guò)頭頂水平2～3min，止血有效率100%，此法簡(jiǎn)單易行。綜上所述，廣大的護(hù)理工作者對(duì)靜脈輸液相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了深入細(xì)致的研究，且取得了很大進(jìn)展，使輸液方法向著多途徑、快速度、長(zhǎng)留置的趨勢(shì)發(fā)展，對(duì)輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無(wú)熱原反應(yīng)，也追求遠(yuǎn)期反應(yīng)無(wú)微粒、無(wú)污染，穿刺方法盡量做到無(wú)痛、微痛，提高一針見(jiàn)血的成功率，避免對(duì)血管的機(jī)械性、化學(xué)性損傷，使輸液技術(shù)向著快捷、準(zhǔn)確、安全的方向發(fā)展。參考文獻(xiàn)：[1]吳孟超，仲劍平，主編.外科學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海：科技教育出版社，1996.92.[2]張鳳霞，賈淑霞.輸液導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)展和臨床應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（6）：571.[3]傅建民，邵永孚，沈書(shū)英.腹部腫瘤圍手術(shù)期試用PICC導(dǎo)管胃腸外營(yíng)養(yǎng)研究[J].中華腫瘤雜志，1999，21（1）：35.[4]MakiDG，RingerM.Evaluationofdressingregimensforpreventionofinfectionwithperipheralintravenouscatheters.JMAM，1987，258：[5]董淑華，王建榮，潘慶聯(lián)，等.靜脈輸液相關(guān)新技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展。中華護(hù)理雜志，2003，38（9）：719.[6]DennisM，MarilynR.Riskfactorsforinfusion-relatedphlebitiswithsmallperipheralvenouscatheters.AnnalsofinternalMedicine，1991：114：845-854.[7]楊菊鳳，韓淑芳，閔子君，等.靜脈留置針多功能Y型配套管的研制及應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，1997，12（2）：107.[8]施雁.靜脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1997，12（4）：238.[9]程月娥，葉志霞.低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管法的改良及臨床應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2001，36（10）：729-730.[10]張文波，李時(shí)瓊.股靜脈留置針輸液在危重病人搶救中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2000，35（11）