常見護(hù)理問題

消化內(nèi)科常見護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)消化內(nèi)科常見護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)、措施一、體液不足體液不足：與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的體液喪失及攝入量不足有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】嘔吐或腹瀉緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察(1)定時測量和記錄生命體征及意識狀態(tài)。血容量不足時可發(fā)生心動過速、呼吸急促、血壓降低，甚至休克。腹瀉嚴(yán)重時因堿性物質(zhì)含量高的小腸液喪失，可導(dǎo)致代謝性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持續(xù)性嘔吐，因喪失大量胃酸而導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸淺而慢。病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙。(2)準(zhǔn)確觀察和記錄嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀等，記錄每日的液體出入量、尿相對密度、體重、皮膚彈性，并估算脫水的程度。2.一般護(hù)理(1)病情較重者應(yīng)臥床休息，病室環(huán)境整潔、安靜、舒適。(2)制定出每日的攝入水量計(jì)劃每日應(yīng)補(bǔ)充的液量是：①已經(jīng)損失量；②當(dāng)日生理需要量；③當(dāng)日的額外損失量。補(bǔ)液的成分的確定，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，主要依靠化驗(yàn)檢查確定Na、K、Ca、C1_的量，依照缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少的原則，制定出每日無機(jī)鹽類的攝入量。補(bǔ)液的方式則可以根據(jù)病情而定：嚴(yán)重體液不足與電解質(zhì)失衡者，主要以靜脈滴注方式予以糾正；而對于輕度失衡者則以口服補(bǔ)充為主要方式進(jìn)行調(diào)整?？诜a(bǔ)液時，應(yīng)注意少量多次，避免引起惡心、嘔吐，在病情允許的情況下可盡量提供患者喜歡的飲料。補(bǔ)液的計(jì)劃一定要具體，如橘子汁100mL；糖鹽水800mL，而不能以“橘子汁、糖鹽水適量”這種模糊的方式表達(dá)；口服補(bǔ)液也可通過食物調(diào)整。(3)飲食以少渣、易消化為主，避免生冷、多纖維及刺激性強(qiáng)的食物，根據(jù)醫(yī)囑可分別給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。++2+3.對癥護(hù)理(1)嘔吐時應(yīng)幫助患者取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；吐畢予清水漱口。腹瀉頻繁者，便后溫水清洗肛門周圍，以免肛周皮膚糜爛。(2)及時更換污染的衣物、被褥等；開窗通氣以除去異味。4.心理護(hù)理安慰、體貼患者，語言和態(tài)度上表示對患者的關(guān)心，以消除患者不安情緒，減輕患者的緊張及恐懼。二、體液過多體液過多：與水電解質(zhì)代謝紊亂及水鈉潴留有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】水腫減輕，無相關(guān)并發(fā)癥【護(hù)理措施】1.針對水腫監(jiān)測皮膚褥瘡跡象輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干如果可能，避免用膠帶。少每2h更換體位一次。2.評估靜脈淤滯的跡象。3.在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。4.評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。5.教患者讀食品商標(biāo)上鹽的含量。避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。用醋代替食鹽。6.指導(dǎo)患者不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。7.針對上肢淋巴回流受阻將上肢放于枕頭上抬高。在健側(cè)量血壓。不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。保護(hù)患肢以免受傷。教患者避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。提醒患者如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時就診。8.保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。三、腹痛腹痛與胃腸道炎癥、潰瘍、消化道腫瘤有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】能識別導(dǎo)致疼痛的原因，能應(yīng)用減輕疼痛的應(yīng)對方法?！咀o(hù)理措施】1.病情觀察嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及其變化；急性腹痛者還應(yīng)觀察有無生命體征改變，如潰瘍病并發(fā)急性胃腸穿孔可引起休克。腹痛發(fā)作時嚴(yán)禁隨意使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.自述取得休息和活動的最佳平衡【護(hù)理措施】1.安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表，在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量。盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。3.減少對病人睡眠的干擾，在病人休息時間減少不必要的護(hù)理活動。如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4.和病人制定白天活動時間表。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：減少睡前的活動量。睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。緩解疼痛，給予舒適的體位。聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有規(guī)律?？紤]病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。