鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼癥內(nèi)眥贅皮矯正中應(yīng)用

1/1鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼癥內(nèi)眥贅皮矯正中應(yīng)用1鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼癥內(nèi)眥贅皮矯正中應(yīng)用鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼癥內(nèi)眥贅皮矯正中應(yīng)用[摘要]目的:探討鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼癥內(nèi)眥贅皮矯正中的臨床應(yīng)用效果。

方法:2007年1月至2009年1月,采用鼻側(cè)腱膜固定法矯正內(nèi)眥贅皮聯(lián)合上瞼下垂矯正術(shù),矯治先天性小眼癥16例。

16例均行鼻側(cè)腱膜固定法矯正內(nèi)眥贅皮,以及上瞼提肌懸吊術(shù)或額肌懸吊術(shù)矯正上瞼下垂,其中5例聯(lián)合行外眥開大成形術(shù)。

結(jié)果:術(shù)后內(nèi)眥贅皮消失,瞼裂橫徑、縱徑和內(nèi)眥間距增大,重瞼線自然美觀。

術(shù)后獲隨訪3月～2年,效果良好。

結(jié)論:進行鼻側(cè)腱膜固定法矯正先天性小眼癥中的反向內(nèi)眥贅皮,術(shù)后瘢痕少恢復(fù)好,效果確切。

[關(guān)鍵詞]先天性小眼癥;內(nèi)眥贅皮;鼻側(cè)腱膜固定法.[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0037-03Fixationoflatefalnasalaponeurosis:theaplicationofepicanthuscorrectioninthecongenitalblepharophimosissyndromeFUSi-qi,SONGJian-xing,CHENJiang-ping,ZHAOLin(DepartmentofPlasticSurgery,Changhai2Hospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)Abstract:ObjectiveToexploretheclinicaleffectofaplicatingfixationoflatefalnasalaponeurosistocorrectepicanthusforcongenitalblepharophimosissyndrome.MethodsFromJanuary2007toJanuary2009,16patients(32sides)withcongenitalblepharophimosissyndromeweretreated.16patientsunderwentmedialcanthoplastywithfixationoflatefalnasalaponeurosisandblepharoptosiscorrectionwithfrontalissuspensionorsuspensionoflevatorpalpebraesuperioris,and5patientswerealsogivenlateralcanthoplastyatone-stage.ResultsThepostoperativetransversedimensionandverticaldimensionofthepalpebraltissueandtheintercanthaldistancebecamelager.Thesupratarsalfoldintheupperlidwasnatural.Withafollowupof3monthsto2years,allpatientsweresatisfiedwiththeirresults.ConclusionAplicatingfixationoflatefalnasalaponeurosistocorrectepicanthusforcongenitalblepharophimosissyndromecanachievegoodresultforblepharophimosissyndromewithlessertissuedamage,fasterrecoveryandmorefavorablepostoperative3formation.Keywords:congenitalblepharophimosissyndrome;epicanthus;fixationoflatefalnasalaponeurosis先天性小眼癥,又稱Komoto綜合征、先天性瞼四聯(lián)征、小瞼裂綜合征、小眼裂畸形,世界上由Galezowski首先報道,Komoto于1912年詳細描述[1]。

它是一種常染色體顯性遺傳病,臨床表現(xiàn)為先天性瞼裂狹窄、逆向性內(nèi)眥贅皮、上瞼下垂和內(nèi)眥遠距,部分患者伴鼻梁低平、下瞼外翻、上眶緣發(fā)育不良、眉毛密集粗黑等。

傳統(tǒng)治療先天性小眼癥中的反向內(nèi)眥贅皮方法大多使用墨氏法及類似方法矯正,然而手術(shù)操作較復(fù)雜,內(nèi)眥部瘢痕較明顯。

2007年1月～2009年8月,我們在總結(jié)其他各種改進方法及患者自身特點的基礎(chǔ)上,采用鼻側(cè)腱膜固定法矯正內(nèi)眥贅皮,并同期或分期與上瞼下垂矯正術(shù)矯治先天性小眼癥16例,效果良好,患者滿意。

1臨床資料本組共16例,11例兒童,5例成人;男10例,女6例。

年齡3～25歲,平均9.5歲。

均為先天性小眼癥,雙側(cè)重度上瞼下垂,上瞼肌力0～3mm,瞼裂橫徑13～22mm,瞼裂縱徑2～4mm,內(nèi)眥間距33～40mm,上瞼動度1～3mm,均有逆向性內(nèi)眥贅皮,多數(shù)伴鼻梁扁平,眉毛粗黑等。

2手術(shù)方法2.1鼻側(cè)腱膜固定法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù):患者多為小孩,全4麻下,術(shù)者用拇指將內(nèi)眥部皮膚向鼻側(cè)推擠.觀察眼內(nèi)眥角位置,隨后放開拇指,內(nèi)眥部皮膚自然復(fù)位,根據(jù)觀察情況在皮膚表面用美藍標記出新的內(nèi)眥點。

自新內(nèi)眥點水平全層剪開(或切開)半月形的蹼狀內(nèi)眥贅皮,包括遮掩內(nèi)眥角的部分內(nèi)眥韌帶,暴露出眼內(nèi)眥角。

先用眼科剪自切口向鼻側(cè)基底部分離,然后用整形鑷在鼻側(cè)基底部尋找鼻側(cè)腱膜,其確認的佐證為:緊貼鼻側(cè)基底的骨膜表面,整形鑷挾其組織時有固定、難以移動的感覺。

用6-0無損傷針線自內(nèi)眥角皮緣處(切開皮膚時剩余的少許皮緣)進針,與深部的鼻側(cè)腱膜縫合。

再從對側(cè)新內(nèi)眥點出針,將新內(nèi)眥角包括內(nèi)眥韌帶與深部鼻側(cè)腱膜縫合固定。

打結(jié)時內(nèi)眥角可隨縫線松緊而在水平方向移動,其下方的組織間隙被封閉。

注意觀察內(nèi)眥角移動距離,掌握好打結(jié)的松緊以調(diào)節(jié)新眼裂的寬窄。

修剪縫合完畢后,新內(nèi)眥點上下方出現(xiàn)多余的贅皮,用眼科剪沿局部皮紋方向進行修剪,修剪后傷口(長約0.5cm)呈自然對合,無需縫針[2]。

2.2上瞼下垂矯正術(shù)及外眥開大成形術(shù):我們一期或分期行上瞼下垂矯正術(shù),采用常規(guī)重瞼切口入路,但是重瞼線須與內(nèi)眥部切口線吻合。

根據(jù)術(shù)前測得的上瞼提肌肌力確定上瞼下垂矯正的方法:肌力4mm,采用上瞼提肌折疊術(shù);肌力4mm采用額肌筋膜瓣拉下式懸吊術(shù)。

此時上瞼緣應(yīng)較單純上瞼下垂患者過矯1～2mm。

對于采用內(nèi)眥開大和上瞼下垂矯正術(shù)后瞼裂寬度仍不足的患者,可予外眥開大成形術(shù),本組5應(yīng)用5例。

一般外眥開大可達4～5mm。

2.3術(shù)后處理:術(shù)畢眼瞼涂適量金霉素眼膏在內(nèi)眥部,若行上瞼下垂矯正術(shù)則涂以金霉素眼膏保護角膜,術(shù)后定期詢問患者眼球有無疼痛及不適感覺,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理,以免發(fā)生角膜炎。

術(shù)后1周拆除縫線。

術(shù)后半年睡覺前眼睛遮蓋或涂眼膏,預(yù)防暴露性角膜炎或角膜潰瘍。

2.4結(jié)果:術(shù)后內(nèi)眥贅皮消失,淚阜外露,瞼裂橫徑24～32mm,瞼裂縱徑6～8mm,內(nèi)眥間距29～34mm,上瞼動度4～6mm,均接近正常,重瞼線自然美觀。

無瞼內(nèi)翻、瞼外翻或暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后獲隨訪3月至2年,效果良好。

3典型病例患兒,男,4歲。

父母非近親婚配。

足月順產(chǎn)第1胎,出生后即雙眼瞼裂過于狹小。

患兒父母及姐姐均正常。

檢查:雙眼瞼裂長度19mm,內(nèi)眥間距32mm,鼻梁扁平,逆向性內(nèi)眥贅皮。

雙眼上瞼下垂,瞼裂高度4mm,上瞼肌力4mm,上瞼動度2mm。

(圖1A、B、C)有明顯的抬頭或抬眉視物。

眼科檢查提示有屈光不正。

余均正常。

患兒予鼻背筋膜固定法內(nèi)眥成形和上瞼提肌腱膜法上瞼下垂矯正術(shù)。

術(shù)后7d拆線,內(nèi)眥贅皮消失,瞼裂橫徑、縱徑、內(nèi)眥間距和上瞼動度均得到顯著改善(圖2D、E)。

術(shù)后獲隨訪半年,效果滿意。

64討論4.1先天性小眼癥手術(shù)時機的選擇:關(guān)于手術(shù)時機的選擇,一些學(xué)者有不同看法。

先天性小眼癥由于眼瞼水平及垂直徑均短且合并上瞼下垂,易出現(xiàn)屈光不正、弱視;患者有仰物、抬眉等習(xí)慣;同時在外觀上也給患兒帶來身心發(fā)育上的不良影響,因此有人主張應(yīng)早期手術(shù)矯治[4]。

但患兒年齡過小,手術(shù)難以配合,全身麻醉難以估計提上瞼肌的縮短量及瞼緣的位置,故另有人建議在14歲后手術(shù)[3-4]。

我們認為如果患兒視力良好,手術(shù)宜在學(xué)齡前進行。

如果重度上瞼下垂嚴重影響視力,則手術(shù)宜在3歲左右進行,否則可能引起弱視。

關(guān)于手術(shù)是否分期完成問題,以前多主張分期手術(shù),一期行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)或外眥成形術(shù),半年后二期再行上瞼下垂手術(shù)。

近年也有一期把兩個或三個手術(shù)一起完成的,避免了多次手術(shù)帶給患者的精神及經(jīng)濟負擔。

分期手術(shù)者是擔心內(nèi)外眥手術(shù)增大了水平方向的張力,會影響上瞼下垂的矯正效果;但是很多一期手術(shù)的術(shù)者認為一期手術(shù)后不但手術(shù)效果良好,而且節(jié)省了住院時間[5,9]。

4.2內(nèi)眥贅皮的分型和手術(shù)方法:內(nèi)眥贅皮分為4型3度[10]。

上瞼型:贅皮主要由上瞼皮膚向下伸延而成,其中又分兩個亞型:①瞼型:贅皮起自上臉皮膚;②瞼板型:贅皮起自上瞼皺襞。

下瞼型:贅皮主要由下瞼皮膚經(jīng)過內(nèi)眥斜行向上伸延而成。

通常稱為倒向或逆向內(nèi)眥贊皮。

半環(huán)型:上下臉皮膚共同7向內(nèi)眥伸延,相連成半環(huán)型。

混合型:一眼有贅皮一眼無,或雙眼均有贅皮,但各為一型。

根據(jù)內(nèi)眥贅皮覆蓋淚阜的程度,分為3度:輕度:覆蓋淚阜少于1/2;中度:覆蓋淚阜等于1/2;重度:覆蓋淚阜多于l/2。

矯正內(nèi)眥贅皮的方法很多,大體分為兩大類[11]。

一是切除內(nèi)眥部分皮膚,如三角形皮膚切除術(shù)或L形皮膚切除術(shù)屬這一類方法。

另一類則不切除皮膚,只要通過皮瓣調(diào)換來改變皮膚的分布,即可達到矯正的目的。

Z成形術(shù)或雙Z成形術(shù)、Y-V成形術(shù)、Y-V成形術(shù)合并內(nèi)眥韌帶縮短術(shù)均屬這一類方法。

Collin認為內(nèi)眥贅皮并非皮膚多了,而是皮膚分布不均,即水平方向皮膚過剩,而垂直方向皮膚過少[12]。

因此,皮瓣移位法是現(xiàn)在內(nèi)眥贅皮矯正的主要方法。

但目前普遍接受內(nèi)眥贅皮手術(shù)矯正的原則是縮短并加強內(nèi)眥韌帶[12],改變內(nèi)眥韌帶上眼輪匝肌的走向,矯正內(nèi)眥贅皮。

治療先天性小眼癥反向內(nèi)眥贅皮經(jīng)典術(shù)式是Mustarde法,它是一種兩對矩形皮瓣移位的雙Z成形術(shù)。

也有人采用矩形瓣成形術(shù)[4]。

但術(shù)后內(nèi)眥部位都容易產(chǎn)生切口瘢痕,手術(shù)設(shè)計復(fù)雜,需在內(nèi)眥狹窄區(qū)域內(nèi)行數(shù)個微小皮瓣錯位轉(zhuǎn)移,創(chuàng)傷大,操作難度高,對內(nèi)眥贅皮矯枉過正,患者難以接受。

以往還有國外雜志報道Mustarde法同時行內(nèi)眥韌帶縮短術(shù):將內(nèi)眥韌帶近內(nèi)眥部切斷,應(yīng)用兩根細銅絲穿過鼻骨根部將兩側(cè)內(nèi)眥韌帶連接[7]。

銅絲的兩端穿過塑料片或金屬片固定。

此8種術(shù)式操作復(fù)雜,難度大,給患者、特別是幼兒患者帶來較大痛苦[2]。

4.3鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼癥內(nèi)眥贅皮矯正中的應(yīng)用:先天性小眼癥患者一般都為下瞼型即倒向型內(nèi)眥贅皮,中重度為主。

宋建星等[13-14]為了探討內(nèi)眥贅皮的解剖成因,選擇性地對23具尸體眼眶、瞼部進行解剖,發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮的形成主要是由于內(nèi)眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定,內(nèi)眥贅皮是上下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯位、錯構(gòu)所致,且伴有皮下組織增厚。

故建議在行內(nèi)眥贅皮矯治時,除解決多余皮膚問題外,還應(yīng)考慮處理其皮下組織及錯位、錯構(gòu)的眼輪匝肌。

該理論為臨床手術(shù)提供了的解剖依據(jù)。

而倒向型的內(nèi)眥贅皮為下瞼眼輪匝肌在內(nèi)眥部起點的畸形,多為眼輪匝肌下瞼眶隔前部淺頭或眶部在內(nèi)眥部的起點出現(xiàn)外移和內(nèi)眥韌帶淺頭增長所致[15]。

我們采用的鼻背筋膜固定法矯正內(nèi)眥贅皮,起初單獨用于輕度內(nèi)眥贅皮患者;后也和重瞼、倒睫、隆鼻術(shù)同時進行[10];近年來又用于先天性小眼癥的反向內(nèi)眥贅皮的矯正。

本術(shù)式只需將半月形蹼狀贅皮(部分內(nèi)眥韌帶)水平切開并與鼻側(cè)腱膜縫合固定,無復(fù)雜的皮瓣錯位縫合,切口張力小,多余贅皮修剪方向與皮紋一致,且基本都在重瞼線方向,術(shù)后不遺留明顯瘢痕,內(nèi)眥弧度自然美觀[1]。

其中與鼻側(cè)腱膜縫合固定是很關(guān)鍵的一步,這樣不僅可以縮小內(nèi)眥間的距離,而且可以避免水9平方向張力過大引起的組織量減少[8],從而不會影響上瞼下垂的矯治。

我們長期隨訪的患者均未出現(xiàn)內(nèi)眥部縫線脫落等并發(fā)癥,效果滿意。

本術(shù)式其實具有較廣泛的適應(yīng)證,不僅可用于亞洲人群常見的蒙古皺襞和瞼裂狹小綜合征的內(nèi)眥贅皮矯正,而且還可用于上瞼下垂、外傷及燒傷瘢痕等各種類型的內(nèi)眥贅皮修復(fù),為臨床矯正各種原因?qū)е碌膬?nèi)眥贅皮提供了一個簡單實用的治療手段[10]。

[參考文獻][1]孫樹棟,唐勝建.小瞼裂綜合征的基因定位和突變研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(6):937-939.[2]宋建星,劉軍,陳江萍,等.鼻側(cè)腱膜固定法矯正內(nèi)眥贅皮[J].實用美容整形外科雜志,2001,12(2):82-84.[3]趙自然,張舵,辛赤,等.先天性瞼裂狹小癥的手術(shù)治療[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,25(1):92-93.[4]徐堅方,馬亮.先天性小眼癥的手術(shù)治療[J].實用美容整形外科雜志,1997,8(1):23-24.[5]黨紅,趙國臣.先天性瞼裂狹小癥一期修復(fù)九例[J].中華整形燒傷外科雜志,1993,9(5):353-354.[6]張海明,孫廣慈,劉志飛,等.先天性小眼癥治療體會[J].中華整形燒傷外科雜志,1997,13(3):175-178.[7]王積恩,丁芷林,艾民文.先天性瞼