俯臥位與臨床

更有效的機械通氣：俯臥位通氣---理論與實踐ARDS柏林定義輕度中度重度起病急性起病，一周內因已知病因導致的新發(fā)/惡化的呼吸綜合征低氧血癥使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2≤100with水腫原因不能完全用心衰或液體過負荷解釋的呼吸衰竭影像學改變雙肺斑片影雙肺斑片影斑片影累及3/4肺區(qū)其他生理學紊亂N/AN/AVEcorret>10L/minorCrs<40ml/cmH2O*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetofCXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質的消耗或不足肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺順應性明顯降低通氣/血流比例失調肺內分流和死腔樣通氣MildARDSModerateARDSSevereARDSPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryLowTidalVolumeVentilation30025020015010050IncreasingIntensityofInterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPPronePositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO小潮氣量不能解決所有問題小潮氣量(n=15)常規(guī)潮氣量(n=15)PvalueVt,ml/kg61101<0.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O2383010<0.01PaCO2,mmHg60353821<0.001pH7.210.17.360.1<0.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多,病死率越高！PEEP在ARDS中的物理學作用我們需要更多的選擇！急性呼吸窘迫綜合征的肺形態(tài)學改變病變不均一性改變

-重力依賴區(qū)重于重力非依賴區(qū)

病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺不張病變不均一性對機械通氣效果的影響肺組織過度充氣（肺容積損傷）周期性開放和陷閉（肺剪切傷）Br.J.Anouth.2004.92.261-267俯臥位改善氧合的機制俯臥位胸壁順應性下降背側肺泡復張超過腹側肺泡塌陷肺順應性增加俯臥位改善氧合的機制復張與維持塌陷的肺區(qū)，改善通氣驅動肺部血液經無氣流向充氣區(qū)俯臥位增加二氧化碳清除俯臥位使氣管內分泌物由于重力作用得到良好的引流

俯臥位通氣能顯著改善ARDS患者氧合

CritCare.200533241-347俯臥位改善氧合的主要機制？通氣血流比改善，分流量降低

-血流更多分布于通氣良好區(qū)域？

-或通氣更多分布于血流良好區(qū)域？

-或兩者皆存在？俯臥位通氣時肺內血流的分布改善肺部通氣血流比值,使通氣血流匹配;通過俯臥位促進背側肺泡復張,改善通氣血流比值

俯臥位改善氣體分布的均一性

CritCare.200533241-347Pronepositionaugmentsrecruitmentandpreventsalveolaroverinflationinacutelunginjury.

AmJRespirCritCareMed

2006Jul

15;174(2):187-97.Epub2006Apr27.無通氣過度通氣The

prone

position

eliminates

compression

ofthe

lungs

bythe

heart.AmJRespirCritCareMed.

2000May;161(5):1660-5.心臟下方肺容積占總肺容積的比例左肺組織右肺組織仰臥位42+8%16+4%俯臥位≤1%≤1%心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少,從而增加通氣量,改善病人的氧合狀態(tài)俯臥位通氣適應癥嚴重ARDS通氣策略基礎通氣小潮氣量，Vt6ml/kg步驟1測量平臺壓，＜30cmH2O進入步驟2a;＞30cmH2O進入步驟2b步驟2a實施肺復張和/或單獨使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合、靜態(tài)順應性和無效腔通氣，改善明顯則繼續(xù)治療；改善不明顯，則進入步驟4。步驟4吸入NO治療；數小時內無明顯反應，則進入步驟5步驟5給予糖皮質激素治療；個體化評價風險與獲益步驟6ECMO，入選者高壓通氣時間應＜7天。俯臥位通氣治療ARDS的指征中重度ARDS患者

-PaO2/FiO2<150；PEEP≥5和FiO2≥0.6-尤其對于PaO2/FiO2<100患者輕度ARDS患者不應進行俯臥位通氣早期應用俯臥位通氣時間目前每日俯臥位的次數及其每次俯臥位的時間尚無定論，多采取每H1次或每日2次，每次持續(xù)的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應和耐受程度以及氧合改善的效果。美國胸科協會國際會議和NEJM雜志在線版公布了法國Guerin及其同事發(fā)表的一份研究報告，認為每天俯臥位通氣12h可降低重度ARDS患者的病死率禁忌證和并發(fā)證絕對禁忌證

-不穩(wěn)定的脊柱損傷

-顱內壓的增加相對禁忌

-開放性腹部切口

-多發(fā)性創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定的骨折

-孕婦

-嚴重的血流動力學不穩(wěn)定

-對氣道和血管通路高度依賴并發(fā)證

-暫時的缺氧和低血壓

-意外氣管插管和血管內置管的脫出

-壓瘡

-嘔吐

-增加鎮(zhèn)靜藥物劑量

-眼睛的壓傷俯臥位通氣臨床操作俯臥位通氣臨床操作肥胖患者CHEST2013;143(6):1554–1561俯臥位通氣操作1.在實施俯臥位通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物使患者處于相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減低患者的不安。（建議Rasmay5分）2.實施實施俯臥位通氣過程中，保持患者呼吸道通暢，防止在治療過程中發(fā)