心內(nèi)科LVAD患者發(fā)生導(dǎo)管血栓病例報(bào)告專題分析

心內(nèi)科LVAD患者發(fā)生導(dǎo)管血栓病例報(bào)告專題分析Z姓患者，男，28歲，患有非缺血性心臟病D期伴休克"〉心源性休克（圖1）。盡管使用了最大劑量米力農(nóng)，患者仍處于難治性休克狀態(tài)。植入左心室輔助裝置（LVAD），左心室負(fù)荷卸載后，病人心臟重構(gòu)開(kāi)始逆轉(zhuǎn)，左心室的結(jié)構(gòu)和功能逐漸正常（圖2）。圖1患者有D期擴(kuò)張型非缺血性心臟病，左室功能下降備注：AO，主動(dòng)脈；EDV，舒張末期容積；IVS，室間隔；IVSd，室間隔直徑；LA，左心房；LV，左心室；LVIDd，左心室舒張期內(nèi)徑；LVPW，左心室后壁；LVPWd，左心室后壁尺寸；RA，右心房。

圖2植入LVAD后患者左心功能恢復(fù)正常在植入一年后，患者接受了恢復(fù)測(cè)試，LVAD停用并留在原位。對(duì)于這種情況，除非另有適應(yīng)證，不使用抗凝藥物，患者接受長(zhǎng)期阿司匹林抗血小板治療。LVAD停用一年后，患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)的視覺(jué)癥狀。廣泛的神經(jīng)、心臟檢查都均未發(fā)現(xiàn)異常，患者開(kāi)始接受抗凝治療。2個(gè)月后患者出現(xiàn)左下肢疼痛及跛行。體格檢查顯示左下肢血管搏動(dòng)不能觸及。左髂外動(dòng)脈血栓阻塞>75%，并延伸至左髂總動(dòng)脈，左踝肱指數(shù)降低為0.56。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影顯示左髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈可見(jiàn)血栓，血管接近閉塞，延伸至髂內(nèi)動(dòng)脈起始處（圖3）。

圖3

腹部主動(dòng)脈的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示，左室心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為50%，有回聲致密物附在LVAD流入套管上，提示為血栓。行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)有一個(gè)可移動(dòng)的多小葉致密團(tuán)塊，提示已停用的LVAD流入套管上有1.4×0.7cm的血栓?；颊叩腎NR處于治療范疇，但多發(fā)性血栓形成讓我們考慮到遺傳性血栓形成可能是多發(fā)性血栓的原因。高凝檢查結(jié)果顯示凝血酶原基因突變陽(yáng)性（G20210A突變?yōu)殡s合子），狼瘡抗凝因子陽(yáng)性。進(jìn)行血管外科手術(shù)切除髂動(dòng)脈血栓，血栓病理證實(shí)有新鮮血液和纖維蛋白。由于套管上的血栓可移動(dòng)，患者隨時(shí)有卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此決定完全移除LVAD裝置。術(shù)后予肝素橋接，華法林治療使INR在2.5~3.5范圍內(nèi)。3個(gè)月后，患者不再出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，也未觀察到血栓栓塞性疾病的跡象，LVEF穩(wěn)定維持在50%。討論心室輔助裝置由血液相容性生物材料制成，其通過(guò)結(jié)合纖維蛋白原、激活血小板和其他凝血酶原蛋白導(dǎo)致血栓形成。盡管對(duì)LVAD患者進(jìn)行了專門的抗栓治療，但仍有8%—29%的患者因?yàn)樵O(shè)備、自身原因及治療管理相關(guān)因素發(fā)生血栓栓塞事件。4%—12%的LVAD患者患有高凝疾病，最常見(jiàn)的是抗磷脂綜合征、肝素誘導(dǎo)的血小板減少和第五凝血因子突變（FactorVLeiden）。20210G到A凝血酶原遺傳變異的患病率為2％，并且此前尚未報(bào)道過(guò)可引起LVAD患者發(fā)生血栓形成事件。

在本案例中，裝置留在原位，通過(guò)一個(gè)小的右前微型開(kāi)胸手術(shù)切除動(dòng)力傳動(dòng)系統(tǒng)并結(jié)扎流出道。這減少了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及在需要進(jìn)行LVAD或移植時(shí)的胸部再入時(shí)間。在心肌恢復(fù)后，本案例采用微創(chuàng)手術(shù)停用LVAD，而不是通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行全設(shè)備移除，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期的LVAD支持下，流入套管通常會(huì)形成新內(nèi)膜層，從而減少血栓形成。LVAD停用后晚期血栓形成非常少見(jiàn)，這是首次報(bào)道與LVAD套管血栓形成有關(guān)的凝血酶原基因突變案例。該患者在LVAD植入前或在LVAD支持下并未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。綜上，雖然LVAD在原處停用是安全的，但需要對(duì)高凝狀態(tài)進(jìn)行廣泛的篩查，患者