DB21-T3997-2024靜脈用藥調(diào)配醫(yī)院感染管理規(guī)范

ICS01.040.1121CCSC50/6421遼 寧 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB21/T3997—2024靜脈用藥調(diào)配醫(yī)院感染管理規(guī)范Hospitalinfectionmanagementstandardsforintravenousmedicationformulation20242024073020240830遼寧省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB21/T3997—2024DB21/T3997—2024DB21/T3997DB21/T3997—2024目次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1一般要求 1靜脈用藥調(diào)配中心 2治療準(zhǔn)備室 2人員要求 3質(zhì)量控制要求 3監(jiān)督要求 5附錄A（資料性）靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)院感染監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn) 6參考文獻(xiàn) 10II前 言本文件按照GB/T1.1—20201草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由遼寧省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件主要起草單位：遼寧省人民醫(yī)院（暨中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院）、遼寧省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)（暨中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院本文件主要起草人：韓克軍、孟繁利、張靜萍、張秀月、王艷、戰(zhàn)東、賈祝強(qiáng)、劉文芝、劉顯輝、黃牧、劉馨、胡婷嫣、張波、宋鑫、吳菲、朱婉、王海旭、陳禹含、閆帥。歸口管理部門(mén)通訊地址沈陽(yáng)市和平區(qū)太原北街一段2號(hào)，聯(lián)系電文件起草單位通訊地址沈陽(yáng)市沈河區(qū)文藝路33號(hào)，聯(lián)系電IIII靜脈用藥調(diào)配醫(yī)院感染管理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥調(diào)配的醫(yī)院感染管理要求。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展集中或者分散臨床靜脈藥物調(diào)配全過(guò)程質(zhì)量管理和監(jiān)督。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1靜脈用藥調(diào)配intravenousmedicationformulation3.2微型移動(dòng)超凈工作臺(tái)micromobilitysupercleanbench一種體積小、重量輕、便于搬運(yùn)和攜帶、提供局部無(wú)塵無(wú)菌工作環(huán)境的單向流型空氣凈化設(shè)備。3.3職業(yè)暴露occupationalexposure由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，有可能損害健康或危及生命的一種情況。一般要求藥學(xué)部門(mén)為靜脈藥物調(diào)配中心日常管理部門(mén)，質(zhì)量控制部門(mén)和醫(yī)院感染管理部門(mén)以及護(hù)理部為監(jiān)管部門(mén)；護(hù)理部為治療準(zhǔn)備室日常管理部門(mén)，質(zhì)量控制部門(mén)和醫(yī)院感染管理部門(mén)為監(jiān)管部門(mén)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定靜脈藥物調(diào)配有關(guān)的消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置集中的靜脈用藥調(diào)配中心。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的治療準(zhǔn)備室。1靜脈用藥調(diào)配中心結(jié)構(gòu)布局靜脈用藥調(diào)配中心的新建、擴(kuò)建和改建，應(yīng)遵循感染預(yù)防與控制原則，遵守國(guó)家法律法規(guī)對(duì)醫(yī)1靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)設(shè)有潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)、輔助工作區(qū)三個(gè)功能區(qū)。應(yīng)合理劃分各功能區(qū)，不同區(qū)域之間形成合理的緩沖區(qū)域。303（非潔凈控制區(qū)設(shè)有用藥醫(yī)囑審核、打印輸液標(biāo)簽、貼簽擺藥核對(duì)、成品輸液核查、包裝配送、清潔間、普通更衣及放置工作臺(tái)、藥架、推車(chē)、擺藥筐、醫(yī)療廢物和輸液瓶（袋）暫存間等區(qū)域。輔助工作區(qū)主要空間應(yīng)當(dāng)包括藥品庫(kù)，物料貯存庫(kù)，藥品脫外包區(qū)，轉(zhuǎn)運(yùn)箱和轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)存放區(qū)以及綜合性會(huì)議示教休息室等，配套的空調(diào)機(jī)房、淋浴室和衛(wèi)生間也是靜配中心的輔助工作區(qū)，但屬于污染源區(qū)域。設(shè)施設(shè)備（試行）》及其附錄A的要求。應(yīng)根據(jù)規(guī)模、任務(wù)、工作量以及當(dāng)?shù)乜諝赓|(zhì)量和環(huán)境狀況，建立具備通風(fēng)、防潮、調(diào)溫、潔凈等功能的空調(diào)系統(tǒng)，并應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。/各功能區(qū)應(yīng)當(dāng)按要求設(shè)置水池和上下水管道、不設(shè)置地漏。淋浴室和衛(wèi)生間屬于污染源區(qū)域，應(yīng)設(shè)置于靜配中心外附近區(qū)域，并應(yīng)嚴(yán)格管控。潔凈區(qū)應(yīng)根據(jù)操作需要，合理配置水平層流潔凈臺(tái)、生物安全柜、醫(yī)用冷藏柜、微型移動(dòng)超凈A2中心配備的自動(dòng)化設(shè)施設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定的技術(shù)規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以免對(duì)成品輸液質(zhì)量造成影響。一次更衣室應(yīng)配備鞋柜（架）、洗手池、洗手清潔劑、干手設(shè)備、計(jì)時(shí)器、洗手消毒液、六步洗手宣傳圖等。二次更衣室應(yīng)配備更衣柜（掛衣鉤）、一次性無(wú)菌物品等。洗衣潔具間應(yīng)配備清潔消毒配套用品和設(shè)備。應(yīng)設(shè)有包裝配送車(chē)、清潔消毒間、普通更衣及放置工作臺(tái)、醫(yī)療廢物和輸液瓶（袋）暫存間等設(shè)備設(shè)施。治療準(zhǔn)備室治療準(zhǔn)備室由緩沖間（區(qū)）、配液室、污物暫存室（區(qū)）三部分組成。2緩沖間（區(qū)）配備清潔消毒工具、手衛(wèi)生設(shè)施（洗手液、手消毒液、手衛(wèi)生宣傳圖、干手紙）、移動(dòng)紫外線(xiàn)燈。（（帽子、外科口罩、無(wú)菌手套）、藥品柜、工作臺(tái)、微型移動(dòng)超凈工作臺(tái)、藥架、推車(chē)、擺藥筐、銳器盒、空氣消毒機(jī)等，如配制化療藥物應(yīng)配置生物安全柜。污物暫存室（區(qū)）配備醫(yī)療廢物和輸液瓶（袋）回收桶，生活垃圾桶及標(biāo)識(shí)等。人員要求靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、護(hù)理人員和工勤人員。每年應(yīng)當(dāng)接受與其崗位相適應(yīng)的教育培訓(xùn)，并進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)和醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核。靜脈用藥調(diào)配中心負(fù)責(zé)人、用藥醫(yī)囑審核人員、擺藥貼簽核對(duì)、加藥混合調(diào)配人員、靜脈用藥集中調(diào)配人員應(yīng)符合《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》的人員要求。從事與靜脈用藥集中調(diào)配工作相關(guān)的人員，每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案。必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種?；加袀魅拘约膊』蛘咂渌赡芪廴舅幤返募膊　⒒蚧加芯裥约膊?、過(guò)敏體質(zhì)等不宜從事藥品調(diào)配工作的，應(yīng)當(dāng)調(diào)離工作崗位。質(zhì)量控制要求隔離要求靜脈用藥調(diào)配中心建筑布局應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng)設(shè)立三通道（工作人員通道，藥品、耗材通道，下送通道）和潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)和輔助工作區(qū)，各區(qū)之間界線(xiàn)清楚，標(biāo)識(shí)明顯，在不同區(qū)域之間形成合理的緩沖區(qū)域、應(yīng)嚴(yán)格流程和行為隔離管理。治療準(zhǔn)備室在新建、改建與擴(kuò)建時(shí)應(yīng)規(guī)范設(shè)立緩沖間（區(qū)）、配液間、污物暫存間，應(yīng)嚴(yán)格流程和行為隔離管理。應(yīng)根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制定隔離預(yù)防制度并組織實(shí)施。隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則。應(yīng)采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。。應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開(kāi)時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。清潔、消毒要求根據(jù)分區(qū)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和清潔等級(jí)要求制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，內(nèi)容應(yīng)包括清潔與消毒的工作流程、作業(yè)時(shí)間和頻率、使用的清潔劑與消毒劑名稱(chēng)、配制濃度、作用時(shí)間以及更換頻率等。遵循先清潔再消毒的原則，根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑，采取濕式的衛(wèi)生清潔工作臺(tái)、座椅、地面應(yīng)每日消毒，門(mén)、窗等每周消毒，天花板、墻面、公用設(shè)施應(yīng)每月消毒。不宜采用高水平消毒劑進(jìn)行日常消毒。明顯污染時(shí)可采用消毒濕巾加消毒液進(jìn)行先清潔后消毒。明確污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體WS/T367對(duì)儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時(shí)，應(yīng)參考儀器設(shè)備說(shuō)明書(shū)，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品。3下列情況應(yīng)強(qiáng)化清潔與消毒：發(fā)生感染暴發(fā)時(shí)，如不動(dòng)桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒、新型冠狀病毒感染等感染暴發(fā)；βESBLs）細(xì)菌以及耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等耐藥菌。WS/T311250mg/L30500mg/L30實(shí)施清潔與消毒時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，不同區(qū)域環(huán)境清潔人員個(gè)人防護(hù)應(yīng)符合規(guī)定。工作結(jié)束時(shí)WS/T313耗材和物料要求醫(yī)用耗材和物料的儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)在適宜的二級(jí)庫(kù)按其性質(zhì)與儲(chǔ)存條件要求分類(lèi)定位存放，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等措施，溫度與濕度應(yīng)當(dāng)符合所貯存物的保存要求,保證質(zhì)量，不得堆放在過(guò)道或潔凈區(qū)內(nèi)。靜脈用藥調(diào)配所用的注射器、針頭,無(wú)芯桿溶藥器等一次性耗材，應(yīng)有《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和《醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證》。應(yīng)按規(guī)定儲(chǔ)存，與藥品分開(kāi)存放，并定期檢查效期，臨用前應(yīng)檢查包裝，如有損壞或超過(guò)有效期的不得使用。其領(lǐng)入和使用等應(yīng)制定管理制度。用后應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行處理。進(jìn)入配液間的物品應(yīng)盡量少，避免一次性耗材在配置區(qū)域內(nèi)存放。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。用前應(yīng)檢查小包裝的醫(yī)療廢物處置應(yīng)制定醫(yī)療廢物處理管理制度，每日工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)清場(chǎng)，各種廢棄物日產(chǎn)日清。規(guī)范醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、暫存、交接、轉(zhuǎn)運(yùn)操作規(guī)程。危害藥品廢物分別包扎處理，應(yīng)在危害藥品調(diào)配操作間內(nèi)進(jìn)行。成品輸液進(jìn)行雙人核對(duì)后，廢普通藥品廢物處理，應(yīng)在成品輸液核查后進(jìn)行，廢棄針頭丟入利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋包裝扎緊，按規(guī)定交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。職業(yè)防護(hù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案。通過(guò)培訓(xùn)、宣傳、教育和援助，建立安全的工作環(huán)境，保障醫(yī)務(wù)人員的健康。應(yīng)建立銳器傷害管理體系，制定血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，減少不必要的銳器的使用，改善工作條件，使用機(jī)械自動(dòng)加藥提供技術(shù)保障。建立健全配置化療藥品相關(guān)管理制度和操作規(guī)程，提高職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)，提供安全的工作環(huán)境，采取科學(xué)措施減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。4監(jiān)督要求質(zhì)量管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理部門(mén)應(yīng)定期組織對(duì)靜脈用藥調(diào)配工作進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)督要求可參照附錄A執(zhí)行。55附錄 A（資料性）靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)院感染監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)院感染監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分100分）項(xiàng)目監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)分值監(jiān)督方法扣分扣分原因（一）布局流程10分30清潔、無(wú)污染地區(qū)，離地面高度不低于3米。應(yīng)設(shè)有潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)、輔助工作區(qū)（生活區(qū)）三個(gè)功能區(qū)，中間設(shè)有緩沖區(qū)，人流、物流遵循由潔到污。不同潔凈級(jí)別區(qū)域間應(yīng)有防交叉污染的相應(yīng)設(shè)施。調(diào)配操作間應(yīng)分別設(shè)置進(jìn)物、出物傳遞窗（門(mén)危害藥品進(jìn)物、出物傳遞窗（門(mén)）。心外附近區(qū)域，并應(yīng)嚴(yán)格管控。遵循由潔到污。10分現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程組織架構(gòu)1.二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件逐步建立相應(yīng)規(guī)模的集中靜脈用藥調(diào)配中心（實(shí)現(xiàn)包括危害藥物及腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物等集中配置）。靜脈用藥調(diào)配中心由醫(yī)療機(jī)2.建立職責(zé)明確的中心（室）醫(yī)院感染管理小組，中心（室）負(fù)責(zé)人為本中心（室）醫(yī)院感染管理第一責(zé)3.治療準(zhǔn)備室由醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)日常管理,醫(yī)質(zhì)量控制部門(mén)和醫(yī)院感染管理部門(mén)行使監(jiān)督職能。室培訓(xùn)計(jì)劃。定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，有會(huì)議記錄。（室）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及醫(yī)院感染落實(shí)。質(zhì)控檢查有院科兩級(jí)院感管理質(zhì)量分析，對(duì)中心（室）感染防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。對(duì)上級(jí)管理部門(mén)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并調(diào)現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談（二）組織建設(shè)15分15分66整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。1PIVAS2.從事靜脈用藥集中調(diào)配工作的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，護(hù)理人員均應(yīng)當(dāng)接受崗前培訓(xùn)并考核合格。每年應(yīng)當(dāng)接受與其崗位相適應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。并進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)和醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核。3.從事與靜脈用藥集中調(diào)配工作相關(guān)的人員，每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案。查看相關(guān)檔案（三）人員5分5分（四）清潔消毒15分選擇合適的清潔劑、消毒劑、消毒濃度、清潔、消毒頻次，并做好記錄。/風(fēng)口和排/回風(fēng)口數(shù)量和位置應(yīng)當(dāng)符合要求。潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)定期更換空氣過(guò)濾器。更換空氣過(guò)濾器（包括初效、中效、高效）以及進(jìn)行有可能影響空氣潔凈度的各項(xiàng)維修后，必須經(jīng)運(yùn)行、檢測(cè)達(dá)到配置規(guī)4.潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)每天清潔消毒，應(yīng)有清潔、消毒操作規(guī)程。2封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（24時(shí)，提倡使用小包裝。規(guī)范使用生物安全柜，做好使用前后消毒。應(yīng)選用微細(xì)纖維材料清潔布、地巾、消毒劑、一次8.運(yùn)送工作結(jié)束后，清點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)工具，清潔、消毒成品輸液轉(zhuǎn)運(yùn)箱、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)。9.進(jìn)入中心內(nèi)的所有人員必須按照相關(guān)區(qū)域的人員穿衣程序要求進(jìn)行更衣方可進(jìn)入。不同潔凈度級(jí)別的房間使用的工作服應(yīng)定期清洗消毒。15分現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談?dòng)闷贰?yīng)配置職業(yè)防護(hù)設(shè)施設(shè)備以及防護(hù)用品。靜配中心應(yīng)當(dāng)配置水平層流潔凈臺(tái)、生物安全柜、3.靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)潔凈區(qū)的窗戶(hù)，技術(shù)夾層及進(jìn)入室內(nèi)的管道、風(fēng)口、燈具與墻壁或頂棚的連接部位均應(yīng)密封。應(yīng)避免出現(xiàn)不易清潔的部位。4.靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)潔凈區(qū)應(yīng)設(shè)有隨時(shí)監(jiān)測(cè)的儀器、儀表，包括溫度計(jì)、濕度計(jì)、壓差表等。5現(xiàn)場(chǎng)查看（五）設(shè)施設(shè)備15分15分77屬法定檢測(cè)部門(mén)檢測(cè)合格并出具書(shū)面報(bào)告后方可投入使用。中心建成使用后每年應(yīng)至少做一次檢測(cè)，合格后方可繼續(xù)投入使用，檢測(cè)報(bào)告須存檔。靜配中心（室）的藥品庫(kù)房，并有通風(fēng)、防潮、調(diào)溫設(shè)施。應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的外包裝拆啟場(chǎng)所（區(qū)域）。道、不設(shè)置地漏。關(guān)規(guī)定。治療準(zhǔn)備室設(shè)施配置：操作臺(tái)、物（藥）箱、銳（利）器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施、空氣消毒設(shè)施、微型移動(dòng)超凈工作臺(tái)等。如果配制化療藥物應(yīng)配置生物安全柜。定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)及有關(guān)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。靜脈用藥調(diào)配中心（室）藥品儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)、藥品的領(lǐng)用、藥品庫(kù)存維護(hù)、藥品的報(bào)損等相關(guān)程序。質(zhì)與儲(chǔ)存條件要求分類(lèi)定位存放，與藥品分開(kāi)存放，存放環(huán)境符合規(guī)范要求。一次性無(wú)菌耗材應(yīng)有檢驗(yàn)報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料（六）藥品、耗材10分10分工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容。儲(chǔ)備充足防護(hù)用品，滿(mǎn)足工作需要。的防護(hù)用品。潔凈區(qū)專(zhuān)用鞋、潔凈隔離服、一次性口罩與帽子、無(wú)粉滅菌乳膠（或丁基）手套等。工作人員掌握防護(hù)用品使用，規(guī)范穿脫防護(hù)用品。處理。規(guī)范落實(shí)安全注射措施?，F(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料及訪(fǎng)談（七）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分10分（八）手衛(wèi)生5分WS/T313標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖等。100%。時(shí)間不準(zhǔn)涂改。5分現(xiàn)場(chǎng)查看及訪(fǎng)談884.中心（室）每月有手衛(wèi)生正確性和依從性的自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，有記錄。（九）醫(yī)院感染暴發(fā)5分1.建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，杜絕瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)情況發(fā)生，明確科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。2.制訂并落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心（室）感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、處置工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和檢查指導(dǎo)。5分現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談（十）醫(yī)療廢物10分24用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用。環(huán)節(jié)規(guī)范。記錄互相一致。各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒，有記錄。輸液瓶（袋）、生活垃圾、醫(yī)療廢物不得混放。10分現(xiàn)場(chǎng)查看99參考文獻(xiàn) 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