圖解常見心電圖診斷

圖解常見心電圖診斷正常心電圖、竇性心律失常、各種早搏及短陣心動過速圖解正常心電圖：符合竇性心律（aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立）,心率在60~100次/分之間，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期正常，無明顯ST-T等異常改變。

竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰P-P間期差>0.12s,不相鄰的最大P-P間期差≥0.16s.本圖心率64次/分，相鄰P-P差0.147s,不相鄰P-P間期差為1.021-0.823=0.198s。竇性心動過速：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律點致房速與竇速難區(qū)分。竇性心動過緩；符合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)，心房率<60次/分。本圖心房率55次/分，P-QRS-T等均無明顯異常改變。（1mV=5mm）竇房結(jié)內(nèi)游走心律。P-P顯著不整，

P-R間期大于0.12s，P-P短時P波稍高，P-P長時P波稍矮小，同導(dǎo)聯(lián)P波僅有電壓差異，P波極性未發(fā)生明顯改變。竇房結(jié)至心房游走心律。P-P不整，P-R大于0.12s，III導(dǎo)聯(lián)P波由正向逐漸轉(zhuǎn)到正負(fù)向，aVL導(dǎo)聯(lián)由負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為正向，P波極性發(fā)生了改變，P-R間期也由0.14s縮短為0.10s。(9歲男孩圖)竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律。即P波由竇性逐漸轉(zhuǎn)為房性、交界性，反復(fù)出現(xiàn)。本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波由正向逐漸轉(zhuǎn)為雙向，最后轉(zhuǎn)為倒置，正向P波P-R間期大于0.12s，倒置P波P-R間期小0.12s。房性早搏：提前出現(xiàn)的P`-QRS波群，P`波與竇性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時間+代償間歇<2P-P）。本圖可見2個提前的P`-QRS-T波群，前一個QRS為室上性，后一個寬大畸形（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。提前出現(xiàn)P`波為主要鑒別點。(可見代償間歇完不完全與竇性心律是否整齊有很大關(guān)系)房性早搏二聯(lián)律伴差傳：本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個提前的P`-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。房性早搏三聯(lián)律：每2個竇性下的QRS波后有1個下傳的P`-QRS-T波群構(gòu)成每3個一組的周期叫房性早搏三聯(lián)律。受阻性房早搏:提前出現(xiàn)的P`波，其后無QRS波，有代償間歇。本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個P`波未下傳，接著出現(xiàn)1個交界逸搏構(gòu)成交界性逸搏、奪獲、受阻性房性早搏三聯(lián)律。短陣房性心動過速2：1傳導(dǎo)：本圖見兩陣頻率為205次/分的連續(xù)的P`波,每2個P`波有1個下傳心室，即呈2：1下傳。前1個P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動周期的絕對不應(yīng)期上）,故不能下傳。（此圖的房性P波在III導(dǎo)聯(lián)清晰）短陣多源性房性早搏、短陣房性心動過速：II長條記錄心電圖見頻發(fā)提前的P`-QRS-T波群，P`波配對時間不恒定，其形態(tài)有正向頂尖、正向頂切跡、正向電壓較低平及倒置等四種以上形態(tài)，下傳QRS個別寬大畸形（差傳）。室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時限多數(shù)大于0.12s，代償間歇完全。本圖可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。插入性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中間，而且每隔一個正常的R-R發(fā)生一次插入性室性早搏（間位性），早搏后的P-R間期稍延長（干擾性P-R延長）。室性早搏三聯(lián)律。每2個正常P-QRS波后有1個室性早搏或每一個正常P-QRS波后有2個室性早搏（成對室早）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。成對室早構(gòu)成的室性早搏三聯(lián)律。本圖為每每一個正常P-QRS波后出現(xiàn)2個連發(fā)的室性早搏。多源性室性早搏：有兩種以上配對不等、形態(tài)不同的室性早搏，稱多源性室性早搏。本圖有2種形態(tài)不同、配對不一的室性早搏（分別來自左心室-左后分支型與右心室-右室流出道型），前兩個連發(fā)室早也分別來源于左右心室。多形性室性早搏：室性早搏配對時間恒定情況下，同導(dǎo)聯(lián)室性早搏QRS形態(tài)有兩種以上。本圖室性早搏配對時間恒定為0.47s，II、III導(dǎo)聯(lián)的室性早搏有Rs、R型兩種形態(tài)，呈R型者電壓高矮也不一致。短陣室性心動過速：此圖為動態(tài)心電圖記錄。圖示提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，寬大畸形的QRS波連發(fā)4個構(gòu)成短陣室速，陣速頻率為125次/分。陣發(fā)性室性心動過速：心房率105次/分，平均心室率153次/分，R-R整齊時P波不清,易與室上速伴差傳混淆,當(dāng)R-R不整時,看到明顯P波,呈房室分離。QRS時限0.13s。符合分支型室速。（男，23歲）交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS為室上性（偶伴差傳）,可見其前后無P波（心房與心室同時除極），也可前后有逆行性P-波，P-波在QRS前時，P--R間期<0.12s，P-波在QRS后R-P-<0.16s，代償間歇多完全。本圖逆行的P-波在QRS波前面，P--R=0.10s，QRS為室上性。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS稍畸形，時限與竇性下傳的QRS無明顯差別（伴差傳）可見QRS后有逆行性P-波，R-P-=0.14s，代償間歇完全。交界性早搏（QRS后均無逆行性P-波）：本圖提前出現(xiàn)的QRS-T波群前后均無P波，QRS為室上性，代償間歇不完全。（后一個呈右束支阻滯圖形為差傳）交界性早搏三聯(lián)律：心房顫動、心房撲動及各種室上性心動過速心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波消失，代以節(jié)律不整、大小不等、形態(tài)不一的f波，f波頻率約360~600次/分，R-R絕對不規(guī)則，QRS為室上性。本圖明顯f波，頻率460次/分，R-R絕對不規(guī)則。平均心室率110次/分，QRS時限正常，Q-T間期正常，無明顯ST-T改變。擬診：快速型心房纖顫。心房纖顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：本圖符合心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)，第8-10個QRS波呈連續(xù)寬大畸形（闡聯(lián)現(xiàn)象）

，無類代償間歇，形態(tài)呈典型的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低，T波倒置。心房撲動：P波消失，代以節(jié)律整齊、形態(tài)大小一致的F波，F(xiàn)波頻率約250~450/分,QRS為室上性。心室律是否規(guī)則因F波下傳比例不同而不同，常見2：1~4：1規(guī)則或不規(guī)則下傳。本圖F波頻率300次/分,呈1:1~2:1下傳，F(xiàn)-R也不整，使R-R不規(guī)則，心室率145次/分。心房撲動：本圖F波頻率320次/分，稍不規(guī)則，R-R也稍不規(guī)則，心室率160次分（2：1下傳）。陣發(fā)性室上性心動過速:(診斷標(biāo)準(zhǔn))全圖P波不清，R-R整齊，心室率>160次/分，QRS為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。本圖心室率171次/分，符合上述條件。（P波不清原因：可能心房心室同時除極，或P波可能落在T波正中、QRS起始或終末部，無法分辨）非陣發(fā)性交界性心動過速伴干擾性房室脫節(jié)：P-P整,R-R整,P波與QRS無關(guān),心房率稍慢過心室率，平均心室率146次/分。R-R短者應(yīng)屬竇性P波下傳（不完全性干擾脫節(jié)）。

（雙重心律）慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速：是房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路所引發(fā)的折返性心律失常，屬室上性心動過速的范疇，診斷依據(jù)為：QRS為室上性，偶見差傳，R-R規(guī)則,QRS后可見逆P波，R-Pˉ間期一般0.08s以內(nèi)(本圖為0.07s)。如看不到P波則籠統(tǒng)診斷陣發(fā)性或非陣發(fā)性室上性心動過速?？?慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（少見）：心電圖特征均為：aVR導(dǎo)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，R-P＞P-R(長R-Pˉ間期的室上速)。常診斷非陣發(fā)性或陣發(fā)性房性心動過速。本圖R-Pˉ間期0.25s，P-R間期0.20s，心率133次/分，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。由于患者經(jīng)常突然發(fā)作，突然終止，考慮折返性心動過速伴急性心肌缺血（見后動態(tài)圖條圖）。室性早搏誘發(fā)快慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速：此圖為前圖動態(tài)心電圖記錄的一部分。心動過速由室性早搏誘發(fā)，早搏后有逆性P波，R-Pˉ＞P-R，R-Pˉ=0.36s，P-R=0.20s，P-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長R-Pˉ間期性心動過速。長R-Pˉ間期為慢徑路逆?zhèn)?。交界性心律（逆P在QRS前）：P波逆行—aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,P-R間期0.11s，QRS時限0.08s，Q-T間期0.33s，心率97次/分。（加速性交界性逸搏心律）注意:竇性P波不能傳出與交界激動持續(xù)逆?zhèn)鬟M(jìn)入竇房結(jié)有關(guān),不能診斷竇性停搏。交界性心律（逆P在QRS之后）：心室率68次/分，QRS時限0.10s（室上性），P波(箭頭所指處）出現(xiàn)在QRS波之后，呈逆行P波，R-Pˉ間期0.15s，電軸不偏，V3導(dǎo)聯(lián)呈qRs型（逆鐘向位）,Q-T間期0.40s，無ST-T改變。診斷：1、異位心律。2、加速性交界性逸搏心律。3、逆鐘向轉(zhuǎn)位。（大于交界性自主心率時稱加速性交界性自主心律或加速性交界性逸搏心律）。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本圖為三通導(dǎo)動態(tài)心電圖的連續(xù)記錄圖。A、有竇性停搏，心室停搏長達(dá)3.9秒。B、有交界性逸搏。3、竇性奪獲伴P-R延長。心臟傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期(也稱P-Q間期)≥0.21s（成人70次/分心率以下），不同心率節(jié)段及不同年齡的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)為P-R間期≥該心率的最高值0.01s，或短時內(nèi)P-R間期增加0.04s。過長的P-R間期要除外房室結(jié)內(nèi)持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。本圖為低鉀致一度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期0.26s，心率87次/分，無P波后QRS脫漏。二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯:心電圖特征是竇性P波的P-P間期逐搏縮短直至竇性激動傳出受阻，形成長P-P間歇，長P-P間期小于最短P-P間期2倍。本圖P-P呈長短交替（二聯(lián)律），長P-P與長P-P等，短P-P與短P-P等，長P-P小于短P-P兩倍。（右胸大J波+4相差傳）二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯:是指一系列規(guī)則的竇性P-P間期后出現(xiàn)一次P波脫漏，或有規(guī)律的P波脫漏(二、三聯(lián)律)

，形成長的P-P間期，其長P-P間期等于正常P-P間期倍數(shù)。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯:本圖心房率96次/分，心室率80次/分，P-R間期逐搏延長，每3~4個P波有1個P波后QRS波脫漏，呈3：2~4：3下傳。下傳P-R規(guī)律性不強(qiáng)。（本圖長R-R不等，P-R一致不考慮交界逸搏）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，數(shù)個P波有1個未下傳心室，下傳的P-R恒定，QRS為室上性。本圖2個P波有1個下傳（2：1）,下傳的P-R間期固定0.14s，心房率96次/分,心室率48次/分。三度房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分,P波數(shù)多于QRS波數(shù),P波與QRS無關(guān),QRS為0.09s(室上性)。診斷1、竇性心律。2、三度房室傳導(dǎo)阻滯。3、交界性逸搏心律。三度房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，P波數(shù)明顯多于QRS波數(shù)，P波與QRS無關(guān)，QRS可為正常（交界性逸搏），也可為寬大畸形≥0.12s（室性逸搏）。本圖心房率78次/分，心室率41次/分，QRS寬大畸形（室性逸搏心律）。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：診斷依據(jù)為：室上性激動下傳的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分（主要看I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時間≥0.12s。本圖竇性心動過緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時限0.16s，QRS形態(tài)符合上述條件（1mV=5mm)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，即V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR`或rSr`型，r`>r，r`>0.04s，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時限>0.04s。（>0.05s較可靠），QRS時限一般≧0.10s。本圖V1呈典型rSr`型，r`>r,r`時限0.06s,I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的r波時限達(dá)0.05~0.06s，符合“不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：室上性下傳的QRS，時限≥0.12s,V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5呈寬鈍的R型，無Q波（偶見aVL有小Q波），R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段下斜壓低伴T波改變，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，T波正向。本圖基本符合上述特征，心率65次/分，QRS時限0.16s。如QRS形態(tài)與此相似，QRS時限<0.12s為“不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：室上性下傳的QRS，QRS時限0.116s，V1呈rS型，S波明顯增寬，I、V5、V6呈寬鈍的R型，無Q波，符合不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯（雙支阻滯）：本圖V1呈rR`型，SI、SV5明顯增寬挫折，為典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,電軸-60°,I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII,RaVL>RI，符合左前分支阻滯。心臟肥大心電圖圖解左房肥大：本圖為風(fēng)濕性心臟病患者心電圖,P波時限0.13s，在II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)呈典型M型P波（雙峰型）,峰間距≈0.06s。符合左房肥大心電圖改變。右房肥大:本圖為肺源性心臟病患者心電圖，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波呈高尖形，時限約0.09s，P波電壓0.25~0.35mV。心電圖尚有順鐘向轉(zhuǎn)位。符合右房肥大、右房負(fù)荷過重心電圖改變。左心室肥大：患者有高血壓病史15年，V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高，V1導(dǎo)聯(lián)S波加深，RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV1>6.8mV，V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.15mV。符合左室肥大心電圖改變。左心室肥大伴勞損：患者有高血壓病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多數(shù)R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低（壓力負(fù)荷過重）0.05~0.4mV,T波倒置，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波正向，P波M型符合二尖瓣P(guān)波,PtfV1=-0.10mm.s。舒張期負(fù)荷過重型左心室肥大：該患者為主動脈瓣關(guān)閉不全，有顯著的舒張期返流，致左心室明顯擴(kuò)大、舒張期負(fù)荷過重。表現(xiàn)為顯著左室高電壓，RV6>RV5，ST段凹面上抬，T波正向。右房右室大：男5歲（房缺）。心電圖特征：心率96次/分，P-R間期124ms，QRS109ms，Q-Tc466ms，電軸右偏107°，V1導(dǎo)P波尖窄，電壓達(dá)0.4mV(先心性P波),V1呈qRS型R=2.2mV,V5導(dǎo)R/S稍大于1,SV5=0.4mV，RV2>RV3>RV4>RV5。慢阻肺致右心室肥大常見心電圖特征為：1）電軸右偏。2）顯著順鐘向轉(zhuǎn)位。3）肺型P波（低電壓時P波≥0.2mV）。4）aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q＞1。本圖無肺型P波，電軸+170°，V1-V6均S波為主。預(yù)激綜合征心電圖A型預(yù)激綜合征：本圖P-R間期0.10s、寬的QRS時限0.12s、QRS起始部有典型的δ波或叫預(yù)激波（稱預(yù)激三聯(lián)征）+伴有ST-T改變(V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型或水平型壓低0.05-0.2mV、P-J間期0.25s(≤0.27s)（預(yù)激五聯(lián)征）,胸導(dǎo)聯(lián)δ波及QRS主波均向上,故符合A型預(yù)激綜合征。B型預(yù)激綜合征：本圖平均心率92次/分，P-R間期0.09秒，QRS時限0.16秒，QRS起始處有δ波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，R波為主的I、II、AVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低0.10~0.15mV。部分可伴T波倒置或雙向。心肌梗死、心包積液、胸腔積液及氣胸心電圖急性廣泛前壁心肌梗死：患者胸悶2小時就診。心電表現(xiàn)為：V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波。急性下壁、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5導(dǎo)ST段壓低0.15-1.10mV。急性心包炎心電圖：未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。有心包積液后常表現(xiàn)為竇速、低電壓，T波改變。本